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Diabete/Diabetes

Como e quando procurar doença coronariana em pessoas com diabetes

17/05/2008

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Dr. Edson Nakano
Médico responsável pelos serviços de Ressonância e Tomografia Cardíaca

Dr. Frederico G. Marchisotti
Endocrinologista

Dr. Márcio Luiz Goulart
Endocrinologista

 

Como e Quando Procurar Doença Coronariana em Pessoas com Diabetes
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Doença Cardiovascular é a maior causa de morte em pacientes diabéticos. Os números em algumas estatísticas chegam a 80%, daí a importância que as doenças coronarianas sejam diagnosticadas e tratadas precocemente.
Os seguintes fatos justificam esta necessidade:

1. Aterosclerose coronariana e isquemia silenciosa são altamente prevalentes em pacientes com diabetes; Autopsias mostram que 50 % dos individuos assintomáticos têm lesões em mais de um vaso coronariano.

2. A identificação dos pacientes com aterosclerose sub-clínica e isquemia assintomática é útil e importante para a estratificação de risco e para orientar a terapia;

3. Diabetes é considerada uma doença de risco equivalente à Doença Arterial Coronariana (DAC) já diagnosticada;

4. Pacientes com diabetes e DAC têm um prognóstico significativamente pior do que aqueles com diabetes, mas sem DAC;

5. Muitos infartos do miocárdio se originam de placas ateroscleróticas que não são obstrutivas e assim, não são detectadas por testes para isquemia miocárdica;

6. A prevalência de calcificação coronariana em indivíduos assintomáticos com Diabetes tipo 2 é similar a de pessoas com DAC e sintomáticas.


A questão que surge então é: quando e como procurar DAC em diabéticos assintomáticos ?

A detecção precoce pode melhorar o prognóstico, a conduta do caso e mesmo alertar aos pacientes sobre a necessidade de uma melhor adesão aos tratamentos clínicos que estão sendo propostos. Em alguns casos a colocação de um “stent” ou mesmo de revascularização podem salvar vidas.
Existem várias diretrizes a respeito de detecção de isquemia silenciosa nas pessoas que vão iniciar a atividade física e entre eles citamos as do American College of Cardiology/American Heart Association e da American Diabetes Association.
As recomendações são que a investigação deva ser feita inicialmente com a solicitação de um teste de esforço para os indivíduos que vão iniciar exercícios físicos.

Os critérios de indicação para o teste de esforço são:

• Idade > 35 anos;
• Idade < 25 anos com Diabetes do tipo 2 e mais de 10 anos de duração da doença, ou do tipo 1 com mais de 15 anos de diagnóstico;
• Qualquer fator de risco adicional para DCV (pressão arterial elevada, obesidade, fumo, antecedentes, etc);
• Existência de doença microvascular (retinopatia proliferativa, neuropatia, nefropatia – incluindo microalbuminúria – e doença vascular periférica).

Quanto maior for a presença destes fatores, maior é a probabilidade que o teste seja positivo para a presença de algum dano cardiovascular. A acurácia do teste é aumentada quando se combina com diagnósticos de imagem.
A Associação Americana de Cardiologia e a Associação Americana de Medicina Nuclear sugerem a realização de um SPECT (single-photon emission computed tomography) em todos os pacientes diabéticos assintomáticos e considera a repetição do estudo a cada 2 anos, caso o primeiro tenha sido normal.

Além disso, a medida do “Escore de Cálcio das Coronárias” (CAC) é preditora independente de eventos e acrescenta valor prognóstico em relação aos fatores de risco tradicionais de Framingham.

O uso de CAC para estratificação de risco em indivíduos assintomáticos é uma das mais promissoras tecnologias atuais, tendo em vista que um valor alto pode levar a uma maior aderência para mudança de hábitos de vida e uso de terapias para baixar o risco de DAC.

Evidências recentes mostram que a combinação de escore de cálcio das coronárias e cintilografia de perfusão miocárdica é mais efetiva do que o SPECT sozinho, em determinar a necessidade de terapia medicamentosa mais agressiva em população diagnóstica.

A vantagem da combinação destas técnicas é que a exposição aos raios-X nos exames para a pesquisa de cálcio das coronárias é relativamente baixa, sendo um pouco maior do que o de uma tomografia de tórax e, além disso, não é preciso a injeção de qualquer contraste.


O fluxograma para a indicação destes testes pode ser visto a seguir:


Adaptado de: Ali YS, Maron DJ in Clinical Diabetes 2006,24,p169-173

Resultados e Interpretação do escore de cálcio das coronárias:

O escore de cálcio quantifica a calcificação arterial coronária (CAC), um marcador da presença e extensão da doença aterosclerótica1. A calcificação é definida como uma lesão acima de 130 Hounsfield (HU) e pode ser calculada à partir da soma ponderada das densidades acima de 130 HU (Escore de Agaston) ou por métodos de cálculo de volume ou massa de cálcio. Se aceita que o escore de cálcio traga informações como as que se seguem:

1) Escore de Cálcio Negativo (CAC = 0 ) indica uma baixa probabilidade de Doença Arterial Coronariana e de qualquer placa indentificável. Ausência de CAC é preditiva de baixo risco em um período de 2-5 anos;

2) Escore de Cálcio Positivo (CAC > 1 < 99 ou percentil < 75%) confirma a presença de DAC e risco moderado-baixo em um período de 2-5 anos;

3) Escore de Cálcio Alto (de 100 a 399 ou > percentil 75 p/ idade e sexo) significa risco moderado-alto de eventos clínicos em 2-5 anos;

4) Escore de Cálcio > 400 – significa ateroesclerose intensa e alto risco.

Estas categorias de Escore de Cálcio diferenciam, portanto, os portadores de risco baixo, moderado-baixo, moderado-alto e alto risco de doenças cardiovasculares e, além disso, podem alterar a conduta clínica, principalmente em pacientes de risco intermediário (moderado-baixo e moderado-alto)3,4.

Estudo realizado recentemente em 4903 pacientes, e publicado no Journal of the American College of Cardiology1 para determinar a acurácia prognóstica do EBCT e a relação do escore de cálcio com fatores de risco tradicionais e eventos CV confirma os dados acima.

Escore n eventos RR (risco relativo)
0 1504 0,54% 1
1-99 1504 1% 1,9
100-399 686 5,5% 10,2
>400 450 14% 26,2

O Escore de Cálcio, quando desejado, pode ser repetido com uma periodicidade nunca inferior a cinco anos, pois como o processo de aterosclerose é lento, este é o tempo mínimo necessário para saber se as estratégias de combate aos fatores de risco estão sendo eficazes em evitar que a carga de cálcio continue em elevação.


Angiotomografia de Coronárias


O escore de cálcio é um grande avanço para a detecção precoce de aterosclerose, porém sua limitação é detectar apenas placas com conteúdo calcificado. Sabemos que o processo de calcificação na fisiopatologia da aterosclerose não é um evento imediato, necessitando anos para instalação. Então como detectar mais precocemente de forma não-invasiva placas de conteúdo estritamente fibroso ou lipídico? Talvez a angiotomografia de coronárias possa ter uma aplicabilidade neste tópico. Em artigo publicado em julho de 2006 na JACC2, apontou-se que até 6,2% dos pacientes apresentam aterosclerose exclusivamente com placas não-calcificadas, ou seja, apresentam escore de cálcio zero, porém possuem doença coronária. Em outro artigo mais recente5, também da JACC, após realizar angiotomografia de coronárias e acompanhar esses pacientes por uma média de 16 meses, mostrou que o simples fato de possuir placas apresentou poder prognóstico: pacientes que possuem placas têm mais eventos que pacientes com angiotomografia com ausência de placas. 

Os Serviços de Imagem do DASA no RJ e SP colocam à disposição dos médicos e dos pacientes estes exames. Algumas das imagens obtidas nos nossos serviços estão mostradas a seguir:

Angiotomografia de Aorta
e Coronárias
Escore de Cálcio elevado
(placas em rosa)
   
   
Reconstrução tridimensional do coração com múltiplas placas Angiotomografia de coronárias com múltiplas placas mistas

Para saber mais:

1. Arad, Y., et al., Coronary calcification, coronary disease risk factors, C-reactive protein, and atherosclerotic cardiovascular disease events: the St. Francis Heart Study. J Am Coll Cardiol, 2005. 46(1): p. 158-65. Livre acesso no site da JACC.

2. Hausleiter, J., et al., Prevalence of noncalcified coronary plaques by 64-slice computed tomography in patients with an intermediate risk for significant coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 2006. 48(2): p. 312-8. Livre acesso no site da JACC.

3. Rochitte, C.E., et al., [Cardiovascular magnetic resonance and computed tomography imaging guidelines of the Brazilian Society of Cardiology]. Arq Bras Cardiol, 2006. 87(3): p. e60-100. Livre acesso no site da SBC.

4. Greenland, P., et al., ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography) developed in collaboration with the Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol, 2007. 49(3): p. 378-402. Livre acesso no site da JACC.

5. Pundziute, G., et al., Prognostic value of multislice computed tomography coronary angiography in patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 2007. 49(1): p. 62-70.

6. Pundziute, G., et al., Noninvasive assessment of plaque characteristics with multislice computed tomography coronary angiography in symptomatic diabetic patients. Diabetes Care, 2007. 30(5): p. 1113-9.

7. Pundziute, G., et al., Impact of coronary calcium score on diagnostic accuracy of multislice computed tomography coronary angiography for detection of coronary artery disease. J Nucl Cardiol, 2007. 14(1): p. 36-43.

8. Ali, Y; Maron, DJ. Screening for coronary disease in diabetes: When and How. Clinical Diabetes, 2006. 24: p. 169-173. Livre acesso no site da Clinical Diabetes.

 

Fonte:

 

http://www.jota3w.com.br/clientes/dasa/setembro/informe_dasa_sp.htm

 


 


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