-
Esta página já teve 134.664.358 acessos - desde 16 maio de 2003. Média de 24.668 acessos diários
home | entre em contato
 

diagnóstico e laboratório

Dengue: diagnóstico laboratorial e tratamento

06/04/2008
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E TRATAMENTO

Exames inespecíficos:

1) para o dengue clássico:
- hemograma: a leucopenia é achado usual, embora possa ocorrer leucocitose. Pode estar presente linfocitose com atipia linfocitária. A trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3) é observada ocasionalmente.

2) para a febre hemorrágica do dengue (FHD):
- hemograma: a contagem dos leucócitos é variável, podendo oeorrer desde leucopenia até leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado comum. Destaca-se a concentração de hematócrito e a trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3);
- coagulograma: aumento nos tempos de protombina, tromboplastina parcial, e trombina. Diminuição de fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina e
- bioquímica: diminuição da albumina no sangue, albuminúria e discreto aumento dos testes de função hepática.

Diagnósticos diferenciais:

1) para o dengue clássico: considerando que o dengue tem um amplo espectro clínico, as principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais e bacterianas.

2) para a febre hemorrágica do dengue (FHD): no início da fase febril, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras infecções virais e bacterianas e a partir do terceiro ou quarto dia, com o choque endotóxico decorrente da infecção bacteriana ou meningococcemia. As doenças a serem consideradas são: leptospirose, febre amarela, malária, hepatite infecciosa, influenza, bem como outras febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos.

Diagnóstico laboratorial: a comprovação laboratorial das infecções pelo vírus do dengue faz-se pelo isolamento do agente ou pelo emprego de métodos sorológicos que demonstram a presença de anticorpos da classe IgM em uma única amostra de soro, ou o aumento do título de anticorpos IgG em amostras pareadas (conversão sorológica).

Isolamento: é um método mais específico para determinação do arbovírus responsável pela infecção. É realizado em amostras selecionadas, colhidas até o quinto dia de doença, pela inoculação em culturas de células de Aedes albopictus (C6/36). A confirmação do isolamento é feita por imunoflorescência direta com conjugado anti-flavivírus. Dos casos positivos, é feita a tipagem do vírus por imunofluorescência indireta com anticorpos monoclonais de tipos específicos.

Sorologia: os testes sorológicos complementam o isolamento do vírus ou, quando isso não é possível servem como um meio alternativo de diagnóstico. Existem várias técnicas que podem ser utilizadas no diagnóstico sorológico dos vírus do dengue, incluindo os de inibição de hemaglutinação (HI - Clarke & Casals, utilizando-se uma bateria com 6 flavivírus, 1 alphavírus e 1 bunyavírus), fixação de complemento (FC), neutralização (N) e ELISA de captura de IgM (Mac-ELISA, desenvolvido pelo CDC de Porto Rico). Os três primeiros exigem amostras pareadas de soro de casos suspeitos e a confirmação é demorada. O Mac-ELISA é o exame mais útil e rápido para a vigilância, porque requer somente uma amostra de soro na maioria dos casos e o exame é simples e rápido. Baseia-se na detecção de anticorpos IgM específicos aos quatro subtipos do vírus do dengue. O anticorpo IgM anti-dengue se desenvolve rapidamente: após o quinto dia do início da doença. Na maioria dos casos, tanto nas primoinfecções quanto nas reinfecções, os anticorpos IgM são detectáveis.

Tratamento:

1) para o dengue clássico: não há tratamento específico. A medicação é apenas sintomática, com analgésicos e antitérmicos. Devem ser evitados os salicilatos, já que seu uso pode favorecer o aparecimento de manifestações hemorrágicas e acidose.

2) para a febre hemorrágica do dengue (FHD): os pacientes devem ser observados cuidadosamente para a identificação dos primeiros sinais de choque. O período crítico será durante a transição da fase febril para a afebril, que geralmente ocorre após o terceiro dia da doença. Em casos menos graves, quando os vômitos ameaçarem causar desidratação ou acidose, ou houver sinais de hemoconcentração, a reidratação pode ser feita ambulatorialmente. Nos primeiros sinais de choque, o paciente deve ser internado imediatamente para correção rápida do volume de líquidos perdidos e da acidose. Durante uma administração rápida de fluidos é particularmente importante estar atento a sinais de insuficiência cardíaca.

4. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

É uma doença de notificação compulsória e todo caso suspeito deve ser comunicado, pela via mais rápida, ao Serviço de Vigilância Epidemiológica mais próximo. No Estado de São Paulo, o Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) coordena as ações de vigilância e do fluxo de informações. Participam, também, os serviços de saúde municipais e estaduais, as Divisões Regionais de Saúde (DIR's), as regionais do Instituto Adolfo Lutz (IAL's) e da SUCEN, assim como, os níveis centrais destas instituições. Considerando a atual situação epidemiológica no país, em áreas onde existe Aedes aegypti, há risco de ocorrência de epidemia.
Para que a transmissão de dengue possa ser detectada precocemente, é indicado que a vigilância epidemiológica seja ativa, ou seja, o sistema deve monitorar as febres inespecíficas. Os serviços de saúde, ao perceber um aumento no número de casos com febre inespecífica, devem suspeitar, investigar, coletar material para a confirmação laboratorial. Considerando as dificuldades existentes nos serviços de saúde, se este monitoramento não puder ser realizado em toda a área, devem ser priorizadas as localidades/bairros com alta densidade de Aedes aegypti. Tem sido empregadas as seguintes definições:

1) caso suspeito de dengue clássico: paciente que tenha doença febril aguda com duração máxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas cefaléia, dor de retroorbital, mialgia, artralgia, prostação e exantema. Além desses sintomas, deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue.
2) caso suspeito de FHD: é todo caso suspeito de dengue clássico que apresente também manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves como a hematêmese, melena e outros.
3) caso confirmado de dengue clássico: é um caso confirmado laboratorialmente. Em curso de uma de epidemia, a confirmação pode ser feita através de critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial.

5. HISTÓRICO DO DENGUE

A doença foi relatada entre 1779 e1780, tendo ocorrido epidemias na Ásia e na América do Norte e também na Africa, indicando que há mais de 200 anos, tanto o vetor como as populações de vírus apresentavam ampla distribuicão nos trópicos. No século XX, a epidemia global teve início no Sudeste Asiático, após a Segunda Guerra Mundial, tendo sido agravada nos últimos quinze anos. Nas Américas, a partir da década de 1960, passam a ocorrer epidemias de dengue. Observou-se, em 1963, transmissão no Caribe e na Venezuela, por sorotipo DEN 3. Anteriormente, em 1953, o sorotipo DEN 2 havia sido isolado na região de Trinidad e Tobago, em situação não epidêmica. Em 1968, ocorreram epidemias na região do Caribe com circulação dos sorotipos DEN 2 e 3.
Em 1977, o sorotipo DEN 1 chegou às Américas e se expandiu para a maioria das ilhas do Caribe. Durante a década de 1980, ocorreram epidemias explosivas na Colômbia, Venezuela, Guiana, Suriname, Guiana Francesa, Belize, Honduras, El Salvador, Guatemala e México. Embora, até então, todos os sorotipos tenham sido assinalados, nas Américas, houve predominância dos sorotipos DEN 1 e 4. Houve, também, ocorrência de epidemias em países, até então, sem histórico de dengue, como: Bolívia (1987), Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Panamá e Costa Rica (1993). Em 1994, o sorotipo 3 foi reintroduzido no Panamá, Nicaraguá e México.

Mapa centro e sul-americano do vírus da dengue e seu mosquito vetor, Aedes aegypti


FONTE: adaptado de http://www. cdc.gov


Em relação ao dengue hemorrágico, o primeiro registro de epidemia, ocorrida fora dos limites do Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental, afetou Cuba, em 1981, sendo considerado o mais importante evento na história do dengue nas Américas. Foram 344.203 casos, dos quais 10.312 de dengue hemorrágico, associados ao sorotipo 2, resultando em 158 mortes. Entre 1981 e 1996, foram notificados, em 25 países, 42.171 casos de dengue hemorrágicos, sendo mais de 50% procedentes de Cuba e Venezuela.

Mapas de países centro e sul americanos mostrando a distribuição de Aedes aegypti e a distribuição de febre hemorrágica do dengue confirmada laboratorialmente


FONTE: adaptado de http://www. cdc.gov

No Brasil, a primeira epidemia documentada clínica e laboratorialmente, ocorreu em 1982, em Boa Vista (RR), com circulação dos sorotipos 1 e 4. A partir de 1986, foram registradas epidemias em diversos estados. A mais importante ocorreu no Rio de Janeiro onde, pelos inquéritos sorológicos realizados, estima-se que pelo menos um milhão de pessoas foram afetadas pelo sorotipo 1, nos anos de 1986 e 1987. Nesse mesmo ano, houve expansão das áreas de transmissão e foram registradas epidemias de dengue em outros estados. Na década de 1990, houve agravamento do quadro epidemiológico nacional e a introdução e expansão, em várias regiões do país, do sorotipo 2. Nos últimos anos, a transmissão de dengue ocorreu de forma generalizada. Em 1997, 1998 e 1999 foram notificados, respectivamente, 254.987, 543.507 e 213.405 casos. (Fundação Nacional de Saúde - FNS - dados não publicados e provisórios para 1999). Em 1999, foram confirmados 70 casos de FHD, em nove estados brasileiros, dos quais três óbitos foram registrados.
No Estado de São Paulo, a transmissão de dengue foi detectada pela primeira vez em 1987, nos municípios de Guararapes e Araçatuba. Anteriormente, em 1986, houve confirmação de 32 casos, que foram classificados como importados, fato que se repetiu em 1988 e em 1989, com notificação de 10 casos em cada ano. No período de dezembro de 1990 a março de 1991, ocorreu epidemia de grandes proporções na região de Ribeirão Preto, atingindo 59 municípios, nos quais foram registrados 6.701 casos autóctones. Observa-se que nos anos de 1992 a 1994, houve redução da circulação desse vírus e registrou-se diminuição no número de casos (Secretaria de Estado da Saúde, 1994). Entre 1995 e 1999 foram registrados, respectivamente, 6.048, 7.106, 2.040, 10.629 e 19.618 casos. Em 1999, ocorreram epidemias em diversas regiões do Estado, tendo sido detectada transmissão em aproximadamente cem municípios. Entre as cidades com epidemias destacam-se Santos, São José do Rio Preto, São Vicente, Cubatão e Guarujá, responsáveis por mais de 70% dos casos do Estado. Em 1996, foi detectada a introdução do sorotipo 2, que vem se expandindo para diversas regiões do Estado.
Até 1998, houve isolamento desse sorotipo nos municípios de Itápolis, Piracicaba, São José do Rio Preto, Fernandópolis, Votuporanga, Bálsamo, Mirassol, Nova Granada, Andradina, Ribeirão Preto, Igarapava, Barretos, Sumaré e Santos.

Tabela 1. Casos de dengue no estado de São Paulo e no Brasil, de 1986 a 2000.

Ano
Brasil
São Paulo
1986
47.370
-
1987
89.394
46
1988
180
-
1989
5.334
-
1990
40.642
3.038
1991
97.328
3.663
1992
3.215
38
1993
7.086
638
1994
66.618
684
1995
126.776
6.048
1996
183.418
7.106
1997
254.942
2.037
1998
534.307
10.629
1999
213.405
15.082
2000
227.363*
3.530*
2001
15311**

Fonte: CVE/SP - FUNASA
* dados provisórios **
dados até 10/05/2001

Para maiores informações veja também www.cve.saude.sp.gov.br

 

http://www.sucen.sp.gov.br/doencas/dengue_f_amarela/texto_dengue_pro2.htm

 

 


IMPORTANTE

  •  Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. 
  • As informações disponíveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas caráter educativo.
Publicado por: Dra. Shirley de Campos
versão para impressão

Desenvolvido por: Idelco Ltda.
© Copyright 2003 Dra. Shirley de Campos