diagnóstico e laboratório - Tipos de exames utilizados no diagnóstico de tumores ósseos
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diagnóstico e laboratório

Tipos de exames utilizados no diagnóstico de tumores ósseos

15/12/2008

 

 

QUAIS EXAMES EU POSSO REALIZAR?

Todos pacientes com suspeita de câncer no osso ou de partes moles são submetidos aos seguintes exames:

A RADIOGRAFIA

Consiste em 2 planos, fornece informações importantes referentes aos tumores do osso e também dos sarcomas de partes moles, através deste exame é que se determina as características do tumor que acomete o osso.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TAC)

Este exame providencia imagem de 3 dimensões transversa nos ossos e músculos.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM):

A RM é usada em conjunção com a tomografia que fornece imagem em 3 dimensões, este é o exame de escolha para estudar os sarcomas, e bastante sensível, pode determinar se o tumor espalhou para dentro ou para fora da região onde originou, e também a extensão da medula óssea (dentro do osso).

CINTILOGRAFIA:

Este exame é usado para descobrir edema no osso / músculos que pode estar associado com fratura, câncer ou infecção.

É injetado um marcador através da veia, e uma câmara especial obtém imagens imediatas chamadas de fluxograma, e imagens após 3 horas. Este exame determina a localização e a as características da lesão deve ser estudada com radiografias.

ANGIOGRAFIA

É ocasionalmente usada para determinar a extensão da vascularização do tumor. Este exame é mais utilisado para se determinar a anatomia vascular e os vasos deslocados pelo tumor.

QUAL O PROPÓSITO DO ESTUDO DE IMAGEM ?

Para saber-mos exatamente o tamanho e extensão de um tumor.

Para determinar se o tumor espalhou para outros locais.

Ajudar o cirurgião planejar a cirurgia.

Estes estudos são técnicas radiológicas especializadas que fornecem ao médico múltiplas imagens, transversais e longitudinais do tumor.

Cada um destes estudos proporciona uma formação anatômica sofisticada que ajuda no planejamento e na decisão do tratamento a ser realizado pelo médico.

BIÓPSIA

QUAL O PROPÓSITO DA BIÓPSIA ?

A biópsia é o meio de obter pedaços de tecidos dirigido ao estudo microscópio, para o exame pelo patologista treinado, para este tipo de lesão. A biopsia envolve uma possibilidade de retirada de pequenos pedaços de tecido através de uma agulha especial , agulha fina ou ( Explicando melhor, biópsia é o meio pelo qual se obtem pedaços de tecidos dirigido ao estudo microscópio,possibilitando assim um exame rigoroso deste tipo de lesão por um patologiata treinado.” através de trefinas. A anestesia local é dada para alivio da dor e algumas agulhas são inseridas através do osso ou na lesão.

Contudo, este é o meio mais simples para obtenção de tecido para o exame. Em algumas situações será necessário o uso de anestesia geral, em decorrência da dor, em outras situações poderá ocorrer a realização de biópsia aberta, nós assim chamamos esta situação, quando há necessidade de cortar, este procedimento, providencia pedaços mais largos de tecidos, que irão permitir um estudo genético e do cromossomo.

A BIOPSIA GUIADA POR TOMOGRAFIA

Esta biópsia é especialmente guiada por tomografia. É realizada tanto por radiologistas como cirurgiões e serve especificamente para localizar lesões pequenas, menores que 1 cm para saber-mos se deve ser removida cirurgicamente. Também podendo ser usada para ressecções de lesões utilizando-se desta técnica.

ANÁLISE RADIOGRÁFICA DO TUMOR ÓSSEO:

Em todas as ocasiões a radiografia do tumor é obrigatória, pode se dispensar em alguns casos de tumor de partes moles, mas normalmente é obrigatória para descartar comprometimento ósseo.

Questões a serem respondidas frente ao Rx;

Onde esta a lesão (cortical, medular, superficial a cortical);

Qual osso e qual parte do osso (metáfise, diáfise, epífise e osso plano determinar anatomicamente o local);

Qual o tamanho da lesão;

O que esta lesão esta causando ao osso, tem erosão em cortical, só medular, tem limite preciso ou impreciso;

Tem massa em partes moles;

Qual e a resposta tecidual a esta lesão (qual tipo de matrix óssea esta produzindo).

Assim somado a clínica e história do paciente tem se a condição de classificar clinicamente a lesão:

Benigna: a- latente; b- ativa; c- agressiva.

Maligna (primária, metastática).

Onde esta a lesão: importante para diferenciar os tumores, na região do joelho (fêmur distal e tíbia proximal), Úmero proximal, Fêmur proximal: frequentemente sitio de lesões primárias do osso tanto benignas quanto malignas e também metastáticas.

Tíbia diáfise: displasia fibrosa e adamantinoma,

Fíbula: S. de Ewing.

Pequenos ossos pés e mãos: Encondromas, tumor de células gigantes, osteocondromas.

Ossos Planos (escápula, Ilium: Condrossarcoma).

Pelve: S de Ewing, Condrossarcoma, osteossarcoma.

Coluna: Cisto Ósseo Aneurismático, Condroblastoma e Osteoma Osteoide, em todas as regiões preferencialmente nos elementos posteriores, Cordoma: base do crânio e sacro, Metástase em corpo vertebral.

Quanto ao local do osso:

Periarticulares: ambos os lados da articulação, sinovite pigmentada vininodular, encondromatose, hemangiocitoma.

Epifisárias: condroblastoma.

Epífise metafizaria: tumor de células gigantes.

Metafisaria ou Metafisodiafisaria: encondroma cisto ósseo aneurismático, abscesso de Brodie, osteossarcoma, condrossarcoma.

Diafisaria: Sarcoma de Ewing, Granuloma Eosinofilico, Osteoma Osteóide e Metástases.

Parosteal ou Cortical: Osteocondroma, osteossarcoma parosteal, osteoma osteóide, periosteal condroma, condrossarcoma secundário.

Central: encondroma, displasia fibrosa.

Excêntrica: Fibroma não ossifcante, fibroma condromixoide.

Partes Moles: miosite ossificante, lipossarcoma, sarcoma sinovial.

Qual o Tamanho da Lesão:

Geralmente lesões maiores são malignas e as benignas são menores, mas displasia fibrosa geralmente são grandes lesões e são benignas.

O que a lesão esta fazendo com osso:

Pode ser dúbia esta questão, mas o tumor faz geralmente é lise do osso, poucas as vezes que ele faz produção de tecido ósseo, o que ocorre em muitas ocasiões não e produção, mas deposição de cálcio no local ai e uma reação do osso, então diferenciar bem a reação da lesão.

Baseando na margem tecidual da lesão, podemos definir se é ativa ou não a lesão e sua agressividade, a “geografia” da lesão, bem margeada, tem zona de transição evidente, como exemplo cisto ósseo unicameral, e as lesões moteadas e permeativas não apresentam bem a suas margens como, por exemplo, linfoma ósseo, metástases.

Como o osso esta respondendo a esta lesão:

A resposta tecidual do osso é produção de matriz óssea, seja medular, cortical ou periostal, e geralmente tem uma atividade lítica, esta quanto maior, menor é a resposta do osso, e vice e versa, assim pode determinar se esta lesão é ativa, latente etc.

Dos padrões de resposta o primeiro é a esclerose marginal, caracterizado por formação de uma camada de tecido ósseo denso ao redor da lesão, típica das lesões benignas latentes, ativas, eventualmente lesões agressivas, exemplos fibroma não ossificante, defeito fibroso cortical, fibroma condromixoide, em alguns casos de displasia fibrosa. Um segundo padrão é a reação periostal com formação de osso, essa é uma resposta complexa e varia de acordo com a biologia do crescimento da lesão, por exemplo, o crescimento do osteoma osteóide na cortical determina uma resposta com sucessivas lamelas de osso ao redor e o centro com o tumor ativo caracterizando como nidus, outro exemplo é a infecção, caracteristicamente o abscesso de Brody, mas pode se ter em outro tipo de infecção de baixa agressividade que determine este padrão, outro típico padrão é o remodelamento do periósteo por lesões na medular óssea assim formando novamente sucessivas lamelas ósseas ao redor para manter o padrão de espessura da cortical, assim demonstrando o padrão de expansão medular do tumor, ou mesmo enfiação óssea.

Terceiro padrão é o que ocorre em tumores benignos agressivos como tumor de células gigantes e cisto ósseo aneurismático que tem crescimento rápido afilando a cortical e muitas vezes não rompendo o periósteo, dando o aspecto de expansão do tecido e o periósteo reage formando novas lamelas de tecido ósseo ao redor desta expansão, que pode modificar este padrão e a fratura patológica do tumor.

Quarto padrão é a resposta pobre e desorganizada do periósteo vista em tumores com crescimento rápido onde tem se focos de formação de periósteo isto de tecido com resposta periostal, vemos esse padrão em tumores malignos como osteosarcoma e S. de Ewing, este demonstra que o periósteo não pode conter a lesão dentro do compartimento ósseo. Todos esses padrões têm denominação radiológica: Triangulo de Codman, aparência em Raios de Sol e formação em “casca de cebola” demonstrando a capacidade do tumor se expandir além do tecido ósseo.

E a lesão que esta formando matrix? E que tipo de matrix esta sendo formada?

Este questionamento é importante, pois eventualmente na interpretação desta resposta atribuímos erroneamente a produção ao tumor ou ao osso, sendo fundamental importância isto em tumores de origem mesenquimal. Em muitas situações é difícil caracterizar este padrão de origem, mas a deposição de cálcio geralmente é menos organizada que a produção de tecido ósseo, dá a aparência de lesões pontilhadas e agrupadas em pequenos nódulos, em tumores cartilaginosos a calcificação é periférica dando a aparência de arco ou anel, e a formação de osso é organizada e geralmente com densidade radiográfica aumentada. Típica lesão benigna do tecido ósseo é o encondroma, com deposição geográfica de cálcio, áreas líticas ao redor desta calcificação e característica do condrossarcoma, bem como destruição do endosteo, verefica-se calcificação também no condroblastoma, mas em menor quantidade. A formação óssea e vista em osteoma osteóide, osteoblastoma e osteossarcoma. Displasia Fibrosa produz uma matriz através de pequenas composições ósseas espalhadas que dependendo da disposição pode dar a aparência de vidro fosco ou vidro jateado, com padrão variado. Somando as lesões primariam os tumores metastáticos também podem dar a crescimento ósseo com tumor de mama, próstata, estes não induzem a calcificados, mas reação trabecular ao redor da lesão formando osso. Lembrar que o linfoma ósseo também faz reação óssea esclerótica.

Cortical Óssea Erosada:

A erosão da cortical e característica das lesões benignas ativas, agressivas ou tumores malignos, e pode ser correlacionado com a histologia da lesão, tumores benignos ativos (cisto ósseo unicameral, fibroma não ossificante) e não causam grande reação periostal. Tumor de Células gigantes e Cisto Ósseo Aneurismático a cortical podem ser toda erodida, mas tem reação periostal ao redor, no tumor de origem condróide a lesão na cortical lembra “casco de navio” na cortical erosada, mas ao lado oposto da erosão tem uma formação ao redor lembrando expansão endostal. Tumores malignos podem erodir a cortical sem resposta alguma do periósteo, se deve a velocidade da atuação das enzimas combinada com o crescimento rápido do tumor.

Massa em Partes Moles:

A visualização e melhor na tomografia e ressonância magnética, mas na radiografia simples podemos ter sinais de invasão de partes moles, especialmente se tem calcificação ou produção de matrix óssea, indica sua agressividade, pois estende se alem do tecido ósseo.

Para distinguir malignidade desta extensão para partes moles devemos estar atentos a cortical óssea, normalmente o tumor maligno rompe a cortical e se estende para tecidos moles, mas vale lembrar que o tumor maligno pode se estender através dos canais de Havers e estender somente na medular e ter a cortical externa totalmente intacta exemplo os osteossarcomas e condrossarcomas centrais malignos. Outro fato é a presença de tecido tumoral em partes moles em osteossarcoma caracteristicamente as calcificações e as formações como raios de sol, condrossarcomas as deposições de cálcio ao redor do tumor indica degeneração, não degenerado não apresenta calcificação ao redor.

RESUMO:

Agora temos melhores condições de classificar a atividade das lesões,

Benigno Latente:

Lesões que em seu passado foram malignas e agora demonstram inatividade; osteocondromas, fibromas não ossificantes.

Benignos Ativos:

Estão presentes no esqueleto e em algo tempo são ativos desencadeando sintomas; displasia fibrosa, cisto ósseo unicameral, fibromas não ossificantes, osteoma osteóide.

Benignos Agressivos:

Destroem mais tecido ósseo que os tumores benignos ativos e podem causar fraturas patológicas e raramente podem se tornar malignos, a margem através destas lesões podem ser geográficas ou permeativas, a margem cortical é fina mais conta com uma reação periostal, pequenas massas em partes moles podem estar presentes evidente mais como edema; tumor de células gigantes, condroblastoma, fibroma condromixoide.

Malignos:

Destruição óssea acentuada com pouca a nenhuma reação pelo osso, destruição da cortical, formação maligna de tecido ósseo em partes moles e massa em partes moles, pode ter mais de uma lesão no esqueleto, mas os tumores oriundos do tecido mesenquimal são únicos em sua grande maioria, metástases tem comportamento maligno também com pouca a nenhuma reação tecidual óssea e são múltiplas frequentemente, sendo infrequente encontrar metástases únicas.

 

 
 
             


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