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Clínica médica/Intensiva/Enfermagem

Leia sobre as queimaduras

01/12/2008

 

 


“Queimadura: lesão resultante da ação do calor direto ou indireto sobre o corpo”. As lesões causadas pelo frio são as geladuras.

Toda lesão depende da intensidade da fonte de calor, o que determina a velocidade de transferência para o corpo. Quando a velocidade de transferência é maior que o índice de dissipação ocorre danos teciduais. A profundidade da lesão depende do tempo de ação e da intensidade do calor.

As queimaduras elétricas são causadas pela transformação da energia em calor, dependem da intensidade, corrente, voltagem e resistência.

Classificação:

Primeiro grau: acomete a epiderme; apresenta-se eritematosa, fica pálida sobre pressão, alem de ser dolorosa.

Segundo grau: destruição da epiderme e parcial da derme. A parte sã da derme é capaz de produzir uma nova pele. É uma lesão exsudativa, eritematosa, dolorosa, com bolhas.

Terceiro grau: destruição total da pele (epiderme e derme). Não há regeneração espontânea da pele e sim regeneração por retração cicatricial ou por enxertia. Apresenta-se como uma lesão seca, endurada, inelástica, indolor e translúcida.

Extensão da lesão:

Classificação quanto à extensão e tipo de queimadura na criança e no adulto:

 

Adulto

Criança

Grande Queimado

> 25%  2º ou

> 10% 

>15%  2º ou

>03% 

Médio Queimado

 

10 a 25% 

ou

Até 10% 3º

5 a 15% 

Pequeno Queimado

<10%    ou

<05% 

< 5% 

Regra dos nove:

 

Tamanho aproximado dos seguimentos queimados conforme a idade:

Adultos e Crianças maiores que 10 anos

Outras medidas da criança.

Cabeça e Pescoço: 9%

Recém-nascido:

Membro superior: 9%

Cabeça e pescoço: 19%

Quadrante do tronco: 9%

Todo membro inferior: 13%

Perna e pé:

9%

Criança maior que 1 ano:

Coxa:

9%

Cabeça e pescoço: 19% - idade em anos

Genitais e períneo:

1%

Membro inferior: 13% - idade/2

Total: 100%

Outras medidas pro- porcionais ao adulto.

A superfície da palma da mão do queimado equivale a aproximadamente 1% de sua área corporal.

Fisiopatologia:

Alterações locais:

Destruição e remoção das camadas da pele, levando a uma quebra da barreira normal do vapor e perda da água corporal, aumentando em muitas vezes a perda insensível.Ocorre também aumento da perda de calor, com estímulo a termogênese e aumento da demanda metabólica. Pode ocorrer “sequestração de líquido para o interstício” como manifestação de reação à agressão (queimadura).

Nos queimados de 2º e 3º grau ocorre necrose de coagulação com trombose dos vasos da pele e do sub-cutâneo. Nas lesões superficiais ocorre re arranjo da rede da rede vascular em 48 horas com recanalização da árvore vascular em 7 dias. Há resposta inflamatória ativa com proliferação da pele sã sobrevivente.

Anti-sepsia e higiene local devem ser rigorosos, principalmente enquanto o desarranjo da árvore vascular não estiver desfeito, uma vez neste intervalo não ocorrerá cobertura por antibiótico ou defesas de origem hematogênica. Havendo infecção o risco de tromboses sucessivas como complicações.

Nas lesões de 3º a árvore vascular não volta a ser funcionante na área queimada. A falta de suprimento sangüíneo diminui a resistência local, não havendo resposta inflamatória celular no local acometido. Assim sendo a cicatrização no local se faz por segunda intenção. Na transição da pele sã com a queimada inicia, após 2 semanas, a formação de tecido de granulação (rico em fibroblastos e capilares). Esse tecido não é bom para receber o enxertio por ter alta capacidade de retração e fibrose.

Alterações Cardiovasculares:

Pode ocorrer hemólise direta pós-trauma em função da exposição com diminuição do volume intravascular. Há também inversão do gradiente osmótico/oncótico, diminuição do débito cardíaco, aumento do pulso por diminuição da resistência vascular periférica e aumento da viscosidade.

Alterações renais:

A repercussão mais significativa é a necrose tubular aguda, podendo ser evitada com reposição volêmica adequada. Há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona na tentativa de manter a volemia estável. A permeabilidade do glomérulo aumenta levando a proteinúria significativa. O clearance de creatinina aumenta muito, sendo marcador importante para o ajuste de doses de medicamentos com depuração renal (Ex.: Antimicrobianos). Mantendo reposição adequada, normalmente a integridade tubular é mantida.

Alterações pulmonares:

Nos grandes queimados há aumento da ventilação proporcional à área queimada, sendo o pico entre o 4º e o 5º dia, com posterior normalização. Não havendo lesão por inalação não há alteração das vias aéreas. Havendo inalação de produtos de combustão irritantes da árvore traqueobrônquica ocorre reação inflamatória à mucosa e submucosas, cursando com edema da mucosa traqueobrônquica.

A má ventilação em função de queimaduras faz com que aumente as secreções pulmonares. Há forte relação com pneumonia.

Alterações gastrointestinais:

Nos pacientes queimados ocorre íleo funcional, com intolerância a alimentação oral por pelo menos 48 horas.

A úlcera de curling é uma úlcera de estase relacionada à congestão capilar nas  mucosas gástricas e duodenais. Estes vasos rompem levando a vômito em borra de café se houver desprendimento do tecido mucoso.

Abordagem e tratamento:

A dor é inversamente proporcional a profundidade queimada. Em pacientes queimados toda medicação deve ser feita por via endovenosa (exceção de toxóide tetânico: IM). Nas queimaduras que acometem face e pescoço é obrigatória a avaliação das vias aéreas.

As queimaduras elétricas podem causar inibição respiratória, parada cardíaca ou as duas.

A internação se faz necessária em queimados de baixo nível social, idosos, crianças pequenas, queimaduras de face/pescoço, queimadura de ambos os membros (inferiores ou superiores), queimaduras de períneo.

Não internar: pequeno e médio queimado de bom nível sócio-econômico.

O atendimento ao queimado deve ser realizado primariamente por mais de uma pessoa, em função da complexidade do atendimento. Atenção redobrada deve ser dada aos politraumatisados uma vez que além de suas queimaduras as lesões concomitantes devem ser tratadas.

No atendimento do paciente queimado é de suma importância o sincronismo e a agilidade das ações.

Conduta terapêutica:

A analgesia é feita inicialmente com meperidina (100mg para o adulto ou 2mg/Kg/dose endovenoso), havendo necessidade de estender a analgesia deve se utilizar tramadol com dose de ataque de 100mg e demais doses de 50mg de 4/4 ou 6/6 horas para o adulto, na criança a dose é 2mg/Kg/dose (1 gota por quilo) de 4/4 ou 6/6 horas por via oral.

O acesso venoso é imprescindível nos médios e grandes queimados para reidratação, infusão de medicamentos e coleta de sangue para exames.

O resfriamento da lesão é importante para uma melhor analgesia, conforto do paciente e interrupção do processo de queima por calorias residuais. Usar água gelada ou compressa fria.

O uso de tranqüilizantes deve ser evitado pelo risco de depressão respiratória. Em casos selecionados pode ser utilizado sempre em associação com um analgésico, uma vez que o tranqüilizante não promove melhora da dor. Preferência pelos benzodiazepínicos.

Necessitando de oxigênioterapia usa-se O2 umidificado a uma pressão de 3 a 5 litros por hora.

Queimaduras químicas devem ser lavadas em água corrente, sem tentar neutralizar as os produtos geradores da lesão. Em queimaduras com fósforo deve se retirar os fragmentos antes de lavar. Na queimadura por piche ou asfalto o material deve ser retirado com éter, devendo ser lavado com água corrente e sabão degermante.

A limpeza da lesão deve ser feita com água corrente. Usar PVPI degermante ou clorexidine no paciente agudo (banho de imersão). O PVPI tópico pode ser usado diretamente sobre as áreas queimadas.

A reidratação deve ser por via parenteral, usada como profilaxia da desidratação aguda e evolução para o choque. No cálculo da reidratação usar a fórmula de Parkland: 4 ml de líquido a ser infundido (Ringer lactato iso ou hipertônico)X peso corporal em Kg X superfície corporal queimada (até 50%). A solução de Ringer hipertônico é usada se a área queimada for >40% ou em pacientes chocados. Em pacientes idosos pode ser feito dopamina para melhorar a perfusão renal do paciente. Ao determinar o tempo passado até o atendimento não esquecer de contabilizar o intervalo até a realização do atendimento, uma vez que metade da reidratação é feita nas primeiras 8 horas pós-queimadura. Colóides (albumina) são aplicados 24 horas após acidente.

A profilaxia do tétano é feita nos não imunizados aplicando-se 250 unidades de Gama-globulina hiper imune contra o tétano.

Antibioticoterapia sistêmica não esta indicada inicialmente. Nos desbrides pode ser feito antibioticoprofilaxia. A escolha do antibiótico nos casos selecionados é feita com base no perfil epidemiológico da unidade e na flora do paciente.

Antibiótico tópico a ser utilizado é a sulfadiazina de prata simples ou com nitrato de cério, após degermação.

Cateter vesical de demora pode ser necessário na monitorização do fluxo urinário horário.

O tratamento local é feito sob efeito da analgesia com o paciente estabilizado; após é realizado limpeza, retirada de impurezas, tricotomia, degermação, enxágüe, secagem, tratamento com antibiótico tópico e curativo com gaze em generosas doses. Em queimaduras circulares de 3º grau deve ser feita escaratomia com incisões paralelas cruzadas, sob o risco de garroteamento e necrose das extremidades.

Face, períneo e pequenas queimaduras podem ficar expostas se o paciente for de bom nível sócio econômico. Na orelha o curativo deve ser oclusivo 3 vezes ao dia com pomada de iodo (evitar condrite). A troca de curativos deve ser diária no serviço de queimados. Normalmente os banhos são bem tolerados.

Pacientes grandes queimados precisam, muitas vezes de receber transfusões de sangue e enxertia de pele, o que possibilita excisão precoce  (1 a 3 dias após a queimadura) da área queimada e recuperação com melhores resultados. O enxerto pode ser autólogo, heterólogo ou homólogos. Neste procedimento é imprescindível a ação multidisciplinar da equipe (enfermeiros, fisioterapeutas...)

Considerações gerais:

Após a alta começa um segundo trabalho, o de suporte e reconstrução/cirurgia plástica das áreas acometidas (malhas compressivas, fisioterapia...).

A maioria das queimaduras são por acidentes domésticos, especialmente na cozinha, sempre passíveis de serem evitados.

 

 

Fonte:

 

http://www.rborl.org.br/conteudo/acervo/print_acervo.asp?id=2895

 

 

 


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