Infecto-contagiosas/Epidemias - Diagnóstico e Manejo Clínico da Infecção pelo HPV
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Infecto-contagiosas/Epidemias

Diagnóstico e Manejo Clínico da Infecção pelo HPV

20/12/2007

DOCUMENTO PRELIMINAR

 

 

 

 

- Norma Técnica -

 

 

 

 

Ministério da Saúde:

·          Coordenação Nacional de DST e AIDS

·          Área Técnica de Saúde da Mulher

·          Instituto Nacional do Câncer (INCA)

 

Sociedades Envolvidas:

·          Sociedade Brasileira de Citopatologia (SBC)

·          Sociedade Brasileira de Patologia (SBP)

·          Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (SBPTGIC)

·          Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis (SBDST)

·          Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO)

·          Associação Brasileira de Enfermagem (ABEN)

·          Associação Brasileira de Enfermagem Obstétrica (ABENFO)

 

 


 

Diagnóstico e Manejo Clínico da Infecção pelo

Papilomavírus Humano (HPV)

 

I - INTRODUÇÃO

O papilomavírus humano (HPV) é um DNA vírus da família Papovaviridae, capaz de induzir lesões de pele ou mucosa, as quais mostram um crescimento limitado e freqüentemente regridem espontaneamente. É infecção de transmissão freqüentemente sexual e extremamente comum. Com base em evidências têm-se sugerido que mais de 50% dos adultos sexualmente ativos tenham sido infectados por um ou mais tipos de HPV, sendo que cerca de 50% dessas infecções são transitórias. Estima-se em 30 a 50% os casos de lesões clinicamente ou doentes que regridem espontaneamente.

 

A manifestação clínica mais comum na região genital é a verruga genital ou condiloma acuminado, popularmente conhecida como "crista-de-galo".  O tempo de incubação é muito variável, desde períodos curtos como 2 semanas a 8 meses, com um tempo médio de 3 meses, e pouco é conhecido sobre a latência ou persistência desses vírus no organismo. Algumas lesões associadas ao HPV, entretanto, progridem para neoplasias de diferentes graus.  No colo do útero, é reconhecido que neoplasias cervicais associadas a certos tipos de HPV podem evoluir para carcinomas, podendo o curso da doença demorar um número variável de anos. De importância fundamental é a constatação de que os tipos mais comumente associados às verrugas, na sua grande maioria, não são os mesmos encontrados nos tumores malignos.  Daí a classificação dos HPV em tipos de baixo e de alto risco oncogênico. Assim, os HPV de tipo 6 e 11, encontrados na maioria dos condilomas genitais e papilomas laríngeos, parecem não oferecer risco de progressão para malignidade, apesar de serem encontrados em pequena proporção de tumores malignos. Os vírus de alto risco (HPV tipos 16, 18, 31, 33, 45, 58 e outros) têm probabilidade maior de persistir e estar associado a lesões malignas. De fato, mais de 90% dos cânceres de colo de útero, mas também de vulva, ânus e pênis, em menor freqüência, contém DNA de HPV de alto risco. 

 

Os principais genes dos HPV aos quais se atribui papel na oncogênese são os genes precoces E5, E6 e E7.   Estudos realizados principalmente na década de 80 e início dos anos 90, revelaram que as proteínas produzidas por E6 e E7 dos HPV de alto risco oncogênico são capazes de imortalizar e, eventualmente, transformar células. A expressão contínua destas proteínas virais nos tumores é essencial  no desenvolvimento da neoplasia.

 

A progressão tumoral, desde a infecção pelo HPV em células normais,  também parece estar sujeita a fatores ambientais, como carcinógenos químicos presentes no tabaco, ou restritos ao hospedeiro, tais como hormônios, resposta imune, herança genética, hábitos sexuais da pessoa e/ou da parceria, entre outros. Portanto, papilomavírus de determinados tipos, deficiência imunológica e outros co-fatores, provavelmente, participam de forma combinada no processo de múltiplas etapas que é a oncogênese cervical.

           

Somadas aos inúmeros estudos epidemiológicos publicados nos últimos anos, tais evidências de associação, obtidas por meio de técnicas de biologia molecular, permitiram estabelecer a relação etiológica entre alguns tipos de HPV e o carcinoma do colo do útero.  Mais recentemente, foram iniciados estudos que objetivam esclarecer a história natural das infecções pelo HPV. Estas infecções são muito comuns na maioria das populações estudadas em todo o mundo, incluindo o Brasil, podendo afetar de 10 a 40% das mulheres sexualmente ativas, principalmente as mais jovens. A maioria destas infecções são transitórias, podendo ser eliminadas espontaneamente.  Entretanto, uma pequena proporção de mulheres infectadas apresentam infecção persistente, em geral com HPV de alto risco.  Há evidências recentes associando a persistência da infecção por HPV com elevado número de cópias virais, ao risco maior para o desenvolvimento das neoplasias cervicais. A implicação é que apenas uma minoria de mulheres infectadas por HPV eventualmente desenvolverá o câncer do colo do útero.

 

       Alguns estudos comparando a prevalência de infecção pelo HPV em mulheres portadoras e não portadoras do HIV demonstraram que em mulheres HIV+ essa prevalência era maior, que a persistência da infecção pelo HPV era mais longa, que havia maior probabilidade de múltiplos subtipos de HPV e maior prevalência de subtipos oncogênicos. Evidenciou-se ainda, que esses achados eram mais frequentes nas pacientes com maior decréscimo na contagem de células CD4+ e maiores níveis de RNA-HIV circulantes (mulheres mais imunodeprimidas). Em 1995, Sun et al sugeriram que, na presença de imunossupressão, a proporção de infecção pelo HPV, expressa em sua forma latente, se reduz de 8:1, na população em geral, para 3:1, nas mulheres HIV+ com contagem de células CD4+ >500/mm3 e para 1:1 nas mulheres HIV+ com contagem de células CD4+ <200/mm3.

 

 

            II - QUADRO CLÍNICO

A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes e de caráter transitório. As formas de apresentação são: a clínica (lesões exofíticas ou condilomas) e a subclínica (quando visível apenas por meio de técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético à 2-5%). O vírus também é capaz de estabelecer uma infecção latente onde não existem lesões identificáveis, apenas sendo detectável seu DNA por meio de técnicas de biologia molecular. Não é conhecido o tempo em que o vírus pode permanecer nesse estado e quais são os fatores responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Por este motivo, não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a infecção e o desenvolvimento de lesões, que pode ser de semanas a vários meses.

 

Apesar do caráter transitório na maioria dos indivíduos, alguns terão persistência da infecção. O vírus poderá permanecer por muitos anos neste estado latente e, assim, a recidiva de lesões pelo HPV pode estar relacionada à ativação de "reservatórios" próprios ou à reinfecção pelo parceiro sexual, este estando sintomático ou não. Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para lesões intra-epiteliais de alto grau (NIC II/III - displasia moderada, displasia acentuada/carcinoma in situ) são os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunológico, tabagismo, e outros.

 

Os condilomas, dependendo do tamanho e da localização anatômica, podem ser friáveis, pruriginosos, úmidos ou ceratinizados. Quando presentes no colo do útero, vagina, uretra e ânus, também podem ser ou não sintomáticos. Ainda, podem ser únicos ou múltiplos, localizados ou difusos e de tamanho variável. Tendem a aparecer em zonas que tenham sido traumatizadas durante o ato sexual. No homem é mais freqüentemente encontrado na glande e no sulco bálano-prepucial e, na mulher, na vulva, períneo, região perianal e, algumas vezes, na vagina e colo do útero. As lesões retais são predominantes em pacientes que tenham tido coito anal. Já as lesões perianais, podem ocorrer em pacientes sem história prévia de penetração anal.

 

Raramente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea.

 

Existem algumas formas de especiais de apresentação da infecção pelo HPV, tais como a Papulose Bowenóide e o Condiloma Acuminado Gigante. A primeira se relaciona com a infecção com subtipos oncogênicos do HPV(geralmente o HPV 16), e representa uma neoplasia intraepitelial de alto grau; manifesta-se clinicamente como lesões maculo-papulares múltiplas de coloração acinzentada ou rósea ou salmão, e uma superfície aveludada. O condiloma gigante (ou Tumor) de Buschke-Loewenstein é uma variedade de carcinoma espinocelular, associado em geral com o HPV 6 e 11. São grandes massas verrucosas de crescimento lento. 

 

III - DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do condiloma é clínico, podendo ser confirmado por exame histopatológico, embora isto raramente seja necessário. Este procedimento está indicado quando:

·        existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);

·        as lesões não responderem ao tratamento convencional;

·        as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento.

 

O número de biópsias pode variar em função da extensão da lesão e direcionadas às lesões ou áreas mais suspeitas.

 

De maneira geral, as pacientes com diagnóstico no exame citopatológico de lesão intra-epitelial de baixo grau (efeito citopático compatível com HPV e NIC 1 – displasia leve), ASCUS (Atipias de Significado Indeterminado em Células Escamosas) e AGUS (Atipias de Significado Indeterminado em Células Glandulares) devem ser submetidas à nova coleta citológica após seis meses.  Na persistência deste diagnóstico, as pacientes devem ser encaminhadas a serviço de colposcopia. Nos casos de lesão intra-epitelial de alto grau (NIC 2 – displasia moderada, e NIC 3 – displasia acentuada e carcinoma in situ) e  carcinoma invasivo, as mulheres devem ser encaminhadas para colposcopia a fim de prosseguir a investigação e tratamento (ver “Normas e Recomendações do Instituto Nacional do Câncer/MS, 2000”, anexo I ).

 

IV - Aplicações do Teste de Biologia Molecular

IV.1 - PARA RASTREAMENTO

Chama-se rastreamento a aplicação do exame em mulheres assintomáticas em programas de prevenção do câncer do colo do útero. Não existe, no entanto, até o presente momento, qualquer estudo utilizando os testes de biologia molecular para HPV para o diagnóstico de câncer invasor ou objetivando a redução de mortalidade feminina. Portanto, as evidências se baseiam na detecção de lesões precursoras, onde os testes de biologia molecular para HPV foram comparados com o exame citopatológico e com outros métodos. Até o momento, poucos artigos foram publicados sobre essa questão. Quando se consideram todas as faixas etárias, os testes de biologia molecular para HPV apresentaram maior sensibilidade e menor especificidade do que o exame citopatológico, o que acarretaria um número excessivo de mulheres encaminhadas para exame colposcópico. Todavia, nas mulheres com 35 anos ou mais, os estudos apontam maior sensibilidade e especificidade comparável à do exame citopatológico, o que reduziria a quantidade excessiva de encaminhamentos. Por problemas relativos à diferença nos desenhos dos estudos e nos métodos de análise, os resultados de desempenho diagnóstico desses estudos (sensibilidade e especificidade) não são comparáveis entre si e nem generalizáveis para o nosso meio. Concluindo, apesar do potencial promissor, considera-se prematuro a aplicação do teste de biologia molecular para HPV no rastreamento dessa neoplasia. Necessitam-se informações sobre relação custo-benefício do teste face à melhora constante dessa tecnologia e índices de sensibilidade, especificidade e aplicabilidade em estudos de detecção de carcinoma invasor. Apesar destas limitações, reconheceu-se que o teste de biologia molecular para HPV pode ter as seguintes vantagens:

·        pequena dependência da qualidade do material coletado;

·        interpretação objetiva e quantificável;

·        pequeno dispêndio de tempo e recursos no treinamento de pessoal técnico qualificado;

·        possibilidade de automação imediata, com grande rendimento na relação entre número de testes por técnico e por dia;

·        alta reprodutibilidade.

 

Como desvantagem do teste de biologia molecular para HPV, reconhece-se que, por enquanto, o custo unitário é alto.  No entanto, com a possibilidade de execução do teste em grande escala, tal custo diminuirá. Desvantagem adicional seria a necessidade de mobilização de recursos para redirecionamento do modelo atual. Destaca-se que, até o momento, nenhum país introduziu o teste de biologia molecular para HPV na rotina do rastreamento do câncer do colo do útero.

 

IV.2 - PARA TRIAGEM

Define-se triagem como a aplicação do teste de biologia molecular quando a paciente apresentar células anormais em exame citopatológico prévio, realizado com o objetivo de orientar a propedêutica. Subentende-se essas alterações como sendo ASCUS, AGUS, e Lesão intra-epitelial de Baixo Grau. A literatura indica um aparente ganho de sensibilidade com a adição do teste de biologia molecular para HPV à citologia de repetição e, em alguns estudos, maior sensibilidade do teste de biologia molecular para HPV para o diagnóstico de Lesão intra-epitelial de Alto Grau. Além disso, há menor perda da especificidade com a adição deste teste.

 

No que diz respeito às lesões intra-epiteliais de baixo grau, apesar de recente publicação do grupo ALTS (ASCUS-LSIL Triage Study) ter mostrado alta prevalência de positividade do teste de biologia molecular para HPV, contra-indicando sua aplicação clínica, considera-se que este estudo não representa, necessariamente, as condições de triagem em nosso meio.

 

Tendo em vista os resultados da literatura, reconhece-se que pode existir aplicabilidade do teste de biologia molecular para HPV nas pacientes com alterações citológicas de ASCUS, AGUS e Lesão Intra-Epitelial de Baixo Grau e no seguimento de alterações citopatológicas em mulheres HIV positivas, reconhecendo, porém, a falta de informações sobre a relação custo-benefício da aplicabilidade do teste de biologia molecular para HPV no sistema público de saúde.

 

IV.3 – PARA SEGUIMENTO

A aplicabilidade do teste HPV no seguimento das pacientes, isto é, após diagnóstico e tratamento, é fundamentada na monitoração da recidiva via detecção  molecular da persistência do vírus.

 

A literatura existente sobre este assunto é escassa e os estudos individuais incluem pequenas casuísticas, o que impede conclusões precisas. No entanto, todos os estudos publicados até o ano 2000, são consistentes em indicar  o alto valor preditivo negativo do teste de biologia molecular para HPV.

 

Há várias pesquisas em andamento que terão oportunidade de melhor estimar o valor diagnóstico e prognóstico em bases científicas.

 

V. TRATAMENTO

O objetivo principal do tratamento da infecção clínica pelo HPV é a remoção das verrugas, o que pode levar a períodos livres de lesões em muitos pacientes.

 

Nenhuma evidência indica que os tratamentos atualmente disponíveis erradicam ou afetam a história natural da infecção do HPV. A remoção da verruga pode ou não diminuir a infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados ou aumentar em tamanho e/ou número.

 

Nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros; e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso deverá ser avaliado para que se tenha a conduta mais adequada.

 

Medidas adjuvantes são necessárias para se lograr um melhor resultado: ênfase na adequada higiene, geral e genital, tratamento de patologias associadas, em especial infecções genitais, investigação e tratamento das parcerias sexuais e abstenção das relações sexuais durante o período de tratamento. O uso regular de preservativos nas relações sexuais é uma recomendação fundamental a todos os portadores de DST, e no caso específico do HPV, em especial a camisinha feminina, por cobrir uma maior área de contato. Reconhece-se, no entanto, que o papel protetor do condom na prevenção do HPV é limitado pela possibilidade de lesões não perceptíveis e pela extensão da área afetada.

 

Os fatores que podem influenciar a escolha do tratamento são: o tamanho, número e local da lesão, além de sua morfologia e a presença de gestação. A  preferência do(a) paciente, custos, disponibilidade de recursos, conveniência, efeitos adversos e a experiência do profissional de saúde também devem ser considerados.

 

Os tratamentos disponíveis para condilomas são: ácido tricloroacético (ATA), podofilina, podofilotoxina, imiquimod, eletrocoagulação, vaporização à LASER, crioterapia e exérese cirúrgica.

 

Em geral, verrugas localizadas em superfícies úmidas e/ou nas áreas intertriginosas respondem melhor a terapêutica tópica  do que as verrugas em áreas ceratinizadas.

 

Planejar o tratamento juntamente com o(a) paciente é importante, porque muitos necessitarão de mais de uma sessão terapêutica. A modalidade de tratamento deve ser mudada se as verrugas não diminuírem em pelo menos 50% depois de três sessões de tratamento tópico ou não desaparecerem completamente depois de seis sessões.

 

Raramente ocorrem complicações se o tratamento é utilizado corretamente. Os pacientes deverão ser informados da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrômicas quando são utilizados métodos destrutivos. Também podem resultar, embora raramente, em áreas deprimidas ou hipertróficas, especialmente se o paciente não teve tempo suficiente para cicatrização total antes de uma nova sessão terapêutica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em síndromes dolorosas, como vulvodínia ou hiperestesia do local tratado. O balanço entre risco e benefício deverá ser analisado no decorrer do processo, para evitar tratamento excessivo.

 

V.1 - TIPOS DE TRATAMENTO

 

 

            V.1 a) Ácido tricloroacético (ATA) a 80 a 90%

O ATA é um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico. As soluções são muito fluidas, comparáveis à água, e podem se espalhar rapidamente se aplicadas em excesso, causando queimadura nas áreas adjacentes às lesões. Deve ser aplicada cuidadosamente com auxílio de um palito com algodão aplicado às pontas (ou “cotonete”), e em pequena quantidade somente sobre os condilomas, deixando secar, após o que a lesão assumirá aspecto branco. Caso seja aplicada em quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco,  bicarbonato de sódio ou lavando com sabão neutro. Recomenda-se aplicar ao redor das lesões que serão cauterizadas a vaselina líquida, isolando a pele circunjacente à lesão. Repetir semanalmente se necessário. Este método poderá ser usado durante a gestação, quando a área afetada não for muito extensa. Do contrário, este deverá ser substituído pela exérese cirúrgica.

 

        V.1 b) Podofilina 10 a 25% em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim

A podofilina contém uma série de substâncias com ação antimitótica e induz a necrose das verrugas. Nunca deve ser usado durante a gravidez, já que foram relatados casos de abortamentos, partos prematuros, morte fetal e ação mutagênica. É importante ressaltar, que a concentração dessa substância pode variar consideravelmente entre os preparados.

O produto deve ser aplicado em pequena quantidade em cada verruga, e ser deixado a secar. Para evitar a possibilidade de complicações associadas com sua absorção sistêmica e toxicidade, recomenda-se o uso de até 0,5 ml em cada aplicação ou que se limite a área tratada em até 10 cm2 por sessão. Para reduzir a irritação no local, sugere-se que a área tratada seja lavada com água morna e sabão neutro, uma a quatro horas após a aplicação da solução. Recomenda-se aplicar ao redor das lesões que serão cauterizadas a vaselina líquida, isolando a pele circunjacente à lesão. Repetir semanalmente, se necessário. O descuido ao permitir que o paciente se vista antes da completa secagem da solução pode espalhá-la em áreas vizinhas, levando a extensa área de irritação local, podendo evoluir com graves infecções secundárias. Sua absorção em grandes quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso.

 

V.1 c) Imiquimod 5% creme  

Imiquimod (imidazolquinolina) é um medicamento tópico de auto-aplicação que estimula a produção local de  interferon e outras citoquinas, sendo a principal delas o  interferon alfa.

Deve ser feita aplicação tópica à noite, ao deitar, três vezes por semana, em dias alternados, por 16 semanas no máximo. A área de tratamento deve ser lavada com sabão neutro e água  6 a 10 horas depois da aplicação. Após o uso, reações inflamatórias locais são comuns, porém  variam de leves a moderadas. A segurança de imiquimod durante gravidez não foi estabelecida e por isso não se recomenda o seu uso na gravidez. O tratamento é prolongado e de alto custo.

 

  V.1 d) Podofilotoxina 0,15% creme

            Também de auto-aplicação, a podofilotoxina tem o mecanismo de ação  semelhante ao da podofilina. O efeito máximo é alcançado entre 3 e 5 dias após a aplicação. Aplica-se duas vezes ao dia, somente sobre as lesões, por 3 dias. Se necessário, o ciclo poderá ser repetido por não mais que 4 vezes, com intervalos de 4 dias de repouso. O volume do medicamento não deve ultrapassar 0,5ml por dia. Áreas superiores a 10 cm2  devem ter o tratamento realizado pelo médico assistente. Está contra-indicado o uso em crianças e mulheres grávidas. Irritação no local da aplicação poderá ocorrer porém são de leve intensidade na maioria dos casos, tendendo a minimizar em intensidade com a repetição do uso. Lavar a área das lesões antes da aplicação, assim como a pele sã em caso de contato acidental, com água e sabão.

          V.1 e) Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração:

Esse método utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e anestesia local. A aplicação nas lesões vaginais, cervicais e anais deve ser cuidadosa. O controle da profundidade do efeito é difícil e pode levar à necrose tecidual extensa e à estenose do canal anal e vaginal.

 

             V.1 f)  Vaporização à LASER 

 Método que pode ser empregado em ambulatório com anestesia local e que apresenta bons resultados em lesões vulvares, freqüentemente queratinizadas e que muitas vezes não respondem adequadamente a agentes químicos. Apresenta um bom resultado no tratamento de lesões vaginais, pois possibilita a intervenção em áreas de difícil manejo por outros métodos, como por exemplo, lesões em fórnices e nas pregas  vaginais. Produz escassa perda sangüínea e bons resultados estéticos, principalmente na vulva e vagina. A necessidade de treinamento especial do médico e o alto custo do equipamento, limitam o seu uso.

 

            V.1 g) Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação:

Este método promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2 ou N2O (criocautérios) ou pela aplicação direta de nitrogênio líquido. A crioterapia depende de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir a citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou lesões muito ceratinizadas, e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessária mais de uma sessão terapêutica, respeitando o intervalo de uma a duas semanas. É necessário razoável nível de treinamento sem o qual os condilomas são freqüentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuição de sua eficácia e em maior chance de complicações. Apesar  de a anestesia local não ser rotineiramente necessária, poderá facilitar o tratamento se existirem muitas lesões ou uma extensa área envolvida.

 

             V.1 h) Exérese cirúrgica

Podendo ser realizada em nível ambulatorial, é o método apropriado para o tratamento de pequeno número de lesões, especialmente quando é desejável exame histopatológico do espécime. A exérese cirúrgica tem a vantagem de, assim como na eletrocauterização, eliminar as lesões em apenas uma sessão de tratamento. Como a maioria das lesões são exofíticas, esse método resulta em uma ferida que envolve a porção superficial da derme. Os espécimes obtidos devem ser encaminhados para exame histopatológico.   A exérese cirúrgica, todavia, exige treinamento, material e equipamento específico, além de alongar o tempo de consulta. Esse método pode ser realizado como se segue:

Ø      Bisturi à frio ou tesoura - Esse método traz maiores benefícios aos pacientes que têm grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada ou bisturi sendo necessário anestesia local. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação.

Ø      Cirurgia de Alta Freqüência, alça diatérmica ou LEEP  método que utiliza um eletrodo ativo em forma de alça por onde passa uma corrente alternada de alta freqüência. Apresenta como desvantagem a necessidade de treinamento específico. Tem uma boa relação custo benefício.

V.2 - TRATAMENTO POR LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

    V.2 a) LESÕES NO MEATO URETRAL

  • ATA  80 a 90% e Podofilina 10 a 25%: aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário.  A podofilina não deve ser utilizada durante a gestação.

As lesões intra-uretrais devem ser suspeitadas quando da recorrência de lesões de meato e, por serem de mais difícil acesso, devem motivar encaminhamento ao especialista (urologista/ginecologista). A remoção eletrocirúrgica é recomendada por alguns especialistas . Instilação uretral com creme de fluoracil a 5% pode ser efetiva porém não está adequadamente avaliada. O tratamento com podofilina é contra-indicado.

V.2 b) LESÕES PERIANAIS E DE BORDA ANAL

·        ATA  80 a 90%. ver as recomendações relacionadas no item V.2 a).         

·        Exérese cirúrgica. ver item V.1 h).

    Deve-se considerar o encaminhamento ao proctologista.

 

V.2 c) LESÕES VAGINAIS

·        ATA a 80-90% : aplicar somente nas lesões. Deixar secar antes de retirar o espéculo vaginal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose vaginal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário.

·        Podofilina: não se recomenda seu uso devido à sua absorção vaginal e à toxicidade.

·        Vaporização à LASER : tem indicação porém com as resalvas  apresentadas no item V.1 f).

Observação: em lesões vaginais, os métodos de destruição física ou excisão devem ser utilizados com cuidado, em virtude do risco de perfuração vaginal e formação de fístulas.

 

V.2 d) LESÕES DO COLO DO ÚTERO 

·          Lesões clínicas (lesões vegetantes)

Na presença de lesão condilomatosa no colo uterino, antes de se iniciar o tratamento,  deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia. Estas pacientes devem ser referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento.

·          Lesões subclínicas (infecção pelo HPV sem lesão macroscópica)

A infecção subclínica pelo HPV é mais freqüente do que as lesões clínicas, e podem ser encontradas em qualquer local da genitália. Não se sabe se a contagiosidade desta forma de infecção é igual à das lesões exofíticas.

Na ausência de neoplasia intra-epitelial, não é recomendável tratar as lesões subclínicas pelo HPV diagnosticadas por exame citopatológico, colposcopia, biópsia, testes com ácido acético ou testes de identificação do DNA viral.

Na presença de Lesão intra-epitelial de Alto Grau, a paciente deve ser encaminhada à colposcopia. As pacientes com exame citopatológico sugerindo Lesão Intra-epitelial de Baixo Grau, ASCUS e AGUS, devem ter uma nova coleta em seis meses e, na persistência destas alterações, encaminhadas à colposcopia (ver anexo 1).

 

V.2 e) LESÕES ORAIS

  • Exérese cirúrgica . Ver item V.1 f).

Deve-se considerar o encaminhamento a especialista  (dermatologia/  estomatologia, odontologia/patologia oral, otorrinolaringologista).

 

V.3 - TRATAMENTO EM GRUPOS ESPECIAIS

 

V.3 a) TRATAMENTO EM GESTANTES

Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período.

A gestação não impede o tratamento, guardados os devidos cuidados. A cicatrização após tratamento de lesões extensas pode prolongar-se por semanas e, por este motivo, o tratamento dessas lesões deve ser evitado após a 32a semana de gestação para evitar complicações caso ocorra um parto prematuro.

Sabe-se que a via de transmissão materno-infantil pode ser direta, transplacentária e perinatal. Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana, portanto, esta não deve ser realizada com o objetivo exclusivo de prevenir a transmissão do HPV para o recém-nascido.

A operação cesariana poderá ser indicada quando o tamanho e a localização das lesões estiverem causando obstrução do canal de parto ou quando houver risco de laceração das lesões e sangramento excessivo.

 

A escolha do tratamento deve basear-se no tamanho, localização e número das lesões.  Em resumo:

·        Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez.

·        Lesões pequenas, isoladas e externas: utilizar eletro ou criocauterização.

·        Lesões grandes e externas: realizar excisão cirúrgica. Este procedimento exige profissional habilitado e ambiente hospitalar, visto que pode provocar sangramento excessivo.

·        Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: utilizar cauterização química ou física.

·        Após 10 semanas do parto, as mulheres devem ser seguidas como as demais.

 

V.3 b) TRATAMENTO EM PORTADORES DO HIV E IMUNODEPRIMIDO(A)S POR OUTRAS ETIOLOGIAS

 

Considerações:

Pessoas imunodeprimidas em decorrência da infecção pelo HIV, ou por outras razões, podem não responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes, acontecendo recidivas mais freqüentes.

As mulheres infectadas pelo HIV tem apresentado anormalidades na citologia cervical com mais freqüência do que as mulheres não infectadas pelo HIV. A prevalência de infecção pelo HPV tem sido também maior nessas mulheres e as alterações cervicais guardam relação com a presença do HPV e o maior grau de imunossupressão. Ou seja, a maior freqüência e gravidade das anormalidades citológicas comprovadas histologicamente, aumentam com o declínio da contagem de células CD4+ e maiores níveis de HIV-RNA circulante (carga viral). Estudos recentes tem demonstrado maior incidência de tipos de HPV oncogênicos e maior incidência de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), comprovada por biópsia, em mulheres HIV-positivas do que nos controles HIV-negativas. Tem-se evidenciado ainda, que em mulheres portadoras do HIV as lesões displasicas apresentam envolvimento cervical mais extenso e com mais freqüência envolvem outros órgãos do trato genital inferior, tais como, a vagina, a vulva e a região perianal.

 

Conduta:

Considerando a maior freqüência de neoplasias intra-epiteliais ou invasoras em mulheres portadoras do HIV ou imunodeprimidas, o rastreio do câncer cervical nesses grupos deve ser feito em intervalos menores.

Recomenda-se que mulheres portadoras do HIV sejam submetidas a exame citopatológico como parte de sua avaliação médica inicial.

Nova citopatologia cervical deve ser colhida em seis meses e, se ambas forem normais, iniciar rastreio anual (CDC,1998).

Exames mais freqüentes devem ser realizados se:

-         houver citopatologia cervical anormal prévia;

-         infecção pelo HPV;

-         após tratamento de NIC;

-         em mulheres com infecção pelo HIV sintomática (incluido contagem de

          células CD4+<200 células/mm3).

A colposcopia na portadora do HIV estará indicada quando:

-         o exame citopatológico estiver anormal (incluindo ASCUS, AGUS, lesão de baixo grau ou mais grave);

-         houver história de exame citopatológico anormal prévio sem tratamento;

-         no controle, após tratamento das NIC;

-         se houver evidência de infecção pelo HPV;

-         se a contagem de células CD4+ for <200 células/mm3.

O fluxograma a seguir resume a estratégia recomendada para rastreamento  do câncer do colo do útero em portadoras do HIV e nas imunodeprimidas por outras etiologias:

 

1ª colpocitologia

2ª colpocitologia

normal

anormal

colposcopia

normal

rastreio anual

anormal

6 meses

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


O tratamento para as lesões induzidas pelo HPV nessas mulheres, deve basear-se nos mesmos princípios referidos para aquelas não infectadas pelo HIV.

A presença de NIC ou câncer do colo do útero muda a categoria da doença relacionada ao HIV e, portanto, deve ser comunicada ao médico que faz o acompanhamento da mulher com relação a sua infecção pelo HIV. Deve-se proceder da mesma forma quando houver evidência de persistência ou recorrência de lesões apesar do uso de tratamentos considerados eficazes, pois podem traduzir imunocomprometimento.

 

V.3 c) TRATAMENTO DE NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL DE ALTO GRAU

 

Pacientes com Lesão Intra-epitelial de Alto Grau (NIC 2 e 3), devem ser referidos a serviço especializado para confirmação diagnóstica e a realização de tratamento, segundo as Normas do MS/INCA (ver anexo 1).

 

VI - SEGUIMENTO

As pacientes tratadas por condilomas cervicais devem ser informadas da possibilidade de recorrência e devem ser examinadas no terceiro e sexto meses após o final do tratamento, quando deverá ser realizado novo exame citopatológico. A presença de infecção pelo HPV localizadas em outras regiões,  diferentes do colo do útero, não deve alterar a periodicidade de coleta do exame citopatológico. As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo do útero, pelo exame citopatológico, na mesma frequência que as mulheres não infectadas pelo HPV.

A presença de condilomas genitais sem diagnóstico citopatológico cervical de baixo grau ou lesão macroscópica no colo não é indicação absoluta para colposcopia. Na recidiva, encaminhar a paciente para um serviço de colposcopia.

Deve-se reforçar a orientação e o aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DST.

 

VII – INTERAÇÃO DST / HIV

Reveste-se de grande importância a interação entre as DST e o HIV , fato por demais estabelecido nos meios científicos. A presença de uma úlcera genital aumenta em até 18 vezes o risco de um indivíduo se infectar pelo HIV. Dentre as diretrizes da Coordenação Nacional de DST e Aids (CN-DST/AIDS) está a recomendação do oferecimento do teste anti-HIV para todos os portadores de DST, e desta maneira promover mais precocemente o diagnóstico desta infecção. Ações terapêuticas ou profiláticas podem assim ser adotadas com maior sucesso. Outra correlação de grande importância clínico-epidemiológica se dá entre a  infecção por alguns subtipos do HPV com o câncer do colo do útero. A identificação precoce das portadoras do HIV dentre estas pacientes, auxiliará a prevenção de lesões de alto grau ou câncer invasor, diminuindo a gravidade das lesões e a mortalidade por esses agravos nessas mulheres.

Essa preocupação se faz, particularmente mais acentuada, diante de casos com recidivas da infecção pelo HPV, ou de longa persistência, a presença de múltiplos subtipos de HPV, principalmente dos subtipos oncogênicos, e na presença de anormalidades, com gravidade comprovada histologicamente, na citologia cervical.

VIII - CONDUTA PARA OS PARCEIROS SEXUAIS 

Os parceiros sexuais devem ser orientados a procurar serviço médico para o diagnóstico de lesões relacionadas ao HPV e outras DST. Não há diferença entre a indicação e a melhor opção terapêutica para as lesões detectadas tanto no sexo masculino quanto no feminino.

Apesar de não existirem evidências do papel dos preservativos, masculino e feminino, no controle da transmissão do HPV, o seu uso deve ser recomendado para a prevenção do HIV e de outras DST. O preservativo feminino pode ter um melhor desempenho por cobrir uma área maior da genitália.

 

 

IX – REFERÊNCIAS: 

 

Cuzick J, Szarewski A, Terry G, et al. Human papillomavirus testing in primary cervical screening. Lancet 1995; 345: 1533-1537.

 

Cuzick J, Beverley E, Ho L, et al. HPV testing in primary screening of older women. Br J Cancer 1999; 81: 554-558.

 

Wright TC Jr, Denny L, Kuhn L, et al. HPV DNA testing of self-collected vaginal samples compared with cytologic screening to detect cervical ancer. JAMA 2000; 283: 81-86.

 

Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A, et al. HPV DNA testing in cervical cancer screening: results from women in a high-risk province of Costa Rica. JAMA 2000; 283: 87-93.

 

Kuhn L, Denny L, Pollack A, et al. Human papillomavirus DNA testing for cervical cancer screening in low-resource settings. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 818-825.

 

Ratnam S, Franco E, Ferenczy A. Human papillomavirus testing for primary screening of cervical cancer precursors. Cancer Epidemiol Biom Prev 2000; 9: 945-951.

 

Cox JT, Schiffman MH, Winzelberg AJ, Patterson JM. An evaluation of human papillomavirus testing as part of referral to colposcopy clinics. Obstet Gynecol 1992;80:389-95.

 

Cox JT, Lorincz AT, Schiffman MH, Sherman ME, Cullen A, Kurman RJ. Human papillomavirus testing by hybrid capture appears to be useful in triaging women with a cytologic diagnosis of atypical squamous cells of undetermined siignificance. Am J Obstet Gynecol 1995;172:946-54.

 

Hatch KD, Schneider A, Abdel-Nour MW. An evaluation of human Papillomavirus testing for intermediate- and high-risk types as triage before colposcopy. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1150-5.

 

Wright TC, Sun XW, Koulos J. Comparison of management algorithms for the evaluation of women with low-grade cytologic abnormalities. Obstet Gynecol 1995;85:202-10.

 

Schneider A, Zahm DM, Kirchmayr R, Schneider VL. Screening for cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3:  Validity of cytologic study, cervicography, and human papillomavirus detection. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1534-41.

 

Ferenczy A, Franco E, Arseneau J, Wright TC, Richart RM. Diagnostic performance of  hybrid capture human papillomavirus deoxyribonucleic acid assay combined with liquid-based cytologic study. Am J Obstet Gynecol 1996;175:651-6.

 

Kaufman RH, Adam E, Icenogle J, Reeves WC. Human papillomavirus testing as triage for atypical squamous cells of undetermined significance and low-grade squamous intraepithelial lesions: sensitivity, specificity, and cost-effectiveness. Am J Obstet Gynecol 1997;177:930-6.

 

Franco EL, Ferenczy A. Assessing gains in diagnostic utility when human papillomavirus testing is used as a Pap smear adjunct for triaging women with cervical cytological abnormalities. American Journal of Obstetrics & Gynecology 181: 382-386, 1999.

 

Kraus SJ, Stone KM, 1990. Management of genital infection caused by human papillomavirus. Reviews of Infectious Diseases. 12 (supl.6): S620-S632

 

Russomano F, Reis A, Camargo MJ, Dutra MVP, Fonseca SC, Anderson J, 2000. Efficacy in treatment of subclinical cervical HPV infection without intraepithelial neoplasia: systematic review. Sao Paulo Med J, 118(4):109-15.

 

Reid, R. & Campion, M.J., 1989. HPV-associated lesions of the cervix: biology and colposcopic features. Clinical Obstetrics and Gynecology. 32:157-179.

 

Reid, R., 1996. Treatment of HPV-associated disease. In Papillomavirus Reviews: Current Research on Papillomaviruses. (Lacey, C., ed.) Leeds: Leeds University Press.

 

Hatch, K.D., 1991. Vulvovaginal human papillomavirus infections: clinical implications and management. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 165: 1183-1188.

 

Krebs, H.-B., 1989. Management strategies. Clinical Obstetrics and Gynecology. 32(1): 200-213.

 

Ling,1992. Therapy of genital human papillomavirus infections. Part II: Methods of treatment. International Journal of Dermatology. 31(11): 769-776.

 

Phelps, W.C. & Alexander, K.A., 1995. Antiviral therapy for human papillomaviruses: rationale and prospects. Annals of Internal Medicine. 123: 368-382.

 

Wright, T.C.; Richart, R.M. & FERENCZY, A., 1992. Electrosurgery for HPV-related Diseases of the Lower Genital Tract. Quebec: Arthur Vision, Inc.

 

SBPTGIC/MS, 1998. Recomendações para o Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo do Útero. Ministério da Saúde. Brasília.

 

Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de DST/AIDS, 1999. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST. 3ª Edição. Ministério da Saúde. Brasília.

 

Murakami M, Gurski KJ, Steller MA. Human papillomavirus vaccines for cervical cancer. Journal of Immunotherapy. 1999; 22(3):212-8

 

 

Nieminen P; Aho M; Lehtinen M; Vesterinen E; Vaheri A; Paavonen J ;Treatment of genital HPV infection with carbon dioxide laser and systemic interferon alpha-2b: Sex Transm Dis; 21(2):65-9, 1994 Mar-Apr.

 

 

Beutner KR; Ferenczy A. ; Therapeutic approaches to genital warts: Am J Med; 102(5A):28-37, 1997 May 5.

 

Vilmer C; Havard S; Cavelier-Balloy B; Pelisse M; Dubertret L; Leibowitch M; Failure of isotretinoin and interferon-alpha combination therapy for HPV-linked severe vulvar dysplasia. A report of two cases: J Reprod Med; 43(8):693-5, 1998 Aug.

 

 

Edwards L, Ferenczy A, Eron L, et al, and the HPV Study Group. Self-administered topical 5% imiquimod cream for external anogenital warts. Arch Dermatol. 1998;134:25-30.

 

Tyring S, Edwards L, Cherry LK, et al. Safety and efficacy of 0.5% polofilox gel in the treatment of anogenital warts. Arch Dermatol. 1998;134:33-38.

 

Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Epidemiol Rev. 1988;10:122-163.

 

Stone KM. Human papillomavirus infection and genital warts: update on epidemiology and treatment. Clin Infect Dis. 1995;20(suppl 1):S91-S97.

 

Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR. 1998;47(RR-1):88-98.

 

Abularach S and Anderson J. Gynecologic Problems, pp.153 to 159, in A Guide to the Clinical Care of Women with HIV, USA, 2001.

 

Stoler M H; Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistics estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA: 285(11):1500-5, 2001 Mar 21.

 

Woodward, C; Fischer, M. A.; Drug treatment of common STDs: part II, vaginal infections, pelvic inflammatory disease and genital warts. American Family Phisician, oct15, 1999.

 

Grupo Latino Americano del HPV; Consenso en la metodología diagnóstica y terapéutica para las verrugas anogenitales. Revista Obstetricia y Ginecología Latino-Americana, volumen 59, nº3, 2001.

 

 

X – ANEXOS: 

I  Normas e Recomendações do Instituto Nacional do Câncer, MS, 2000 (aguardando texto a ser incluido)

 

 

 

MINISTÉRIO DA SAÚDE

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER

 

 

 


RECOMENDAÇÕES BÁSICAS PARA O CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO BRASIL

 

1.            INTRODUÇÃO  

A evolução do câncer do colo do útero, na maioria dos casos, se dá  de forma lenta passando por fases pré-clínicas detectáveis e curáveis. Dentre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura. Seu pico de incidência situa-se entre mulheres de 40 a 60 anos de idade e apenas uma pequena porcentagem, naquelas com menos de 30 anos. Essas características, somadas à existência de um método de rastreamento sensível, seguro e de baixo custo, o exame citopatológico, torna possível a detecção de lesões precursoras e de formas iniciais, justificando os esforços para se atingir, prioritariamente, essa faixa etária nos programas de rastreamento em massa (WHO, 1998).

 

São considerados  fatores de risco de câncer do colo do útero a multiplicidade de parceiros e história de infecções sexualmente transmitidas (da mulher e de seu parceiro); a idade precoce na primeira relação sexual e a multiparidade. Além desses fatores, estudos epidemiológicos sugerem outros, cujo papel ainda não é conclusivo, tais como tabagismo, alimentação pobre em alguns micronutrientes, principalmente vitamina C, beta caroteno e folato, e o uso de anticoncepcionais (Pontén et al, 1995).

 

            Atualmente, considera-se que a persistência da infecção pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV) representa o principal fator de risco de desenvolvimento do câncer do colo do útero. Estudos que utilizam métodos de hibridização  têm demonstrado que mais de 90% dos casos podem ser atribuídos a alguns tipos de HPV (Muñoz, 1997; Walboomers et al, 1999), sendo  o HPV 16 o responsável pela maior proporção de casos (50%), seguido do HPV 18 ( 12%), HPV 45 (8%) e o HPV 31(5%). Sugere-se que o modelo de associação entre HPV e câncer do colo do útero assemelha-se ao existente entre o tabagismo e o câncer de pulmão (Sanjosé, 1997).

 

Outra característica marcante do câncer do colo do útero é a sua consistente associação em todas as regiões do mundo, com o baixo nível               socioeconômico, ou seja, com os grupos que têm maior vulnerabilidade social, (Sanjosé, 1997). É nesses grupos que se concentram as maiores barreiras de acesso a rede de serviços para detecção e tratamento precoce da doença,  advindas de dificuldades econômicas e geográficas, insuficiência de serviços, e questões culturais, como medo e preconceito dos companheiros.

 

De forma geral, o câncer do colo do útero corresponde a cerca de 15% de todos os tipos de câncer femininos, sendo o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo. Em alguns países em desenvolvimento é o tipo mais comum de câncer feminino, enquanto que em países desenvolvidos chega a ocupar a sexta posição (WHO, 1998). Na América Latina e no Sudeste Asiático, as taxas de incidência são geralmente altas, enquanto na América do Norte, Austrália, Norte e Oeste Europeu são consideradas baixas (Figura 1).

 

Figura 1 – Incidência do câncer do colo do útero nos cinco continentes.



Embora o Brasil tenha sido um dos primeiros países no mundo a introduzir a citopatologia  para a detecção precoce do câncer do colo do útero, aqui as taxas de mortalidade continuam elevadas. Historicamente, permaneceram relativamente estáveis desde 1985, tendo sido,  em 1997, de 4,23/100.000 (Ministério da Saúde, 2000). Para o ano 2000, as taxas brutas de mortalidade e incidência estimadas são, respectivamente, de 4,25/100.000 e 20,48/100.000.

A Figura 2 apresenta a evolução ao  longo de 16 anos (1980 – 1996) das taxas brutas e padronizadas de mortalidade por 100.000 habitantes por câncer do colo do útero, no Brasil, observando-se que a curva se mantém praticamente constante.

 

 

 

 


 

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

Anos

Taxa Bruta

Taxa Padronizada(1)

Taxa Padronizada(2)

Taxas brutas e padronizadas de mortalidade por 100.000 habitantes

Mortalidade por Câncer do Colo do Útero - 1980-1996

6,00

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(1) População Padrão Mundial, modificada por Doll et al. (1996).

(2) População Padrão Brasileira da Recontagem Populacional de 1996 (IBGE).

    

Fonte: SIM/DATASUS/ INCA /MS; IBGE.

 

Figura 2 – Taxas brutas e padronizadas de mortalidade por 100.000 habitantes por câncer do colo do útero no Brasil  - 1980 - 1996.

 

 

 


Quanto ao estágio do tumor no momento do diagnóstico, o Quadro 1 mostra que nos hospitais considerados, mais de 70% das pacientes, entre aquelas cujos prontuários registram o estágio, apresentam-se em fase avançada  da doença, o que limita, em muito, a possibilidade de cura.

 

 


.

Quadro 1 - Distribuição dos casos de câncer do colo do útero segundo o estadiamento

 

 


Hospital

Região do Brasil

Ano do diagnóstico

Estádio  (%)

(0-I)

Estádio  (%)

(II – III- IV)

I. Ofir Loiola

Norte

1994

29,4

54,4

H. Aristides Maltez

Nordeste

1994

9,7

85,3

H. do Câncer I

Sudeste

1994

19,3

64,7

 H. Erasto Gaertner

Sul

1994

12,8

51,3

H. Araújo Jorge

Centro-oeste

1991

25,2

70,1

Fonte: Registros Hospitalares de Câncer.



Outra dificuldade encontrada refere-se à cobertura da população feminina de risco. Segundo pesquisa realizada pelo IBOPE, em 1994, apenas 30% das mulheres submeteram-se ao exame citopatológico pelo menos três vezes na vida. Esta taxa não pode ser considerada como cobertura, já que não se sabe quando foi o último exame, mas pode-se aceitá-la como um parâmetro, até que outras pesquisas regionais e nacionais sejam realizadas. Essas pesquisas serão fundamentais para a avaliação do impacto das ações empreendidas.

 

2.         VIVA MULHER – PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE  DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO

 

Durante muitos anos a realização do exame citopatológico, no Brasil, ocorreu fora do contexto de um programa organizado, não havendo qualquer mecanismo que estimulasse a procura e garantisse o acesso das mulheres aos serviços de saúde, especialmente daquelas que se encontravam sob maior risco de desenvolver o câncer do colo do útero. Urgia, portanto, a necessidade da estruturação de um Programa, isto é, de um conjunto de métodos e medidas contínuas capazes de controlar essa doença.

 

A partir da Conferência Mundial Sobre a Mulher, ocorrida na China, em 1995, o Governo Brasileiro passou a investir esforços na organização de uma rede nacional de detecção precoce do câncer do colo do útero. Em 1997 e 1998, o Instituto Nacional de Câncer coordenou o projeto piloto " Viva Mulher," em cinco municípios (Belém, Curitiba, Distrito Federal, Recife e Rio de Janeiro) e no estado de Sergipe, com o objetivo de fazer uma avaliação geral das estratégias até então utilizadas no Brasil e testar a viabilidade da execução de um programa organizado, considerando-se as diferenças           socioeconômicas e epidemiológicas regionais (INCA/Ministério da Saúde, 1996).  Na ocasião, as bases para o planejamento e a articulação gerencial das etapas de um Programa (recrutamento, coleta, exame citopatológico, tratamento e avaliação),  bem como a definição de normas técnicas e  a introdução do “Ver Tratar” (tratamento ambulatorial imediato das lesões precursoras do câncer - NIC, por técnica  cirúrgica de alta freqüência, à realização da colposcopia) foram consolidados.

 

A experiência obtida com  o  "Viva Mulher" permitiu que em agosto de 1998 fosse dado o primeiro passo para a expansão nacional do  Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero.  Essa fase representou uma intensificação das ações de prevenção e ocorreu em um período de 48 dias (18 agosto a 30 de setembro), tendo como grupo alvo as mulheres de 35 a 49 anos que nunca se submeteram a exame preventivo. No entanto, em função da grande mobilização nacional gerada, essa população foi ampliada para outras faixas etárias. As ações foram  coordenadas pela Secretaria de Políticas de Saúde e Programa de Atenção Integrada à Saúde da Mulher, do Ministério da Saúde, em parceria com as 27 Secretarias de Estado da Saúde, Secretarias Municipais de Saúde, Sociedades Científicas  e  organizações não governamentais (Rede de Defesa da Espécie Humana, Forças Armadas, Sociedade Brasileira de Patologia, Sociedade Brasileira de Citopatologia, Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia, Associação Brasileira de Enfermagem, Fundação Ary Frauzino para a Pesquisa e Controle do Câncer e Empresa de Correios e Telégrafos).

 

Participaram da fase de intensificação 98% dos municípios brasileiros (5.389), sendo realizados 3.177.740  exames  citopatológicos, conforme dados do sistema SIA/SUS, o que equivaleu a mais de 50% do total de exames realizados durante o ano de 1997, que somaram 6.334.265. Foram registrados no Sistema de Informações de Controle do Câncer do  Colo do Útero - SISCOLO, 60.662 exames que apresentaram algum tipo de alteração. Desses, 48.537 (80%) apresentaram positividade para lesões de baixo risco de evolução para câncer (Neoplasia Intraepitelial Cervical - NIC I / Vírus do Papiloma Humano - HPV) ou foram classificadas como ASCUS (atipias de significado indeterminado em células escamosas) ou AGUS (atipias de significado indeterminado em células glandulares);  12.125 exames apresentaram  positividade  para  câncer  ou  lesões  precursoras de alto risco de evolução para câncer tais como NIC II ou NIC III, necessitando de colposcopia com biópsia para confirmação do diagnóstico e definição de condutas.

 

Ao Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero associou-se o planejamento do controle do câncer de mama, constituindo o VIVA MULHER - Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama. Este Programa vem sendo estruturado com o objetivo de  reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desses cânceres na mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção em estágios iniciais da doença e o tratamento e reabilitação das mulheres. Desta forma, as diretrizes e estratégias traçadas para  o Programa contemplam a formação de uma rede nacional integrada, com base em um núcleo geopolítico gerencial, sediado no município, que permitirá ampliar o acesso da mulher aos serviços de saúde. Com relação ao controle do câncer do colo do útero contemplam a detecção precoce por meio do exame citopatológico; a garantia do tratamento adequado da doença e de suas lesões precursoras em 100% dos casos, e o monitoramento da qualidade do atendimento à mulher, nas diferentes etapas do Programa. Além disso,  a capacitação de recursos humanos e a motivação da mulher para cuidar da sua saúde fortalecerão e aumentarão a eficiência da rede assistencial para o controle do câncer. O Quadro 2  apresenta as diretrizes e estratégias utilizadas.


.

Quadro 2 – Diretrizes e Estratégias do Viva Mulher

 

 

Diretrizes

Articular e integrar  uma rede nacional

 · Motivar a mulher a cuidar da sua saúde

Consolidar uma base geopolítica gerencial do programa

 

 

 

· Articular uma rede de comunicação com a mulher

 

 

¸ Redimensionar a oferta real de tecnologia para detecção, diagnóstico e tratamento

 

 

 

¹ Informar, capacitar e atualizar recursos humanos, e disponibilizar recursos materiais

 

 

º Criar uma plano de vigilância e avaliação

¸ Reduzir a desigualdade de acesso da mulher a rede de saúde

¹ Melhorar a qualidade do atendimento da mulher

º Aumentar a eficiência da rede de controle do câncer

Estratégias

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



A seguir, descrevem-se as recomendações básicas para o controle do câncer do colo do útero e que resultaram de um processo de discussão, aprendizado e consenso conduzido pelo INCA/MS e desenvolvido conjuntamente com as sociedades científicas (Sociedade Brasileira de Patologia, Sociedade Brasileira de Citopatologia e Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia).

 

a. População alvo  do Programa

 

Toda mulher que tem ou teve vida sexual ativa deve submeter-se ao exame citopatológico. No entanto, sem deixar de garantir o acesso ao exame a todas as mulheres, o Programa orienta que os esforços das ações de comunicação social para captação e motivação das mulheres sejam dirigidos às da faixa etária de maior risco, ou seja, entre 35 e 49 anos e, em especial, àquelas que nunca se submeteram ao exame citopatológico.

 

b. Periodicidade do exame  citopatológico

 

A periodicidade recomendada é a realização de um exame citopatológico a cada três anos, após a realização de dois exames anuais consecutivos com resultados negativos, ou seja, exames que não apresentaram alterações neoplásicas malignas (Ministério da Saúde,  l988). Esta periodicidade é considerada ideal, porém o Programa teve como objetivo inicial a realização de pelo menos um exame citopatológico em cada mulher pertencente à população alvo e, após  isso, repetir o exame citopatológico naquelas que já se submeteram a pelo menos um exame. Assim, durante a Fase de Intensificação, a recomendação depois de um exame citopatológico negativo foi a sua repetição após 3 anos, de modo que, com a continuidade do Programa,  fosse conseguido o aumento da cobertura do exame citopatológico  no prazo de 3 anos e, então, iniciada a repetição periódica das coletas entre as mulheres.

 

c. Cuidados prévios à coleta do material cervical

 

·         Não ter relações sexuais até 48 horas antes da coleta.

·         Não usar duchas ou medicação vaginais  até 48 horas antes da coleta.

·         Não ter se submetido a exames intravaginais, como por exemplo, ultra-sonografia,  nas 48 horas que antecedem  o exame.

·  Não estar em período menstrual, já que o sangramento pode mascarar o resultado do exame.

 

A inobservância dessas recomendações poderá interferir nos exames, levando a resultados falsos negativos.

 

d.             Coleta do material cervical

 

O Programa tem preconizado a padronização de condutas para todo o território nacional, visando a um melhor controle de qualidade dos procedimentos e uma maior eficácia na cobertura da população a ser examinada. A qualidade da coleta, portanto, é muito importante para o êxito do diagnóstico, e sua execução não se resume ao procedimento em si, mas em um processo que vai desde  o correto preenchimento dos dados individuais no formulário de requisição do exame e  organização do material necessário para o procedimento, até o envio ao laboratório do material coletado.

 

Assim, o primeiro passo, quando a mulher apresenta-se para a coleta, é o adequado preenchimento do formulário de requisição do exame citopatológico do Programa,  que contempla informações pessoais e médicas. O preenchimento dos dados pessoais, correto e com letra legível, faz-se imprescindível tanto para o pagamento do exame, como para a identificação e busca ativa da mulher. São exigidos os seguintes dados:

 

·         nome e apelido;

·         nome da mãe;

·         data do nascimento ou idade;

·         endereço completo e, se caso existir, ponto de referência;

·         número identificador da Unidade de Saúde e, num futuro próximo, o número identificador personalizado da mulher no Sistema Único de Saúde (SUS).

 

 

 

 

 

 

 

 

O   preenchimento    correto  desses    dados   permitirá   a   identificação  e  a  localização das mulheres cujo exame teve resultado positivo e que não retornaram à Unidade de Saúde para dar continuidade às condutas subseqüentes; fato esse observado com freqüência em todo o Brasil, principalmente entre as mulheres de baixa renda, que são as mais vulneráveis aos riscos de desenvolver o câncer do colo do útero.

 

Antes de iniciar o exame, a mulher é orientada a ir ao banheiro, esvaziar a bexiga e vestir um avental apropriado. O profissional de saúde conversa com a mulher, preparando-a psicologicamente para o exame, confere os dados pessoais preenchidos anteriormente e colhe dados referentes ao exame citopatológico anterior (caso já tenha sido realizado), uso de hormônios ou DIU, gravidez e realização de radioterapia pélvica prévia. Além disso, confirma se ela está em condições de se submeter ao exame, ou seja,  se está fora do período menstrual, pois a presença de sangue dificulta a leitura da lâmina e pode tornar o esfregaço inadequado para o diagnóstico citopatológico. Caso haja sangramento fora do período menstrual, registra o fato no formulário, e procede ao exame especular, pois o mesmo pode detectar alterações no colo do útero e indicar  a fonte do sangramento.  Neste artigo não abordaremos os procedimentos referentes ao preparo do material necessário para a coleta, realização e confecção do esfregaço, que estão contidos em um Manual apropriado, em fase de publicação.

 

PADRONIZAÇÃO DOS LAUDOS CITOPATOLÓGICOS

Os resultados citopatológicos são emitidos segundo a  CLASSIFICAÇÃO MS/SBC, que permite estabelecer parâmetros de comparabilidade, em âmbito nacional, e foi definida pelo Ministério da Saúde, por intermédio do seu Instituto Nacional de Câncer, em conjunto com a Sociedade Brasileira de Citopatologia,  em 1993.  O Quadro 3 mostra a correspondência entre as diferentes nomenclaturas para os laudos da citopatologia oncótica (Papanicolaou).



Quadro 3Correspondência entre as diversas nomenclaturas para o exame citopatológico do colo

do útero.

 

 

 

 

 


OMS (1952-1973)                 RICHART (1968)              BETHESDA (1988)

 

        Displasia Epitelial Leve  ________________NIC  I __________________ LIE de Baixo Grau / HPV

 

                Displasia Epitelial Moderada   ___________ NIC  II _________________  LIE de Alto Grau

 

                 Displasia Epitelial Acentuada ___________ NIC  III  ________________  LIE de Alto Grau

 

                 Carcinoma in situ   ___________________  NIC  III _________________  LIE de Alto Grau

 

 


NIC = Neoplasia intraepitelial cervical

LIE = Lesão intraepitelial escamosa

 

 


1. Quanto ao laudo emitido

 

   De acordo com a classificação MS/SBC, o laudo deve conter a avaliação e o registro da adequação da amostra, classificando-a em:

 

·         satisfatória;

·         satisfatória, mas limitada por (indicar motivos);

·         insatisfatória (indicar motivos).

 

A amostra é classificada de satisfatória, quando preenche os seguintes requisitos:

 

·         identificação correta na requisição e lâminas;

·         informações clínicas relevantes (constante da requisição de exame citopatológico);

·         células escamosas bem preservadas e em quantidade adequada (aproximadamente 300 células);

·         componentes endocervical ou da zona de transformação (células metaplásicas escamosas) adequados em mulheres que tenham colo - no mínimo 2 agrupamentos de células glandulares endocervicais  ou metaplásicas escamosas, compostos de pelo menos 5 células bem preservadas.

 

A amostra é classificada de satisfatória, mas limitada por, quando não preenche alguns requisitos:

 

·         faltam informações clínicas pertinentes (requisição de exame citopatológico);

·         esfregaço purulento, obscurecido por sangue, áreas espessas, artefatos por dessecamento ou contaminantes, que impeçam a interpretação de aproximadamente 50% a 70% das células epiteliais;

·         ausência ou escassez de células endocervicais ou metaplásicas representativas da junção escamo-colunar (JEC) ou da zona de transformação.

 

A amostra é classificada como insatisfatória, quando não preenche os requisitos:

 

·         ausência de identificação na lâmina ou requisição;

·         lâmina com qualidade inaceitável (quebrada, com material mal preservado);

·         componente epitelial escamoso escasso, em que as células bem preservadas cobrem menos de 10% de superfície da lâmina;

·         esfregaço totalmente obscurecido por sangue, inflamação, áreas espessas, má fixação, dessecamento, contaminantes etc, que impeçam a interpretação de mais de 75% das células epiteliais.

 

2.            Quanto ao diagnóstico citopatológico

 

As categorias gerais obtidas como resultado da citopatologia são duas:

 

·         dentro dos limites da normalidade;

·         alterações em células epiteliais, incluindo-se as de caráter benigno (alterações celulares benignas), aquelas de caráter incerto, e as associadas a processos pré-neoplásicos ou malignos.

 


A citopatologia dentro dos limites da normalidade apresenta células típicas, sem alterações de qualquer natureza. O laudo citopatológico com alterações celulares benignas deve assinalar, nos campos adequados, as alterações encontradas:

 

a) sejam alterações reativas ou reparativas - inflamação; metaplasia escamosa; reparação; atrofia com inflamação; radiação; outros (especificar).

b) sejam alterações referentes à microbiologia - Lactobacilos; Cocos; Bacilos; sugestivo de Chlamídia sp, Actinomyces sp, Candida sp, Vírus do grupo Herpes, Trichomonas vaginalis, Gardenerella Vaginalis, outros (especificar).

 

       As outras alterações em células epiteliais, compreendem as seguintes categorias:

 

a) em células escamosas - atipia de significado indeterminado (ASCUS ); efeito citopático compatível com HPV; NIC I (displasia epitelial leve); NIC II (displasia epitelial moderada); NIC III (displasia epitelial acentuada/Carcinoma in situ);  Carcinoma escamoso invasor;

b) em células glandulares - atipia  de  significado  indeterminado  (AGUS); Adenocarcinoma in situ; Adenocarcinoma invasor;

c) outras neoplasias malignas (especificar);

d) especificar a presença ou ausência de células endometriais.

 

CONDUTAS CLÍNICAS

           

1. Conduta clínica de acordo com o resultado do exame citopatológico

 

a)       Amostra insatisfatória

 

Repetir a coleta, já que não foi possível a avaliação do material enviado. Deve estar justificado no resultado do exame o porque do laudo de amostra insatisfatória.

 

b)      Sem  células anormais / alterações celulares benignas

 

São considerados negativos os exames que não apresentam alterações neoplásicas malignas. Assim, estão aqui incluídos os exames sem células anormais e aqueles com alterações celulares benignas (por exemplo: inflamação). A técnica de coloração para citopatologia permite, também, identificar a microbiologia vaginal nos esfregaços, porém, isto nem sempre significa processo infeccioso, sendo necessário para tal que a estrutura celular apresente reações que caracterizem a infecção. Caso seja detectado algum processo infeccioso, pelo exame clínico ou pelo exame citopatológico, este deve ser tratado de acordo com a etiologia e segundo o Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, do Ministério da Saúde. Caso este seja o primeiro exame realizado, ele deve ser repetido após um ano. Se o resultado do segundo exame continuar negativo, ele deverá ser  repetido após três anos.

 

c)       Atipias de significado indeterminado em células escamosas (ASCUS) ou células glandulares (AGUS)

 

     Sob este diagnóstico estão incluídos os casos com ausência de alterações celulares que possam ser classificadas como neoplasia intraepitelial cervical, porém com alterações citopatológicas que merecem uma melhor investigação. Nesse caso, a orientação é que se faça o tratamento dos processos infecciosos, se existentes, e a realização de outra coleta após seis meses. Um segundo resultado de ASCUS, AGUS, HPV, NIC ou diagnóstico mais grave no novo exame citopatológico, requer que a mulher seja encaminhada para exame colposcópico.

 

d)      Efeito citopático compatível com Vírus do Papiloma Humano ( HPV)

 

A citopatologia deve ser repetida seis meses após. Caso haja persistência do diagnóstico de HPV, aparecimento de ASCUS, AGUS, NIC ou outro mais grave no novo exame, a mulher deve ser encaminhada para a colposcopia. Caso seja negativa, um novo exame deve ser realizado  um ano após.

 

e)      Neoplasia intraepitelial cervical Grau I (NIC I) - Displasia leve

 

A mulher com NIC I deve repetir o exame citopatológico após seis meses. Os processos infecciosos associados devem ser tratados segundo o Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, do Ministério  da Saúde. Caso haja persistência de NIC, ou aparecimento de HPV, ASCUS, AGUS, ou outro mais grave a mulher deve ser encaminhada para a realização de colposcopia. No caso de resultado negativo para neoplasia, a mulher deve realizar novo exame um ano após.

 

OBSERVAÇÃO: Os casos diagnosticados como ASCUS, AGUS, HPV e NIC I não devem ser encaminhados para colposcopia ou para qualquer conduta mais agressiva porque estudos têm mostrado regressão dessas alterações em percentual que varia de 70% a 90% apenas com observação e tratamento das infecções pré-existentes (Projeto Piloto Viva Mulher/MS/INCA, 1997).

 

 

 

 

f)        Neoplasia intraepitelial cervical Grau II (NIC II), Neoplasia intraepitelial cervical grau III (NIC III)  / ASCUS , ASGUS, HPV e NIC I persistentes após 6 meses

 

   As mulheres com os diagnósticos citopatológicos acima devem ser submetidas à colposcopia, com exérese completa da lesão, quando existente, por alça diatérmica  - Cirurgia de Alta Freqüência ("Ver e Tratar").

 

 

 

 

 

 

Quadro 4 - Condutas clínicas de acordo com o resultado do exame citopatológico

 

 

 

 


g) Carcinoma escamoso invasivo e Adenocarcinoma in situ ou invasivo / outras neoplasias malignas

 

As mulheres com o diagnóstico acima devem ser encaminhadas para a colposcopia e biópsia para confirmação diagnóstica pela histopatologia,  sendo posteriormente encaminhadas à Unidade Terciária, para tratamento adequado.  O Quadro 4  resume as condutas preconizadas pelo Programa levando em conta os resultados citopatológicos descritos anteriormente.

               

 

 

 

 

 

 

 


 

 

·         SEM CÉLULAS

       ANORMAIS

 

 

·        ALTERAÇÕES

      CELULARES

       BENIGNAS

 

 

 

AMOSTRA

INSATISFATÓRIA

 

 

 

·         ASCUS

 

·         HPV

 

·         NIC I

 

·         AGUS

 

·         ASCUS, AGUS, HPV, NIC I após repetição de 6 meses.

·         NIC II

·         NIC III

·         CARCINOMA ESCAMOSO

       INVASIVO

·         ADENOCARCINOMA IN SITU

·         ADENOCARCINOMA

      INVASIVO

·         OUTRAS NEOPLASIAS

      MALIGNAS

 

CITOPATOLOGIA

REPETIR O

EXAME APÓS 1 ANO. APÓS 2  EXAMES NORMAIS COM INTERVALO DE 1 ANO, REPETIR APÓS 3 ANOS

REPETIR O

EXAME

IMEDIATAMENTE

 

REPETIR O

EXAME APÓS 6 MESES

 

ENCAMINHAR

PARA A

COLPOSCOPIA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 


2. Conduta clínica de acordo com o resultado do exame colposcópico

 

     A colposcopia é um exame utilizado para avaliar o estado dos epitélios do trato genital inferior e orientar as biópsias e a exérese das lesões quando necessário. Atualmente, é considerada uma técnica de exame importante nas ações preventivas do câncer do colo do útero,  não devendo se limitar somente ao estudo do colo do útero, mas também da vagina, vulva, região perineal e perianal. Representa, por isso, um grande avanço propedêutico para a infecção viral por HPV, onde recomenda-se, também, sempre que possível, a peniscopia do companheiro da mulher.

 

    No Programa, as mulheres  encaminhadas para a colposcopia terão citopatologia com alteração de NIC II, NIC III, carcinoma invasivo, adenocarcinoma in situ ou invasivo. Também serão encaminhadas para colposcopia as mulheres que apresentam diagnóstico persistente de HPV, ASCUS, AGUS e NIC I, seis meses após o exame  citopatológico inicial. Assim, a colposcopia não tem no Programa o mesmo valor daquela realizada isoladamente, e as condutas serão tomadas tendo em vista as alterações citopatológicas e colposcópicas. Com a introdução da Cirurgia de Alta Freqüência (CAF) no tratamento das neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC), o  colposcopista tem a possibilidade de realizar a retirada total da lesão objeto de estudo. Assim, ao mesmo tempo em que está sendo realizada a identificação e a retirada de material para diagnóstico histopatológico final, a mulher está sendo tratada.

 

     O Programa adota a localização topográfica da lesão e a capacidade do método em avaliar todos os epitélios que são normalmente encontrados no colo, para a adoção das condutas a partir do exame colposcópico.

 

 

a)      Colposcopia negativa

 

A colposcopia é considerada  negativa (ausência de      lesão), quando é possível avaliar os epitélios pavimentoso, metaplásico (delimitado pela junção escamo-colunar) e glandular endocervical e não é possível encontrar lesão visível ao colposcópio. Nesses casos,  deve se repetir, imediatamente, a citologia endocervical e a conduta para seguimento da mulher será baseada no resultado da citopatologia. Vale ressaltar que essas mulheres foram encaminhadas por citologia alterada.

 

 

 

 

b)       Colposcopia insatisfatória (JEC não vista)

 

É considerada insatisfatória quando ao exame não se observa a junção escamo-colunar (JEC), ou quando não é possível avaliar os epitélios pavimentoso, metaplásico e glandular endocervical. Isto permite duas alternativas:

 

 

b.1)  Colposcopia insatisfatória sem lesão

 

   Quando não é possível avaliar a JEC e, até onde foi feita a observação não se consegue identificar a lesão. Neste caso é possível que a lesão esteja localizada na endocérvice e, para melhor avaliação, uma nova coleta para exame citopatológico apenas de endocérvice deve ser realizada ao fim do exame colposcópico. Outro procedimento factível, embora mais agressivo é a curetagem endocervical. O seguimento depende do resultado citológico e caso se mantenha a divergência entre a citopatologia e a colposcopia, a conização à bisturi frio está indicada.

 

 

b.2)  Colposcopia insatisfatória com lesão

 

    Quando não é possível avaliar a JEC, e existe lesão total ou parcialmente vista. Deve ser também assinalada a impressão do colposcopista quanto ao tipo de lesão encontrada, se compatível com lesão induzida pela presença do HPV, sugestiva de NIC ou de câncer invasor do colo do útero. A lesão deve ser retirada integralmente sempre que possível, por meio de CAF. Quando a lesão não puder ser inteiramente vista na colposcopia, recomenda-se que a conização clássica a bisturi frio, de preferência realizada pela técnica de Scott que permite uma melhor visualização da nova JEC no acompanhamento dessas mulheres. O seguimento depende do resultado histológico.

 

 

c)       Colposcopia positiva

 

   Quando é possível avaliar todos os epitélios, localizar e delimitar todas as bordas da lesão, isto é quando a mulher apresenta uma lesão totalmente delimitada pelo exame colposcópico, e a junção escamocolunar (JEC) pode ser avaliada. Nesses casos deve ser realizada uma exérese total da lesão por meio da CAF, sempre que este método estiver disponível. O seguimento depende do resultado histológico realizado no fragmento do colo do útero. O Quadro 5 resume o descrito anteriormente.

 


Quadro 5 – Condutas clínicas de acordo com o resultado da colposcopia.

NEGATIVA

INSATISFATÓRIA SEM LESÃO

 

·         INSATISFATÓRIA COM LESÃO

·         POSITIVA

 

 

VER ESQUEMA DE CONDUTA DA HISTOPATOLOGIA

 

VER ESQUEMA DE CONDUTA DA CITOPATOLOGIA

 

REALIZAR BIÓPSIA OU EXÉRESE DA LESÃO

REPETIR CITOPATOLOGIA ENDOCERVICAL

 

COLPOSCOPIA

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 


3. Conduta clínica de acordo com o resultado do exame histológico

 

    O exame histopatológico  é o que define, em última análise, o tratamento definitivo no que tange à patologia do colo do útero assim como todos os demais tipos de neoplasias.

 

a)       Histopatologia até NIC III com margens cirúrgicas livres e/ou retirada total da lesão

 

    O exame citopatológico e a colposcopia devem     ser repetido após seis meses.

 

b)       Histopatologia até NIC III com margens cirúrgicas comprometidas e/ou retirada parcial da lesão

 

        Repetir o exame colposcópico e citopatológico três meses após a exérese da lesão e, caso persista algum achado colposcópico suspeito, a retirada da lesão por CAF deve ser realizada. Se não houver mais lesão ao exame colposcópico, a mulher deve ser orientada a retornar 3 meses após para a realização de nova coleta de material para exame de citopatologia oncótica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Observação:  nos dois casos acima, a mulher só deve receber alta do seguimento, após 4 exames citopatológicos negativos para  neoplasia.

 

c)       Espécime insatisfatório para exame histopatológico 

 

Essa ocorrência é rara, porém nesse caso deve ser realizada nova avaliação colposcópica e citopatológica após três meses da exérese da lesão.

 

d) Carcinoma Escamoso Invasivo, Adenocarcinoma in situ ou Invasivo e outras neoplasias malignas

 

A mulher deve ser encaminhada à Unidade de Saúde de nível terciário que é capacitada para a execução de procedimentos cirúrgicos extensos e/ou radioterapia. O médico responsável pelo tratamento da mulher deve preencher em um formulário específico, as informações de atendimento, o número do prontuário da mulher na Unidade de origem e o histórico dos exames e resultados realizados. Se possível, deve encaminhar junto com o formulário, a lâmina do diagnóstico histopatológico. O Quadro 6 resume as condutas  clínicas de acordo com o resultado histopatológico.


 

 

Quadro 6 - Condutas clínicas de acordo com o resultado do exame histopatológico.

 

 

 

HISTOPATOLOGIA ATÉ NIC III COM MARGENS LIVRES E/OU RETIRADA TOTAL DA LESÃO

 

HISTOPATOLOGIA ATÉ NIC III COM MARGENS COMPROMETIDAS E/OU RETIRADA PARCIAL DA LESÃO

 

 

 

ESPÉCIME  INSATISFATÓRIO

PARA EXAME

HISTOPATOLÓGICO

 

§         CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO

§         ADENOCARCINOMA

IN SITU

§         ADENOCARCINOMA

INVASIVO

§         OUTRAS NEOPLASIAS

MALIGNAS

 

HISTOPATOLOGIA

REPETIR A COLPOSCOPIA E A CITOPATOLOGIA

APÓS 6 MESES

 

REPETIR A COLPOSCOPIA E  A CITOPATOLOGIA APÓS 3 MESES

REPETIR A COLPOSCOPIA E

A CITOPATOLOGIA APÓS 3 MESES

 

ENCAMINHAR PARA

TRATAMENTO

ESPECIALIZADO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

BRINTON, L.A.,  1992,  “Epidemiology of cercival cancer – overview”. In:  The Epidemiology

of cervical cancer and human Papillomavirus.        Ed: N. Muñoz, F.X.Bosch, K.V.Shah and ª Meheus. Lyon, International Agency for Research on Cancer, IARC.

 

CUZIK, J., 1997, “Viral Load as Surrogate for Persistence in Cervical Human Papillomavirus

           Infection”. In: Franco, E. & Monsonego, J.     New Developments in cervical cancer screening and prevention, Quebec, Canadá.

 

MINISTÉRIO DA SAÚDE/ INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Câncer do   Colo Uterino, Rio de Janeiro, dezembro.

 

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, Instituto Nacional de Câncer, 2000, Estimativas da incidênca e mortalidade por câncer no Brasil. Rio de Janeiro.

 

MUÑOZ, N., 1997, “Human Papillomavirus and Cervical Cancer: Epidemiological Evidence”.

In: Franco, E. & Monsonego, J. New   Developments in cervical cancer screening and prevention, Quebec.

 

NAUD, P., 1998, Detecção Precoce das lesões  precursoras de câncer de colo  uterino através de inspeção cervical. Tese de doutorado em Clínica Médica. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

 

NIEMINEN, P.; KALLIO,M.; ANTTILA,  A; HAKAMA, M.,1999, Organised vs. Spontaneous Pap-smear screening for cervical cancer: a case control study. Int. J. Cancer. 83: 55 – 58.

 

PATNIK, J., 1997, “Screening that failed to work”. In: Franco, E. & Monsonego, J. New Developments in cervical cancer screening and prevention. Quebec.

 

POTÉN, J.; ADAMI, H.; BERGSTRÖM, R. et al.,1995, Strategies for global control of cervical cancer. Int. J. Cancer  60: 1-26,

 

 

SANJOSÉ, S.; BOSCH,f.x.; MUÑOZ, n.; SHAH,K., 1997,  “Social differences in sexual behavior and cervical cancer”.  In: Social Iniqualities and Cancer. Ed: Kogevinas, M. Pearce, N. Susser, M. and Boffetta, P. IARC Scientific Publications No 138, International Agency for Research on Cancer, Lyon.

 

SANJOSÉ,S.; SANTAMARIA, M.; RUIZ, P.A. ARISTIZABAL, N.; GUERRERO,E.;

           CASTELLSAGUÉ, X.;  BOSCH, F.X, 1992,   “HPV types in women with normal cervical cytology’. In: The Epidemiology of cervical cancer and human Papillomavirus. Ed: N. Muñoz, F.X.Bosch, K.V.Shah and ª Meheus. Lyon, International Agency for Research on Cancer, IARC

 

SIGURDSSON,K., 1993,  Effect of organized screening on teh risk of cervical cancer. Evaluation of screening activity in  Iceland, 1964 –1991, Int. J. Cancer. 54: 563- 570.

 

WALBOOMERS, J.M.M.; JACOBS, M.V.; MANOS, M.M.  et al, 1999, Human Papilloma virus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology. 189: 12-19.

 

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO),  1993, National Control Programmes. Policies and Managerial Guidelines. Geneve.

 

WORLD HEALTH ORGANIZATION / INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER ( IARC),1997,  “Taxas de incidência padronizadas por idade”. In:D. M. Parkin, S.L. Whelan, J. Ferlay , L. Raymon  & J. Young. Cancer Incidence in five continets. Vol VII. IARC Scientific Publication, no 143.

 

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO),1998. Manual on the Prevention and Control of Common Cancers.WHO  Regional puiblications - Westerns Pacific Series no 20.

           

 Fonte:

http://www.cro-rj.org.br/biosseguranca/CONTROLE E PREVEN%C7%C3O DO HPV.doc

 

 


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