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Câncer/Oncologia/Tumor

Diretrizes: Câncer de bexiga - diagnóstico

06/06/2008

Revista da Associação Médica Brasileira

 

Rev. Assoc. Med. Bras. v.54 n.2 São Paulo mar./abr. 2008

doi: 10.1590/S0104-42302008000200006 

DIRETRIZES EM FOCO

 

Câncer de bexiga - diagnóstico

 

 

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia e Sociedade Brasileira de Patologia

Participantes: Antonio Carlos Lima Pompeo, Fabrício Borges Carrerette, Sidney Glina, Valdemar Ortiz, Ubirajara Ferreira, Carlos Eduardo Corradi Fonseca, et al.

Descrição do método de coleta de evidência: Revisão da literatura.

Graus de recomendação e força de evidência:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

 

Introdução

Nos EUA, o câncer de bexiga é o quarto tumor de maior incidência em homens e o nono, em mulheres, além de ser a nona causa de mortalidade por câncer em homens1(D). Embora as taxas de incidência tenham aumentado levemente desde os anos 80, as taxas de mortalidade têm diminuído1(D). Diferentemente do câncer de próstata, o câncer de bexiga é raramente um achado incidental em autópsias, o que sugere que virtualmente todos os casos, em algum momento de sua história natural, se manifestarão clinicamente e serão diagnosticados.

Apesar de poder ocorrer em qualquer idade, a incidência de câncer de bexiga aumenta diretamente com a idade, sendo o diagnóstico mais freqüente na 6ª e 7ª décadas de vida.

Cerca de 70% dos casos de câncer de bexiga são diagnosticados inicialmente como doença superficial2(D). Eles apresentam alta probabilidade de recorrência, porém mais de 80% persistem confinados à mucosa ou à submucosa3(C).

Entretanto, seguimento contínuo e prolongado é necessário para detectar recidiva e evitar progressão.

Mais de 90% dos casos de câncer de bexiga consistem em tumores derivados de células transicionais. Carcinoma de células escamosas, associado à irritação crônica por cálculo, cateter vesical permanente, infecção urinária ou a infecção crônica por Schistosoma haematobium (especialmente em países norte-africanos) compreendem cerca de 3% a 7% dos casos de câncer de bexiga. Adenocarcinoma é responsável por menos de 2% dos casos de câncer de bexiga e está associado à irritação crônica, como em extrofia vesical, podendo também se originar no úraco4(D).

Cerca de 20% dos casos de câncer de bexiga estão associados à exposição ocupacional a aminas aromáticas e a substâncias químicas orgânicas em uma série de atividades profissionais4(D). Aminas aromáticas também estão presentes na fumaça de cigarros e seus metabólitos excretados na urina de fumantes são responsáveis por cerca de 50% dos casos de câncer de bexiga. De fato, indivíduos tabagistas apresentam incidência de câncer de bexiga até quatro vezes maior em comparação com não-fumantes, e a redução de risco leva até 20 anos para retornar aos níveis de um não-tabagista após a cessação do hábito4(D).

Consumo de grandes quantidades do analgésico fenacetina por longo tempo está associado a maior risco de desenvolvimento de câncer de bexiga5(C). Pacientes tratados com ciclofosfamida também apresentam maiores risco de câncer de bexiga, sendo os tumores geralmente agressivos6(C). A radioterapia pélvica pode estar associada ao desenvolvimento de câncer de bexiga7(C).

 

Sintomatologia

Hematúria, microscópica ou macroscópica, indolor e intermitente, é o sintoma e o sinal mais comum em câncer de bexiga, ocorrendo na grande maioria dos pacientes8(D). Cerca de 10% dos indivíduos com hematúria microscópica e 25% daqueles com hematúria macroscópica apresentam neoplasia geniturinária, sendo câncer de bexiga a mais comum9(C). Sintomas irritativos do trato urinário inferior, como polaciúria, urgência e disúria, constituem a segunda apresentação mais freqüente de câncer de bexiga, estando especialmente associados a carcinoma in situ ou tumores invasivos.

Sendo assim, podemos caracterizar o paciente com maior risco de apresentar câncer de bexiga como aquele com idade >40 anos, tabagista, com hematúria, especialmente macroscópica e/ou sintomas miccionais irritativos. Os outros fatores de risco citados são igualmente importantes, mas menos comuns na prática diária.

 

Diagnóstico do câncer de bexiga

Cistoscopia

Cistoscopia é a conduta padrão no diagnóstico e acompanhamento do câncer de bexiga.

A presença de lesão compatível com câncer de bexiga à cistoscopia se correlaciona com câncer ao exame anatomopatológico, em mais de 90% dos casos10(C). No entanto, a cistoscopia convencional não detecta cerca de 25% de tumores pequenos, inclusive Cis, o que demonstra que quando o exame é negativo, ainda assim, pode haver neoplasia em porcentual significativo de casos11(C).

A cistoscopia pode ser otimizada com o uso de luz especial e agentes fotossensibilizadores11(C), porém o método ainda não é difundido em nosso meio, por seu alto custo e falta de disponibilidade.

 

Citologia

Citologia urinária é usualmente empregada no diagnóstico de pacientes com suspeita de câncer de bexiga e no seguimento destes após terapêutica. Suas vantagens compreendem a facilidade de coleta e de não ser invasiva. Desvantagens residem na subjetividade de critérios e na experiência do citopatologista e também na baixa sensibilidade do método, ao redor de 35%, especialmente para tumores de baixo grau12, 13(C). Por outro lado, a especificidade do método é extremamente elevada, estando em torno de 94%3, 13(C), o que significa que, na presença de citologia positiva, é muito alta a existência de câncer urotelial, mesmo com exame cistoscópico normal14(D).

Marcadores tumorais

Com o propósito de diminuir a necessidade de exames invasivos (cistoscopia) no acompanhamento de pacientes tratados, diversos marcadores moleculares detectáveis na urina têm sido investigados. Uma extensão de sua utilização seria no rastreamento de populações de alto risco para câncer de bexiga.

Tais testes detectam a presença de antígenos e outras proteínas associadas a neoplasias uroteliais ou alterações genéticas associadas à proliferação tumoral.

Uma revisão sistemática recente dos marcadores urinários disponíveis para câncer de bexiga revelou que, apesar de promissores, sua acurácia ainda não é suficiente para que substituam a cistoscopia ou a citologia3(C).

 

Exames de imagem

A ultra-sonografia abdominal apresenta alta sensibilidade na detecção de tumores vesicais com mais de 0,5 cm, sendo de utilidade por seu baixo custo e por não ser invasiva15(B).

A possibilidade de se encontrar tumor transicional no trato urinário superior em casos de câncer de bexiga situa-se em torno de 1% a 4%16,17(C). Nos casos de câncer de bexiga de alto grau, a ocorrência de tumor no trato urinário superior pode se elevar a cerca de 10%18(D). Portanto, a investigação do aparelho urinário superior deve ser reservada a pacientes de alto risco, com o emprego da urografia excretora, ou preferencialmente, pela tomografia computadorizada19(C). A ressonância magnética fica reservada para casos especiais, como alergia ao contraste e insuficiência renal.

 

Ressecção transuretral

O diagnóstico definitivo destas neoplasias é realizado por meio de ressecção transuretral sob anestesia. O componente superficial do tumor deve ser ressecado separadamente de seu componente profundo (base da lesão). A fim de evitar artefatos térmicos, a base da lesão deve ser biopsiada com pinça de biópsia. Palpação bimanual deve ser realizada antes e após a ressecção da lesão, com o propósito de fornecer informações sobre a mobilidade vesical. Biópsias de mucosa vesical normal só estão indicadas na presença de citologia positiva, a fim de detectar Cis plano e na presença de tumores sésseis20(C). Na suspeita de Cis plano vesical, biópsias de uretra prostática também devem ser realizadas21(C).

Uma segunda ressecção transuretral deve ser realizada se o material retirado na primeira ressecção for insuficiente para avaliar apropriadamente a lesão, especialmente profundidade, também como estratégia terapêutica quando a ressecção for incompleta ou, ainda, nos casos de estadiamento T1 de alto grau, já que 27% a 62% dos pacientes apresentam tumor residual. Nestes casos, a detecção de invasão muscular aumenta em até 10% na segunda ressecção transuretral22(D). O tratamento e o prognóstico podem ser alterados pela presença ou ausência de tumor residual.

 

Referências

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O texto completo da Diretriz: Câncer de bexiga está disponível nos sites: www.projetodiretrizes.org.br e www.amb.org.br.

 

 

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302008000200006&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

 

 


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