-
Esta página já teve 134.683.807 acessos - desde 16 maio de 2003. Média de 24.667 acessos diários
home | entre em contato
 

Câncer/Oncologia/Tumor

Melanoma cutâneo: estudo prospectivo de 65 casos

03/12/2008

SEÇÃO: INVESTIGAÇÃO

MELANOMA CUTÂNEO: ESTUDO PROSPECTIVO DE 65 CASOS

CUTANEOUS MELANOMA: PROSPECTIVE STUDY OF 65 CASES

 

Nurimar C. Fernandes1

Roberto Calmon2

Juan P. Maceira3

Tullia Cuzzi4

Cesar S. Claudio da Silva5

 

Trabalho realizado nos Serviços de Dermatologia, Oncologia, Anatomia Patológica e Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

 

1-     Professor Adjunto de Dermatologia, Departamento de Clínica Médica, FM-UFRJ.

2-     Médico, Serviço de Oncologia, HUCFF-UFRJ.

3, 4- Professor Adjunto de  Patologia,  Departamento  de  Patologia, FM-UFRJ.

5-     Professor Adjunto de Cirurgia Plástica, Departamento de Cirurgia, FM-UFRJ.

Endereço para correspondência:

Nurimar C. Fernandes

Rua Alexandre de Gusmão, no 28 / 201

CEP: 20520-120                     Rio de Janeiro              RJ

Tel/Fax: (21) 2568-4158 * 51

E-mail: nurimarfernandes@aol.com


RESUMO

 

Fundamentos: A incidência e mortalidade por melanoma cutâneo vêm aumentando em todo o mundo.  Os registros de base populacionais brasileiros não refletem precisamente a real dimensão do problema.

 

Objetivos: Estudo prospectivo de 65 casos de melanoma cutâneo observados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho no período de 1993 a 2003.

 

Métodos: Foram analisadas as variáveis idade, sexo, cor, localização, tipos clínico-histológicos e estadiamento.

 

Resultados: 64,7% na faixa etária de 40 a 69 anos, distribuição etária homogênea entre o sexo masculino (49,2%) e o sexo feminino (50,8%), predomínância de brancos (83%), localização no tronco (35,3%), tipo clínico-histológico expansivo superficial (63%/30,7%) e relação de significância entre tipo acral localizado no pé em não brancos. Segundo o American Joint Committee on Cancer 2002, 22 casos (33,8%) no estádio IA, 14 (21,5%) melanomas “in situ” e 1 caso indeterminado.

 

Conclusões: O melanoma cutâneo primário na amostra estudada mostrou padrões semelhantes aos classicamente reconhecidos e maior freqüência do estádio IA e melanoma “in situ”.

Palavras chave: Melanoma/epidemiologia; Melanoma/diagnóstico; Estudos prospectivos


ABSTRACT

 

Background: Incidence and mortality of cutaneous melanoma are increasing all over the world.  Brazilian’s population data base are still inadequate.

 

Objectives: Prospective study of 65 cases observed in University Hospital Clementino Fraga Filho, from 1993 to 2003.

 

Methods: Patient’s age, sex, ethnic group, anatomic site, clinical histological presentation and staging were analysed.

 

Results: 64,7% aged 40 to 69 years, males (49,2%) and females (50,8%), mostly white (83,1%), most lesions in the trunk (35,3%), more frequently of the clinical histological superficial spreading type (63%/30,7%) and significant relationship between foot acral type in non-white.  According to American Joint Committee on Cancer 2002 system, 22 cases (33,8%) in the stage IA, 14 (21,5%) melanomas “in situ” and one indeterminate case.

 

Conclusions: Primary cutaneous melanoma in the present study has a similar pattern to the other published series and higher frequency of staging IA and “in situ” melanomas.

 

Key words: Melanoma/epidemiology; Melanoma/diagnosis; Prospective studies

 


AGRADECIMENTOS:

 

 

 

Às Professoras Cleike Eiko Ishida e Monica Manela-Azulay, Dra. Luciana Souto (Cirurgia Dermatológica);  Professor Irocy G. Knackfuss (Ortopedia) e Rosângela A. M. Noe (Comissão de Investigação Científica, HUCFF – UFRJ).

 

 


INTRODUÇÃO

 

Algumas regras básicas permitem o imediato reconhecimento do melanoma cutâneo em lesões melanocíticas: alterações de cor, tamanho, forma e superfície; crescimento rápido, descamação, ulceração, sangramento, prurido, dor e desenvolvimento de áreas papulosas ou nodulares sobre máculas pigmentadas 1.

 

Tradicionalmente o melanoma cutâneo é subdividido em quatro tipos 2, 3:

 

Melanoma expansivo superficial (MES) – é o mais freqüente, 70% dos casos; 4a e 5a décadas; no tronco e membros inferiores.  Várias colorações como castanho, preto, róseo, violeta; hipopigmentação central e expansão periférica; o matiz cinza-escuro translúcido é altamente sugestivo. Evolução crônica, e, depois de meses a anos, podem surgir nódulos elevados, sangramento ou transudação, o que já caracteriza o estágio mais avançado, de crescimento vertical.

Melanoma nodular (MN) – é o segundo mais comum, 15 a 30% dos casos, nas 5a e 6a décadas de vida, sexo masculino, na proporção de 2:1.  Apresenta-se como lesão papulosa, elevada, de cor castanha, negra ou azulada.  São freqüentes a ulceração e o sangramento; existe a variante amelanótica, com superfície critematosa.  O termo é reservado às lesões primitivamente nodulares, isto é, sem fase prévia de crescimento radial.

Melanoma lentiginoso acral (MLA) – nas regiões palmo-plantares, extremidades digitais, mucosas e semimucosas; é mais freqüente em não brancos (35 a 60%).  Não tem predileção por sexo; 7a década de vida.  Nas extremidades digitais pode-se apresentar como lesão tumoral acastanhada subungueal, melanoníquia estriada, fragmentação longitudinal da lâmina ungueal, além de paroníquia crônica e persistente.

Para auxílio na detecção precoce dos melanomas subungueais é proposto o sistema ABCDEF 4:

A (“age”): 20 – 90 anos com pico de incidência entre 5a e 7a décadas, não brancos.

B (“nail band”): pigmentação castanho negra com largura ³ 3mm e borda irregular.

C (“change”): aumento rápido no tamanho da faixa.

D (“digit involved”): polegar > hálux > indicador, único, mão dominante.

E (“extension”): comprometimento da dobra ungueal lateral e proximal ou borda livre da unha.

F (“family” ou “personal history”): de melanoma prévio ou síndrome do nevo displásico.

 

Melanoma lentigo maligno (MLM) – pouco freqüente, 5% dos casos; 6a e 7a décadas de vida; surge em área de lentigo solar que se apresenta como mácula acastanhada ou enegrecida, de limites nítidos e irregulares, alcançando vários centímetros de diâmetro, localizada na face (90%), em mãos e membros inferiores (10%). Após longo período de crescimento radial, ocorre a invasão perpendicular à superfície, caracterizada clinicamente pela presença de nódulo elevado, em meio a diversos tons de pigmentação, como castanho-escuro, negro e azulado. Nessa fase, podem ocorrer ulcerações, sangramento e formação de crostas.

 


Pode se apresentar clinicamente como doença metastática, sem evidência de acometimento cutâneo primário; a incidência de melanoma com sítio primário desconhecido é de 1 a 15%.  Algumas teorias foram elaboradas para tentar explicar esse fenômeno 5: lesão primária retirada cirurgicamente sem estudo histopatológico do material; melanoma de sítio primário cutâneo, com aparência clínica de lesão benigna; lesão primária localizada em couro cabeludo, trato gastrointestinal, supra-renais, meninges, retina, pálato, vulva, vagina, região anorretal; lesão primária com regressão espontânea (mácula hipocrômica), devido a fenômenos imunológicos.

 

A casuística brasileira publicada, mostra o predomínio do sexo feminino, cor branca, faixa etária acima de 40 anos, localização no tronco e membros e tipo clínico-histológico MN e MES (Tabela 1).

 

Neste trabalho, é apresentado estudo prospectivo de melanoma cutâneo segundo protocolo multidisciplinar.

 


PACIENTES E MÉTODOS

 

No período 1993/2003, 65 casos de melanoma cutâneo no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, foram submetidos à seguinte rotina:

1)      Biópsia

a)      a biópsia excisional foi a técnica de escolha para confirmação da suspeita clínica, com margens de 1cm  (face) 18 ou 2cm 19; sutura da borda por aproximação simples, ou então colocação de enxertos de pele quando não se conseguiu o fechamento primário.  Nas lesões de membros inferiores e superiores, a direção da ferida operatória foi longitudinal; na face e tronco, seguiu as linhas de tensão da pele.  O índice de Breslow no exame histopatológico da peça definiu as margens ótimas: £ 1mm (margem de 1,0cm) e > 1mm (margem de 2,0cm), estabelecendo a necessidade de reexcisão para ampliação das margens 18, 19, 20, 21.

 

b)      biópsia incisional com “punch”

indicações: lesões localizadas na face, mãos, pés e subungueais, com diâmetro acima de 1,5cm ou naquelas em que uma biópsia excisional exigiria um extenso procedimento.  O “punch” de 6mm foi utilizado para abranger toda a espessura da pele e tecido celular subcutâneo na área mais elevada da lesão 20, 22.  O Breslow na biópsia incisional foi considerado provisório.

 


2)      Estadiamento histopatológico

        tipos histológicos:

·           melanoma “in situ”

esta definição histológica foi usada se: melanócitos atípicos confinados na epiderme; arquitetura da trama epidérmica alterada; hiperplasia dos melanócitos basais sem concentração nas cristas interpapilares; melanócitos distribuídos por toda a epiderme; atipia citológica contínua (nível I de Clark); para vários autores, não é necessário medir a espessura, pois, nestes casos, não se configura a invasão.

 

·           melanoma expansivo superficial (MES)

melanócitos atípicos em diversas camadas da epiderme; denso infiltrado linfocitário na derme subjacente; na fase de crescimento vertical tecas na derme papilar e os “ombros” epidérmicos se estendendo para além do compartimento dérmico do tumor.

 

·           melanoma nodular (MN)

a partir da junção dermoepidérmica, grande extensão de células neoplásicas para a derme; comprometimento da epiderme pouco expressivo; componente epidérmico não ultrapassando em lateralidade os limites do tumor; termo nodular reservado às lesões sem fase de crescimento radial prévio.

 


·           melanoma lentiginoso acral (MLA)

       proliferação melanocítica atípica, de aspecto dendrítico, linear, predominante ao longo da camada basal e suas cercanias; tendência à hiperplasia epidérmica e ausência de elastose; infiltrado inflamatório de grande densidade e liquenóide.

 

·           melanoma lentigo maligno (MLM)

       proliferação contígua de melanócitos atípicos, de aspecto dendrítico ao longo da camada basal com desaparecimento dos queratinócitos basais; adelgaçamento da epiderme e sinais de dano actínico crônico com elastose solar.

 

 

– índice de Breslow:

 

O índice de Breslow determina a espessura tumoral – dimensão vertical a partir do ponto mais profundo de invasão ao topo da camada granulosa ou à célula mais superficial em caso de ulceração – usando uma ocular micrométrica subdividida em £ 1,0 mm, 1,01mm a 2,0mm, 2,01 a 4,0mm, > 4,0mm. No novo estadiamento (“American Joint Committee on Cancer” – AJCC 2002), as espessuras são definidas nos limites de 1,0mm, 2,0mm e 4,0mm 23.

 

 


– nível de Clark

 

O nível de invasão na classificação proposta por Clark 24 inclui: nível I (crescimento intraepidérmico), nível II (invasão da derme papilar), nível III (atinge o limite entre derme papilar e reticular), nível IV (invasão da derme reticular) e nível V (invasão do tecido celular subcutâneo).  É um fator preditivo independente do melanoma fino, mas não para lesões mais espessas. Desta maneira o nível de invasão é incorporado apenas nas definições dos melanomas £ 1,0mm (AJCC 2002) 23.(Tabela 2)

 

3)      Estadiamento clínico

a)       busca de evidências de doença metastática: febre, cefaléia, astenia, emagrecimento, dores ósseas, sinais e sintomas neurológicos e respiratórios 20,21.

b)      exame físico da pele:

        metástase em trânsito: lesões na área de drenagem linfática, além de 5cm da origem do tumor primário.

        satelitose – lesões ao redor do tumor no raio de 5cm.

c)       exame físico dos linfonodos regionais

        impalpáveis (clinicamente ocultos).

A avaliação tomográfica e/ou ultra-sonográfica das cadeias linfonodais foi realizada quando surgiram dúvidas à palpação 25.  O microestadiamento (histopatológico) através da dissecção ganglionar seletiva (estudo do linfonodo sentinela) foi efetuado em dois casos.

        palpáveis: a macrometástase, detectável clinicamente, foi confirmada pela dissecção ganglionar terapêutica; o comprometimento foi classificado de acordo com o número de linfonodos metastáticos, sendo 1, 2 a 3 e ³ 4, o limite do corte (Tabela 2) (AJCC 2002).

d)      exame físico geral: fígado, baço e sistema nervoso central 20, 21 especialmente.

 

4)      Exames laboratoriais

·        na ausência de sinais e sintomas de metástases: hemograma; VHS; dosagem de glicose, uréia, creatinina e desidrogenase lática (LDH); provas de função hepática; RX dos campos pleuropulmonares 20, 21.

·        nos casos clinicamente metastáticos foram acrescentados: TC de crânio, TC de tórax, TC abdominopélvico, cintilografia óssea, RX de esqueleto se a cintilografia evidenciasse alterações 20, 21.

 

5)      “Follow-up”

A rotina para seguimento dos casos foi calcada no índice de Breslow (Tabela 3); no AJCC 2002 não são definidas tais condutas (Tabela 2).  Este seguimento, por tempo indeterminado, é realizado ambulatorialmente pelo primeiro autor, exceto para melanomas “in situ” que recebem alta.

 

6)      A análise estatística foi realizada pelos seguintes testes:

Para comparação entre proporções foi utilizado o teste qui-quadrado (c2) ou teste exato de Fisher, quando o teste de qui-quadrado não pôde ser empregado; o nível de significância adotado foi o de 5%.


RESULTADOS

 

O grupo estudado constituiu-se de 26 homens brancos (40%) e 6 homens não brancos (negros e mulatos) (9,2%), 28 mulheres brancas (43,1%) e 5 mulheres não brancas (negras e mulatas) (7,6%) na faixa etária entre 20 e 89 anos.  A distribuição etária entre os sexos foi homogênea (p = 0,47) e houve predomínio de brancos (83%).  A doença predominou nos grupos de 40 a 69 anos (64,7%) (Tabela 4).

 

O melanoma expansivo superficial ocorreu em 41 casos (63%).  Considerando apenas os tipos clínicos expansivo superficial e lentiginoso acral, para fins comparativos, observou-se existir relação significativa (p = 0,0007) entre a cor não branca e o tipo lentiginoso acral; por outro lado observou-se que não existe relação significativa (p = 0,45) entre tipo clínico e sexo (Tabela 5).

 

A localização no tronco ocorreu em 23 casos (35,3%).  Observou-se relação significativa (p=0,0006) entre localização no pé e cor não branca.  Não foi observada relação significativa (p=0,67) entre localização do tumor e sexo (Tabela 6).

 

Verificou-se histologicamente 20 melanomas expansivos superficiais (30,7%), 14 melanomas “in situ” (21,5%) e 10 melanomas nodulares (15,3%) (Tabela 7).

 

Segundo estadiamento, 21,5% de melanomas “in situ” (14/65), 33,8% dos casos (22/65) no estadio IA, 8 casos (IB),  4 casos (IIA), 5 casos (IIB),  nenhum caso (IIC), 4 casos (IIIA), 2 casos (IIIB),  1 caso (IIIC), 4 casos (IV); em um caso o Breslow não foi determinado; 29,1% dos casos (19/65) alcançaram a sobrevida de 5 anos no momento da análise dos dados (Tabela 8).

 


DISCUSSÃO

 

A biópsia incisional nas lesões suspeitas de melanoma é procedimento simples, ambulatorial e fornece tecido representativo. Por outro lado, nenhum aumento nas porcentagens de recurrência local ou nenhuma alteração nas curvas de sobrevida foram registrados com o método 22.  Estes dados de literatura recente conferem segurança ao procedimento.

 

Em seis casos, a biópsia incisional mostrou Breslow de 0,18 a 2,16mm e à ressecção, o resultado histopatológico da peça foi de melanoma “in situ”.  Como o “punch” utilizado foi o de 6mm e as áreas mais elevadas e espessas foram sempre as escolhidas, o achado se explica. Em um caso, à biópsia incisional o laudo histopatológico foi de melanoma “in situ”, porém à retirada completa, a espessura era de 0,36mm; em todos os casos prevaleceu o maior Breslow.

 

As margens da biópsia excisional referidas são 1 a 2mm 2, 1 a 2cm 19, e para melanoma “in situ”, 0,5cm a 1,0cm 22.  Optamos pelas maiores, uma vez que já atenderiam ao índice de Breslow (<1mm/1cm; > 1mm/2cm).

 

Nos casos em que houve dúvidas à palpação dos linfonodos (palpável/impalpável), foi utilizada a tomografia que não mostrou linfonodomegalia.  O diagnóstico diferencial entre linfonodos reacionais e metastáticos é referida como possível através da USG, mesmo quando impalpáveis.  São descritas as seguintes características de comprometimento metastático: linfonodos de aspecto globoso com superfície bosselada, ausência de hilo e hipoecogenicidade em trama 25.

 

Em um caso de melanoma acral, o paciente desenvolveu no primeiro mês de pós-operatório (amputação transmetatarsiana), linfonodomegalia elástica, pouco dolorosa na cadeia inguinal satélite. Foi feita prova terapêutica com cefalexina (50mg/kg/dia/VO) durante 14 dias, considerando a possibilidade de infecção no coto.  Houve involução dos linfonodos.  O uso de antibióticoterapia como recurso na definição de adenomegalia metastática X inflamatória, é uma prática em Oncologia, porém não citada para melanomas.

 

As indicações da técnica do linfonodo sentinela (LS) se ampliaram, uma vez que, primeiramente, se limitavam à espessura de > 0,75mm, tumores não ulcerados das extremidades (1mm – 2mm) em pacientes abaixo de 60 anos 22.  Nos tumores de cabeça e pescoço há relatos de menor sucesso devido a maior complexidade, possibilidade de tatuagem permanente pelo corante e dificuldade de localização do LS; as limitações são determinadas no tronco pela ambigüidade da drenagem linfática.  O Comitê de Melanoma do AJCC (2002) recomenda que todos os pacientes com linfonodos regionais clinicamente negativos sejam submetidos à pesquisa do LS, sendo definidos os índices de Breslow de 1,0mm e 4,0mm 23.  A definição de linfonodo clinicamente negativo é inerentemente difícil; a adenopatia inflamatória se apresenta com linfonodos aumentados de volume, dolorosos ou indolores, coalescentes ou não, simétricos.  A adenopatia neoplásica tem assimetria marcante, o que poderá existir também nas adenopatias inflamatórias, porém, de regra, estas se apresentam de menor volume.  A coalescência é própria das inflamações crônicas e também de metastatização por contigüidade do processo neoplásico com invasão da cápsula ganglionar.  A fistulização ocorre nas infecções agudas; a consistência da massa ganglionar tem valor propedêutico porque nos processos inflamatórios e infecciosos são duros quando a distensão da cápsula chega ao máximo, passando antes pelos estágios de mole e elástico.  A consistência dura, às vezes até pétrea, logo de início, é própria dos processos neoplásicos.

 

Para o GBM, as indicações para a pesquisa do LS ficam sendo as seguintes 26: Breslow ³ 0,76mm; Breslow < 0,76mm somente se associado à: ulceração e/ou regressão histológicas, Clark IV / V.

 

Em dois casos foi realizada a pesquisa de linfonodo sentinela:

 

Caso 47: mulher, 76 anos, branca, melanoma acral não ulcerado, ressecado com margem de 1cm, Breslow > 4mm, linfonodos regionais inguinais palpáveis.  Como a USG abdominopélvica e a TC abdominopélvica não caracterizaram metástase, optou-se pela pesquisa do linfonodo sentinela.  LS submetido à exérese, “imprint” negativo; células neoplásicas ausentes; margens ampliadas.  “Follow-up” de 2 anos.

 

Caso 60: mulher, 60 anos, branca, melanoma nodular no abdomen, ressecado com margem de 1cm, Breslow de 2,3mm, linfonodos axilares e inguinais impalpáveis.  Linfonodos sentinelas axilares (1 à direita e 2 à esquerda) negativos.  Margens ampliadas.  Em acompanhamento ambulatorial.

A nossa rotina ambulatorial evita exames desnecessários e leva em conta os custos hospitalares; é recomendado (AJCC 2002) que duas dosagens da desidrogenase lática (LDH) sejam feitas com intervalo de 24 horas.

 

O perfil da amostra estudada – predomínio na faixa etária de 40 a 69 anos, da cor branca – está de acordo com a literatura brasileira a respeito (Tabela 1).  Diversamente, no entanto, em nossa casuística, a distribuíção entre os sexos foi homogênea, predominando a localização em tronco (Tabelas 4, 5 e 6).  O nosso achado de maior freqüência do tipo lentiginoso acral localizado no pé em não brancos está estabelecido (Tabelas 1, 5, 6).

 

Na casuística brasileira, os tipos histológicos descritos como predominantes são nodular (Tabela 1) e expansivo superficial  (Tabela 1).  É também assinalado que a classificação do tumor, várias vezes, só foi possível avaliando também as características clínicas 7; maior freqüência do tipo expansivo superficial na clínica privada, e predominância do tipo nodular nos pacientes assistenciais é referida pelos mesmos autores 7.  No presente estudo, predominou o tipo clínico-histológico MES (Tabelas 4, 5, 6).

 

Em oito casos houve relato de nevos melanocíticos desde a infância precedendo a lesão maligna.  Não foi possível avaliar se eram congênitos ou adquiridos.  Os tipos histológicos foram definidos como nodular (2), expansivo superficial (3), desmoplásico (1), restos de nevo melanocítico (1), não classificado (1). A literatura refere percentual de transformação que variou de 1 a 20%. 27

 

O caso 52 foi classificado histopatologicamente como desmoplásico, isto é, composto por grupos de células anaplásicas e alongadas, circundadas por abundante colágeno de aspecto hialinizado e que freqüentemente apresenta núcleos bizarros e multinucleação, desprovidos de pigmento e sem expressão do antígeno HMB-45.  O melanoma desmoplásico é descrito como forma agressiva, exclusiva de idosos, nas áreas expostas e em associação com lentigo maligno; raro em negros, alta taxa de recidiva local, risco significativo de metástases e mortalidade elevada 11.  O paciente masculino, branco, 36 anos, referiu lesão névica prévia.

 

Na nossa casuística, em 10 casos (15,3%), o diagnóstico histológico ficou indefinido.  Em casuísticas publicadas, 4,4% 28, 5% 29 e 10% 30 dos casos não foram classificados.  A superposição de características dos diferentes subtipos dificulta a classificação.

 

A versão final do AJCC 2002 21 inclui exclusivamente o tipo histológico ulcerado no estadiamento do melanoma cutâneo.  A presença ou ausência de ulceração é o único fator prognóstico independente do melanoma primário nos estádios I, II e III (Tabela 2).  O termo ulceração é descritivo para um evento biológico que se manifesta por ausência de epiderme sobre o tumor.  Tal situação pode ser distingüida de eventos artefatuais e traumáticos que levam à ausência parcial de epiderme.  Nesta casuística foram encontrados cinco tumores ulcerados (7,6%) (Tabela 7).

 

Em algumas circunstâncias, a avaliação do índice de Breslow está parcialmente prejudicada ou se torna menos precisa: infiltrado inflamatório acentuado, ulceração central sobre a área mais espessa, tumor sobre área provável de nevo melanocítico com difícil distinção entre as células benignas e malignas.  No caso 37 – feminina, branca, 75 anos, tipo nodular no dorso, “follow-up” de 3 anos sem doença – isto ocorreu.  O AJCC 2002 não define conduta nos melanomas categorizados como Tx (indeterminado). Optou-se por acompanhamento ambulatorial a cada 2 meses (pele e linfonodos) e Rx de tórax/provas de função hepática a cada 6 meses (Tabela 2).

 

Mais da metade dos casos (36/55,3%) foram estadiados nas fases iniciais (“in situ”, IA), apontando para o diagnóstico mais precoce (Tabelas 2 e 8).  A taxa de sobrevida global em 5 anos no momento da análise dos dados é de 29,1% (19 casos) (Tabela 8).

 

A recurrência local definida como recidiva do tumor no raio (3 a 5cm) a partir do fechamento primário ou enxerto é considerada rara (3,2%).  A ulceração e a espessura do tumor primário, a localização na cabeça e pescoço são considerados fatores predisponentes.  Foi observada três anos após ressecção do tumor primário localizado em couro cabeludo, com espessura de 0,22mm sem ulceração histopatológica no caso 8.  A exérese da nova lesão teve diagnóstico histopatológico de melanoma “in situ”.

 

 


Conclusões

 

Na amostra de 65 casos de melanoma cutâneo foram observados: predomínio na faixa etária de 40 – 69 anos; distribuição homogênea entre os sexos; predomínio de brancos; melanoma expansivo superficial como tipo clínico-histológico predominante; localização mais freqüente no tronco; e relação de significância estatística entre tipo lentiginoso acral localizado no pé em não brancos.  Mais da metade dos casos se apresentou nos estádios iniciais da doença (“in situ” e IA).

 

 

 


Referências Bibliográficas

 

1.    Friedman RJ, Heilman ER, Gottlieb GJ, Waldo ED, Rigel DS.  Malignant melanoma: clinico pathologic correlations. In: Friedman RJ, Rigel DS, Kopf AW, Harris MN, Backer D, editors. Cancer of the skin. Philadelphia: WB Saunders; 1991. p.125-141.

2.    Almeida FA, Almeida GOO, Michalany NS.  Melanoma cutâneo.  Aspectos clínicos.  In: Neves RG, Lupi O, Talhari S, editores.  Câncer de pele.  Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p.226-232.

3.    Fernandes NC, Cardoso ICL, Maceira J, Perez M.  Melanoma: estudo retrospectivo de 47 casos. An bras Dermatol 1996; 71:381-5.

4.    Levit EK, Kagen MH, Scher R, Grossman M, Altman E.  The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma.  J Am Acad Dermatol 2000; 42:269-74.

5.    Harris MN, Roses DF.  Malignant melanoma: treatment.  In: Friedman RJ, Rigel DS, Kopf AW, Harris MN, Baker D, editors.  Cancer of the skin.  Philadelphia: WB Sanders; 1991. p.177-197.

6.    Pinheiro AMC, Cabral ALSV, Friedman H, Rodrigues HA.  Melanoma cutâneo: características clínicas, epidemiológicas e histopatológicas no Hospital Universitário de Brasília entre janeiro de 1994 e abril de 1999.  An bras Dermatol 2003; 78:179-86.

7.    Maia M, Russo C, Ferrari N, Ribeiro MCS de A, Santos ABOS. Reflexões em relação à epidemiologia do melanoma cutâneo no Brasil.  An bras Dermatol 2002; 77:163-70.

8.    Lapa MS, Guedes KF, Schalch FO, Landman G.  Melanomas malignos cutâneos tratados no Hospital do Câncer de São Paulo.  Estudo retrospectivo para avaliação de distribuição, fatores prognósticos e sobrevida.  An bras Dermatol 2002; 77:313-20.

9.    Bakos L, Wagner M, Bakos RM et al.  Sunburn, sunscreens and phenotypes: some risk factors for cutaneous melanoma in southern Brazil.  Int J Dermatol 2002; 41:557-62.

10.    Gon AS, Minelli L, Guembarovski.  Melanoma cutâneo primário em Londrina.  An bras Dermatol 2001; 76:413-26.

11.    Criado PR, Vasconcellos C, Sittart JAS, Valente NYS, Moura BPS, Barbosa GL.  Melanoma maligno cutâneo primário: estudo retrospectivo de 1963 a 1997 no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.  Rev Ass Med Brasil 1999; 45:157-62.

12.    Ponzio HA. Freqüência de melanoma maligno no Serviço de Dermatologia da I SCMPA/UFRGS. An bras Dermatol 1998; 73(Supl 1):6-11.

13.    Donato CA, Yokomizo V, Peres Rosa I.  Melanoma maligno: avaliação de 58 casos em um período de 11 anos (jan/85 – dez/95).  Med Cut Iber Lat Am 1997; 25:265-9.

14.    Castro LGM, Toyama CL, Gomes AP, Freire MA, Britto TF. Câncer de pele em clínica particular em São Paulo – SP.  An bras Dermatol 1996; 76:471-6.

15.    Bakos L.  Melanomas malignos e etnia.  An bras Dermatol 1991; 66:299-302.

16.    Dick OW, Santos MLR, Santos FAR, Frischenbruder JA, Costa PG, Rocha VHB.  Melanoma maligno: idade X estadiamento clínico: estudo retrospectivo de 161 casos.  An bras Dermatol 1989; 64:151-3.

17.    Minelli L, Pereira VL. Melanoma – estudo casuístico do Instituto de Câncer de Londrina.  An bras Dermatol 1983; 58:81-4.

18.    da Silva CSC, Fernandes NC.  Tumores cutâneos.  In: Franco T, editores.  Princípios de cirurgia plástica.  São Paulo: Atheneu; 2002. p.185-196.

19.    Rezende JFN, Fiod NJ.  Tratamento cirúrgico das lesões de grande porte.  In: Neves RG, Lupi O, Talhari S, editores.  Câncer de pele.  Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p.556-572.

20.    Fernandes NC.  Rotinas da enfermaria de Dermatologia.  São Paulo: Atheneu; 2001. p.33-36.

21.    Fernandes NC, Lemme RC, Maceira JP.  Protocolo do melanoma cutâneo.  In: Neves RG, Lupi O, Talhari S, editores.  Câncer de pele.  Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p.268-271.

22.    Lotze MT, Dallal RM, Kirkwood JM, Flickinger JC.  Cutaneous melanoma.  In: De Vita Jr VT, Hellman S, Rosenberg AS, editors. Cancer: principles and practice of Oncology.  Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2001. p.2012-2069.

23.    Balch CM, Buzaid AC, Svong SJ, Atkins MB, Coit DG, Fleming ID.  Final version of the American Joint Committee on Cancer Staging System for cutaneous melanoma.  J Clin Oncol 2001; 19:3635-48.

24.    Clark WH, From L, Bernardino EA, Mihm MC. The histogenesis and biologic behavior of primary human malignant melanomas of the skin.  Cancer Res 1969; 29:705-26.

25.    Tovo LFR, Cerri GG.  Diagnóstico por imagem em Oncologia cutânea.  In: Neves RG, Lupi O, Talhari S, editores.  Câncer de pele.  Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p.466-474.

26.    Neves RJ, Belfort FA, Brandão M, da Silva DCP, Jorge D, Parro F.  Relatório final do Consenso Nacional sobre Linfonodo Sentinela (LNS) do Grupo Brasileiro de Melanoma.  Acta Oncol Bras  2003; 23:499-503.

27.    Esterly NB. Managment of congenital melanocytic nevi: a decade later.  Ped Dermatol 1996; 13:312-40.

28.    Richard MA, Grob JJ, Avril MF et al.  Melanoma and tumor thickness. Challenges of early diagnosis.  Arch Dermatol 1999; 135:269-74.

29.    Piñeiro-Maceira J.  Diagnóstico histopatológico e indicadores prognósticos do melanoma.  In: Neves RG, Lupi O, Talhari S, editores. Câncer de pele.  Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p.260-267.

30.    Sanderson KV, Mackie R.  Tumours of the skin.  In: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG, editors. Textbook of Dermatology. London: Blackwell Scientific Publications; 1982. p.2129-2031.


Tabela 1 – Melanoma cutâneo: casuística brasileira (1983-2003)

AUTOR, ANO

No DE CASOS

COR

SEXO

IDADE

(anos)

LOCALIZAÇÃO

TIPO CLÍNICO –HISTOLÓGICO

ÍNDICE DE BRESLOW

Pinheiro, 2003 (6)

32

B (87,5%)

F (78%)

61-80 (43,75%)

MS/MI (50%)

MN (45%)

< 0,75mm (42,3%)

 

Maia, 2002 (7)

190

B (91,9%)

F (58,9%)

55,9 (-)

-

MES (41,1%)

-

 

Lapa, 2002 (8)

115

B (94%)

F (64%)

40-59 (43,5%)

Axial (61%)

MN (19,1%)

> 1,5mm

(31,5%)

 

Bakos, 2002 (9)

103

B (100%)

F (66,9%)

52,8  (-)

T (25,2%)

MES (61,16%)

-

 

Gon, 2001 (10)

303

-

F (54,6%)

56 (42,24%)

T (32,01%)

MN (41,09%)

> 0,75mm

(75%)

 

Criado, 1999 (11)

222

B (98,19%)

F (69,36%)

60-69 (23,42%)

MI (32,88%)

-

£ 1,5mm (45.44%)

 

Ponzio, 1998 (12)

167

B (100%)

F (50,8%)

60-69    -

MS/MI (41,3%)

MES (35,3%)

-

 

Donato, 1997 (13)

58

-

F (74,1%)

> 60       -

MI (29,6%)

-

£ 75mm

(48.2%)

 

Fernandes, 1996 (3)

47

B (84,4%)

F (57,4%)

40-59 (44,6%)

T (29,9%)

MLM (29,8%)

-

 

Castro, 1996 (14)

20

B (100%)

M (65%)

45,1 (18,8%)

T (50%)

-

£ 1mm

(50%)

 

Bakos, 1991 (15)

153

B (100%)

F (60,13%)

60-70 (23%)

-

MES (51,6%)

-

 

Dick, 1989 (16)

161

-

-

40-49 (24,2%)

-

-

-

 

Minelli, 1983 (17)

59

B (96,61%)

M (57,62%)

46-50 (16,9%)

MI (25,4%)

T (25,4%)

-

-

 

CONVENÇÕES:

-                      – não referido                         B – branco

MS          – membro superior                 T – tronco

MI          – membro inferior                  MES – melanoma expansivo superficial

F             – feminino                              MLM – melanoma lentigo maligno

M            – masculino                            MN   – nodular


Tabela 2 – Estadiamento do Melanoma Cutâneo AJCC – 2002

ESTÁDIO

TUMOR

LINFONODO

METÁSTASE

0

in situ

o

Æ

IA

< 1,0mm

Clark II/III;  ulcer Æ

o

Æ

 

 

IB

< 1,0mm

Clark IV/V;  ulcer

o

Æ

1,01 – 2,0mm

ulcer Æ

o

Æ

 

 

IIA

1,01 – 2,0mm

ulcer

o

Æ

2,01 – 4,0mm

ulcer Æ

o

Æ

 

 

IIB

2,01 – 4,0mm

ulcer

o

Æ

> 4,0mm

ulcer Æ

o

Æ

IIC

> 4,0mm

ulcer

o

Æ

 

 

IIIA

< 1,0 - > 4,0mm

ulcer Æ

· mm

Æ

< 1,0 - > 4,0mm

ulcer Æ

·mm

··a ···mm

Æ

IIIB

< 1,0 - > 4,0mm

ulcer ou Æ

·mm a ···mm

·MM

··a ···MM

Æ

metástase em trânsito /o

satelitose /o

IIIC

< 1,0 - > 4,0mm

ulcer

qq espessura

·MM

··a ···MM

···· ou + MM

Æ

satelitose /·

metástase em trânsito /·

linfonodos confluentes

+

 
IV

qq espessura

·

··a ···

····

                 ou             mm

                          MM

cutânea

satelitose /·

subcutânea

metástase em trânsito /·

visceral

linfonodos confluentes

qq metástase à distância

CONVENÇÕES

ulcer                       – ulceração histológica

qq                           – qualquer

o                             – linfonodos não metastáticos

·                             – linfonodos metastáticos

mm                         – micrometástase

MM                       – macrometástase

/                              – associado

Æ                                          – ausência

+                             – mais     


 

Tabela 3 – Protocolo multidisciplinar para melanomas cutâneos (HUCFF – UFRJ)

GRUPOS

CRITÉRIOS

CONDUTAS/SEGUIMENTO

I

·  £ 1mm

·  sem evidência clínica de metástase (linfonodo à distância)

·  ressecção da lesão: margem de 1,0cm

·  exame dermatológico e dos linfonodos: semestralmente (dois primeros anos) e a seguir, anualmente

II

·  > 1 a 4mm

·  sem evidência clínica de metástase (linfonodo à distância)

·  ressecção da lesão: margem de 2,0cm

·  exame dermatológico e dos linfonodos: a cada dois meses (dois anos) e a seguir, a cada seis meses

·  raio X de tórax e hepatograma: a cada seis meses (dois anos) e a seguir, anualmente

III

·  > 4mm

·  sem evidência clínica de metástase (linfonodo à distância)

·  ressecção da lesão: margem de 2,0cm

·  exame dermatológico e dos linfonodos: a cada dois meses (dois anos) e a seguir, a cada seis meses

·  raio X de tórax e hepatograma: a cada seis meses (dois anos) e a seguir, anualmente

IV

·  qualquer espessura

·  satelitose

·  metástase em trânsito.

·  exame clínico a cada quatro meses

·  raios X de tórax e hepatograma: a cada seis meses

·  exames de imagens direcionados à região onde houver recidiva a cada quatro meses

·  ressecção  de metástases locorregionais e viscerais limitadas

·  quimioterapia individualizada

V

·  qualquer espessura

·  doença cutânea extensa

·  metástase irressecável para linfonodo regional

·  metástase visceral extensa

·  quimioterapia

·  radioterapia nas metástases cerebrais e ósseas (coluna)

·  radioterapia a ser considerada nas recidivas nodais localizadas

 


 

Tabela 4 – Distribuição dos casos segundo faixa etária, sexo e cor

 

FAIXA ETÁRIA

BRANCOS

NÃO BRANCOS

 

TOTAL

MASC

FEM

MASC

FEM

20 – 29

1

-

-

-

1

(1,5%)

30 – 39

4

5

1

-

10

(15,4%)

40 – 49

4

10

1

-

15

(23,1%)

50 – 59

3

3

2

2

10

(15,4%)

60 – 69

10

6

1

-

17

(26,2%)

70 – 79

2

3

1

3

9

(13,8%)

80 – 89

2

1

-

-

3

(4,6%)

TOTAL

26

(40%)

28

(43,1%)

6

(9,2%)

5

(7,6%)

65

(100%)

Fonte: HUCFF – UFRJ (1993-2003)

p = 0,47

 


 

Tabela 5 – Distribuição dos casos segundo cor, sexo e tipo clínico

 

TIPO CLÍNICO

BRANCOS

NÃO BRANCOS

 

TOTAL

MASC

FEM

MASC

FEM

EXPANSIVO SUPERFICIAL

19

20

2

-

41

(63%)

LENTIGINOSO ACRAL

4

4

2

5

15

(23%)

NODULAR

3

4

1

-

8

(12,3%)

LENTIGO MALIGNO

-

-

1

-

1

(1,5%)

TOTAL

26

(40%)

28

(43,1%)

6

(9,2%)

5

(7,6%)

65

(100%)

Fonte: HUCFF – UFRJ (1993-2003)

p = 0,0007

p = 0,45

 

 


 

Tabela 6 – Distribuição dos casos segundo cor, sexo e localização

 

LOCALIZAÇÃO

BRANCOS

NÃO BRANCOS

 

TOTAL

MASC

FEM

MASC

FEM

TRONCO

8

13

2

-

23

(35,3%)

MEMBROS

8

7

1

-

16

(24,6%)

4

4

2

5

15

(23%)

CABEÇA

6

4

1

-

11

(16,9%)

TOTAL

26

(40%)

28

(43,1%)

6

(9,2%)

5

(7,6%)

65

(100%)

Fonte: HUCFF – UFRJ (1993-2003)

p = 0,0006

p = 0,67

 

 


Tabela 7 – Distribuição dos casos segundo tipos clínicos e histológicos

Tipos Clínicos

No de casos

Tipos histológicos / No de casos

MES

“in situ”

MN

MNU

MLA

MLM

amelanótico

NM

desmoplásico

Não classificados

Expansivo superficial

41

19

14

-

-

-

-

-

1

1

6

Lentiginoso acral

15

1

-

3

4

2

-

1

-

-

4

Nodular

8

-

-

7

1

-

-

-

-

-

-

Lentigo maligno

1

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

Totais

65

20

(30,7%)

14

(21,5%)

10

(15,3%)

5

(7,6%)

2

(3,0%)

1

(1,5%)

1

(1,5%)

1

(1,5%)

1

(1,5%)

10

(15,3%)

Fonte: HUCFF – UFRJ (1993-2003).

Convenção: MES – melanoma expansivo superfial

      MN – melanoma nodular

      MNU – melanoma nodular ulcerado

      MLA – melanoma lentiginoso acral

      MLM – melanoma lentiginoso maligno

                  NM – nevo melanocítico

                   

                       

 


Tabela 8 – Distribuição dos casos segundo estadiamento AJCC2002

 

 

ESTÁDIO

“FOLLOW-UP”

 

 

ALTA

 

 

TOTAIS

6m – 1 ano

> 1a - <5a

5a – 10a

no de casos

no de casos

no de casos

Doença

 

Óbito

Doença

 

Óbito

Doença

 

Óbito

Com

Sem

Com

Sem

Com

Sem

Tx

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

1 (1,5%)

“in situ”

-

-

-

-

-

-

-

-

-

14

14 (21,5%)

IA

-

3

-

-

7

-

-

12

-

-

22 (33,8%)

IB

-

2

-

-

4

-

-

2

-

-

8 (12,3%)

IIA

-

1

-

-

1

-

-

2

-

-

4 (6,1%)

IIB

-

3

-

-

1

-

1

-

-

-

5 (7,6%)

IIC

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-       -

IIIA

1

1

-

-

-

-

-

2

-

-

4 (6,1%)

IIIB

1

-

-

1

-

-

-

-

-

-

2 (3,0%)

IIIC

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1 (1,5%)

IV

2

-

1

-

-

1

-

-

-

-

4 (6,1%)

TOTAIS

5

(7,6%)

10

(15,3%)

1

(1,5%)

1

(1,5%)

14

(21,5%)

1

(1,5%)

1

(1,5%)

18

(27,6%)

-

14

(21,5%)

65

(100%)

Fonte: HUCFF – UFRJ (1993-2003).

Convenções:

a              ano

m             mês

>             maior

<             menor

-                      nenhum caso

 

 

 

Fonte:

 

http://www.nurimarfernandes.com.br/adm/enviadas/doc/11_20061022163817.doc

 

 


IMPORTANTE

  •  Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. 
  • As informações disponíveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas caráter educativo.
Publicado por: Dra. Shirley de Campos
versão para impressão

Desenvolvido por: Idelco Ltda.
© Copyright 2003 Dra. Shirley de Campos