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Gastroenterologia/Proctologia/Fígado

A Cirurgia Proctológica

19/12/2008

 

 

Anatomia

O reto mede aproximadamente 15 cm de comprimento da junção retossigmoidiana até o canal anal. Pode ser dividido em 3 porções: superior, médio e inferior. O reto possui 3 pregas mucosas transversais conhecidas como válvulas de Houston. A reflexão peritoneal localiza-se ao nível da 2ª válvula de Houston, determinando as porções intra e extraperitoneal do reto, sendo esta ultima porção a de maior interesse em se tratando de cirurgia ambulatorial.

O canal anal compreende a parte distal do intestino grosso, localizada abaixo da linha pectínea, numa extensão que varia de 2,5 a 3,75 cm, terminando num orifício que se comunica com o exterior, denominado ânus.

A mucosa do reto distal forma pregas mucosas longitudinais denominadas colunas de Morgagni. Ao nível da linha anorretal, na base destas colunas, localizam-se as criptas de Morgagni. Nessas criptas desembocam as glândulas anais, que secretam muco.

A continência anal é obtida através da interação de 3 músculos: os esfíncteres interno e externo e o elevador do ânus.

A irrigação é feita pelas artérias retais superior, inferior e média. A artéria retal superior, de maior importância cirúrgica, é ramo terminal da artéria mesentérica inferior. Ela acompanha a face posterior do reto, onde se divide nos ramos direito e esquerdo. Estes 3 sistemas arteriais apresentam várias anastomoses entre si.

A drenagem venosa é feita por 2 plexos. O plexo hemorroidário superior ou interno, que drena a região acima da linha pectínea, desemboca na veia retal superior e chega ao sistema porta através da veia mesentérica inferior. O plexo hemorroidário inferior ou externo drena a região abaixo da linha pectínea, ou seja, canal anal e ânus. Existem inúmeras anastomoses entre ambos os plexos ligando o sistema porta à veia cava inferior.

A drenagem linfática se faz através dos pedículos superior, inferior e médio, que seguem as veias retais homônimas. Isto explica a disseminação loco-regional das neoplasias desta região.

 

Propedêutica proctológica

Compreende basicamente a história clínica e o exame proctológico propriamente dito, acompanhados, eventualmente, de outros exames.

 

Historia e exame físico

As queixas usuais são dor, sangramento, tenesmo, prurido, presença de tumorações, eliminação de secreções e alterações do hábito intestinal. É importante colher informações sobre o aparecimento e a evolução destes sinais e sintomas.

Outra indicação para o exame são os indivíduos, mesmo assintomáticos, acima de 45 anos, para prevenção do câncer colorretal. Se houver história familiar, iniciar a partir de 35 anos. Em todos os casos deve-se realizar exame físico completo do paciente.

 

Exame proctológico

Embora possa ser realizado sem qualquer preparo prévio, o esvaziamento intestinal é uma medida sempre útil. O preparo de ser feito pelo uso de lavagem intestinal. O uso de laxativos também é preconizado. Em pacientes agitados pode-se utilizar benzodiazepínicos por via oral ou IM. A posição clássica é a genucubital, podendo ser usada a genupeitoral ou a de Sims. O paciente deve estar conscientizado do exame a que vai se submeter.

 

INSPEÇAO

Promove-se o afastamento das nádegas com o auxílio das mãos espalmadas, o que permite o diagnóstico de várias afecções, como imperfuração anal, fístula, fissura, condilomas, trombose hemorroidária, prolapso, procidência, pólipo prolapsado, abscessos, nódulos cutâneos, etc.

Durante a inspeção pede-se ao paciente para fazer força como se fosse evacuar (Valsalva). Isto pode resultar na exteriorização de hemorróidas e de pólipos pediculados ou na evidenciação de prolapso e procidência.

 

PALPAÇÃO

Visa a determinar a extensão das lesões encontradas. Pode ser dolorosa e exige a colaboração do paciente. Caso ele adote posição de defesa haverá contratura do esfíncter externo, dos elevados do ânus e dos glúteos, dificultando o exame. Pesquisam-se sinais flogísticos (calor, rubor, dor) e aumento de tensão na região perianal. Trajetos fistulosos subcutâneos podem ser palpados, assim como cisto pilonidal, na região sacrococcígea.

 

TOQUE RETAL

Com o paciente na mesma posição, efetua-se o toque retal, que é importantíssimo, dada a frequência de lesões que se encontram ao alcance do dedo, ou seja, em torno de 8 cm. Lubrifica-se a extremidade com vaselina ou sabão neutro e, delicadamente, após ligeira massagem do esfíncter externo, o dedo é introduzido pelo orifício anal. Após transpor o esfíncter, deve-se fleti-lo de encontro à parede e explora-la em toda a sua extensão.

Este exame permite averiguar a tonicidade do esfíncter, a sensibilidade do canal anal, a elasticidade das paredes do reto, presença de conteúdo, como fecaloma, corpo estranho, lesões tumorais, compressão extrínseca, condições da próstata junto à parede retal anterior. Na retirada do dedo, deve-se observar o aspecto do material aderido. Pode ser purulento, sanguinolento, seroso, necrótico, fecal, ou uma combinação destes.

 

ENDOSCOPIA

Permite a visualização direta da superfície interna das vísceras ocas e das cavidades orgânicas, além de fornecer material para estudo histopatológico. Divide-se em duas partes: anuscopia e retossigmoidoscopia.

·        Anuscopia: utiliza-se o anuscópio. Deve-se levar em conta ao escolhê-lo, a idade do paciente, a tonicidade esfincteriana e a presença ou não de dolorimento anal. O aparelho é lubrificado e introduzido seguindo a orientação ântero-posterior do canal anal. A retirada gradativa do aparelho, feita através de movimentos circulares, permite observar toda a parede do reto inferior, canal anal e ânus. Investiga-se a presença de sangue, muco ou pus, a integridade da mucosa, procurando-se alterações de coloração e forma, áreas de ulceração, pólipos, mamilos hemorroidários, papilas hipertrofiadas, orifícios fistulosos e tumores.

·        Retossigmoidoscopia: a posição ideal é a genupeitoral. Utiliza-se retossigmoidoscópio rígido ou flexível. O aparelho deve ser introduzido até transpor a junção retossigmoidiana, cuidadosamente, para evitar traumatismos da mucosa e perfuração intestinal. Um intestino normal apresenta mucosa de coloração rósea, brilhante e elástica.

Tanto na anuscopia quanto na retossigmoidoscopia, sempre que se encontrar um tumor irressecável ambulatorialmente, deve-se partir para biópsia.

 

Testes de fisiologia anorretal

 

TEMPO DE TRÂNSITO COLÔNICO

Consiste na ingestão de numero variável de marcadores radiopacos em uma só tomada, com a realização de radiografias simples do abdome em determinados dias subseqüentes para acompanhar a migração destes marcadores. Em indivíduos normais, 80% dos marcadores já foram eliminados no 5º dia.

Este método permite caracterizar 3 tipos de pacientes: portadores de constipação intestinal factícia, portadores da chamada inércia colônica e portadores da chamada constipação terminal.

 

DEFECOGRAFIA

Consiste no estudo dinâmico da defecação através da introdução de uma pasta de bário no reto. São realizadas várias radiografias de perfil, em repouso e ao esforço defecatório.  Permite a avaliação da medida do ângulo anorretal em repouso e no momento da defecação, a medida do períneo e a avaliação da presença de retocele e/ou enterocele e sigmoidocele associadas. É um método fundamental no estudo da constipação intestinal terminal e da incontinência anal.

 

ELETROMANOMETRIA ANORRETAL

Consiste na avaliação da função esfincteriana através da medida das pressões de repouso e de contração dos esfíncteres interno e externo, assim como do músculo puborretal. Está indicada nas formas de constipação intestinal do tipo terminal, nos vários casos de incontinência anal e na avaliação pré e pós-operatória de pacientes que vão se submeter a cirurgias em que pode haver comprometimento da função esfincteriana (fistulectomias, esfincterotomias, anastomoses colorretais).

 

ELETROMIOGRAFIA ESFINCTERIANA

Consiste na inserção de agulhas na massa esfincteriana ou na colocação de eletrodos de superfície na região perianal de modo q registrar a atividade elétrica da musculatura em repouso, durante a contração voluntária e reflexa (tosse) e durante a defecação simulada. Permite diagnosticar casos de contração paradoxal do músculo puborretal, responsáveis por considerável numero de casos de constipação terminal.

 

Ultra-sonografia intra-retal e de canal anal

Tem sido utilizado no estudo das neoplasias retais e em doenças benignas do ânus e canal anal. Permite a avaliação de todas as camadas do reto e do canal anal, assim como de seu aparelho esfincteriano.

 

Cirurgia proctológica ambulatorial

São candidatos aqueles pacientes hígidos ou que sejam portadores de doença sistêmica compensada, residam em região urbana, que possam dispor de acompanhantes e que tenham acesso a telefone ou automóvel, para que possam ser rapidamente reconduzidos ao hospital em caso de emergência, desde que não seja criada área cruenta muito extensa ou que não haja necessidade de medicação venosa.

A posição do paciente na mesa cirúrgica é a de litotomia (decúbito dorsal com flexão forçada dos membros inferiores sobre o tronco). Outras posições são a de canivete ou navalha invertida (decúbito ventral com semiflexão do tronco) e a de Sims. O curativo deve ser compressivo com pomada oleosa para impedir a aderência do curativo à ferida. Antes da alta, o curativo deve ser examinado à procura de sangramento. O paciente deve estar livre de sedativos ou hipnóticos e ser capaz de deambular sem limitações.

 

Anestesia em cirurgia proctológica ambulatorial

Têm sido empregados principalmente os bloqueios espinhais e a anestesia local, geralmente associada a algum tipo de sedação. A anestesia local parece ser o tipo de anestesia ideal, pois à sua segurança e eficácia acrescenta-se a possibilidade de uma maior rotatividade e economia no cuidado cirúrgico. Utiliza-se normalmente a lidocaína ou a bupivacaína, podendo-se associar os dois tipos de anestésico, preferencialmente associados também à adrenalina. Como medicação pré-anestésica, pode-se utilizar a meperidina (IM ou EV diluída) imediatamente antes do início da intervenção cirúrgica. Ultimamente tem-se empregado a sedação assistida por anestesiologista com midazolan, fentanil ou propofol.

É fundamental que um membro da equipe monitore os dados vitais do paciente.

A técnica de anestesia local consiste na realização de 2 botões anestésicos perianais, às 3 e 9 h. a partir destes, realiza-se um bloqueio de campo perianal subcutâneo e complementa-se a anestesia com infiltração submucosa do canal anal de aproximadamente 2 ml, em cada um dos 4 quadrantes anais.

 

Afecções proctológicas

 

Criptite e papilite

Quando um processo inflamatório atinge as criptas de Morgagni, aparecem as criptites. A inflamação origina-se das glândulas do canal anal por obstrução dos seus ductos. Este processo pode envolver por contigüidade uma papila anal e então aparece uma papilite. A evolução de ambos pode ser aguda ou crônica.

O paciente queixa-se de desconforto anal, dor ligeira e, às vezes, ardor. A exoneração e a deambulação aumentam os sintomas. Pequenas hemorragias podem ocorrer. A eliminação de pus pode ser notada através de mancha nas roupas. Quando existe papila hipertrófica, geralmente há relato de pequena massa exteriorizada às evacuações. Há queixas freqüentes de prurido.

A inspeção não revela alterações, exceto nos casos de exteriorização de papilas hipertróficas. O toque revela hipertonia esfincteriana e é doloroso. Podem ser notados pequenos nódulos endurecidos ao nível da linha pectínea. A anuscopia confirma a presença de congestão e edema junto à linha pectínea, podendo ser ocasional o achado de pequenas ulcerações. Pode ser observado extravasamento de pus ou muco das criptas que estiverem inflamadas. A papila hipertrófica quando presente, é imediatamente vista à endoscopia.

Apesar de tenderem a evoluir para a cura espontânea, alguns pacientes têm sintomas exacerbados e procuram recursos médicos. A evolução do quadro pode levar à formação de abscessos anorretais.

 

TRATAMENTO

Inicialmente está indicado tratamento clínico, com uso de antiinflamatórios e antibióticos de largo espectro em doses adequadas, calor local e banhos de assento morno várias vezes ao dia, além de medidas higieno-dietéticas. Se após 7 a 10 dias não houver remissão dos sintomas, indica-se a cirurgia.

O paciente é colocado na posição de litotomia. Faz-se anestesia e dilatação anal. Explora-se as criptas e aquelas que estiverem permeáveis devem ser ressecadas juntamente com o tecido subcutâneo-mucoso adjacente. Quando há papilite associada, esta também é removida.

Nos casos crônicos, em que se constata somente a papilite, apenas a ressecção da papila hipertrofiada resolverá o processo. Após anestesia, preferencialmente local, passa-se um ponto de fio absorvível em sua base, ressecando-se acima da ligadura,

Geralmente não há qualquer complicação no pós-operatório, podendo quando muito, aparecer uma hemorragia fugaz e dor.

 

Abscessos anorretais

São coleções purulentas localizadas em torno do reto e canal anal. São comuns e têm tendência à cronificação, com formação de fístulas. Acometem principalmente adultos jovens (30-49 anos) e pessoas do sexo masculino. A concomitância com outras doenças é descrita, sobressaindo-se o diabetes, as leucoses e a AIDS.

Podem ser devidos a causas extrínsecas, como contaminação durante esclerose ou ligadura elástica de hemorróidas, infiltrações anestésicas e, menos freqüentemente, impactação ou perfuração por corpo estranho ingerido. As causas intrínsecas incluem a penetração de organismos virulentos através da mucosa ulcerada.

As criptas ou glândulas anais têm sido mencionadas como o principal fator etiológico desses abscessos. O agente comumente encontrado é a E. coli, embora o S. aureus também seja freqüente. Os estreptococos, proteus e anaeróbios são mais raros.

Inicialmente há a formação de uma celulite que pode se resolver espontaneamente, embora o mais freqüente seja a evolução para a forma abscedada. A coleção purulenta formada vai distender a pele ou mucosa que a envolve, tendendo à ruptura e formando trajetos fistulosos que comunicam a luz intestinal com a região perianal. A disseminação do processo pode ocorrer para a região perineal, bolsa escrotal ou grandes lábios vaginais e para extensões variáveis da parede abdominal, levando a um quadro de infecção necrotizante de elevada morbimortalidade conhecida como gangrena de Fournier.

 

SUPERFIFIAIS OU BAIXOS: situados abaixo dos músculos elevadores do ânus

·        Abscesso perianal: é o mais comum e está situado no espaço perianal. Apresenta dor forte na região anal, de pequena duração, que se agrava com a deambulação, defecação e posição sentada. A inspeção revela quase sempre área de celulite perianal com assimetria de nádegas. O toque evidencia tumefação tensa, dolorosa, situada por fora do canal anal e fazendo protusão para a luz deste. Não ultrapassa a linha anorretal. O estado geral nem sempre está acometido.

·        Abscesso interesfincteriano: situa-se entre os músculos esfíncter externo e interno.

·        Abscesso isquiorretal: estende-se do teto oblíquo formado pelo músculo elevador do ânus, descendo junto ao septo que demarca essa fossa do espaço perianal. O paciente aparenta estar gravemente enfermo. Informa dor na região que não acompanha, em magnitude, seu estado geral. Ao exame nota-se uma assimetria dos tecidos da região, com os sinais clássicos de inflamação: rubor, calor e dor à palpação. O toque revela uma grande, tensa e profusa massa por fora do canal anal.

 

PROFUNDOS OU ALTOS: situados acima dos músculos elevadores do ânus

·        Abscesso submucoso: situado no espaço submucoso; são raros. Embora a dor possa ser forte, o paciente tem dificuldade em localizá-la. Freqüentemente queixa-se de tenesmo e sensação de defecação incompleta. Há comprometimento do estado geral. À inspeção não se nota qualquer alteração. A palpação e o toque são dolorosos, o qual evidencia abaulamento e flutuação da mucosa retal.

·        Abscesso pelvirretal: é o menos freqüente e o mais grave. Está em contato direto externamente com a parede do reto. É extraperitoneal. Apresenta-se com desconforto local e dor ligeira. Os sintomas gerais, como febre, fraqueza e apatia, devem ser valorizados. A inspeção e a palpação perianal pouco ou nada revelam. O toque, geralmente doloroso, pode mostrar um abaulamento com flutuação por fora da parede intestinal bem acima da linha pectínea, confirmando o diagnóstico. Pode acarretar sintomatologia intra-abdominal discreta por irritação do peritônio pélvico.

·        Abscesso retorretal: localiza-se no espaço imediatamente posterior ao canal anal. É geralmente pequeno, mas circundado por celulite intensa e edema, em um ou ambos espaços isquiorretais. Os sintomas são predominantemente gerais, sobrepujando a dor na região. Não se observa praticamente nenhuma alteração à inspeção. A palpação dolorosa no espaço entre a coluna sacral e o ânus é patognomônica. A exploração digital revela abaulamento do espaço pré-sacro.

 

A queixa mais freqüente nos abscessos anorretais é a dor, principalmente nos perianais. É quase sempre exacerbada pela defecação e geralmente impede o paciente de sentar-se. O doente, às vezes, relata expulsão de material purulento ou piossanguinolento durante as evacuações. O tenesmo costuma ser um sintoma freqüente. O estado geral quase sempre está comprometido nos abscessos mais altos.

Embora muitas vezes o exame proctológico não possa ser completado num só tempo, devido à dor local, deve-se completá-lo mais tarde, pois muitas vezes, a infecção se segue a afecções como retocolite ulcerativa, perfuração de lesão maligna do reto ou canal anal e outras próprias da região.

 

TRATAMENTO

O tratamento dos abscessos anorretais baseia-se nos seguintes princípios:

·        A celulite em torno do canal anal geralmente evolui para a formação de abscessos. Por isso, a drenagem não deve ser protelada na esperança de resolução espontânea.

·        Antibióticos têm valor limitado nestas afecções quando usados como única terapêutica.

·        Fazer tricotomia da região.

·        Antissepsia deve ser rigorosa.

·        Deve-se pesquisar sempre a presença de fístulas já formadas.

·        Administrar antibióticos de largo espectro trinta minutos antes de efetuar a drenagem, a fim de minimizar a possibilidade de bacteremia.

·        A drenagem deve ser ampla e satisfatória para que não haja recidiva, exceto quando na presença de retocolite ulcerativa, Doença de Crohn, leucoses e/ou AIDS, devido à dificuldade de cicatrização.

·        Sempre colher material para cultura e antibiograma.

·        As revisões médicas devem ser freqüentes até a resolução do processo.

·        Com exceção dos submucosos, nunca perfurar a mucosa intestinal. Isto pode levar à formação de fístula, a qual pode ser de difícil tratamento.

 

No tratamento dos abscessos superficiais, a anestesia local deve ser evitada a favor do bloqueio espinhal. Mesmo utilizando-se os bloqueios espinhais, o paciente não necessita internação hospitalar na maioria dos casos.

Após tricotomia perianal, antissepsia e colocação de campos, a incisão deve ser sobre a área de maior flutuação, de forma elíptica, paralela às fibras do esfíncter externo e não distante do orifício anal. Pratica-se a divulsão romba da cavidade até os limites da loja, procurando esvazia-la totalmente. Caso haja uma fístula interesfincteriana, seu trajeto deve ser aberto por fistulotomia. Se a fístula for supra ou transesfincteriana, o tratamento no primeiro tempo será somente a drenagem, pois o risco de incontinência anal é alto.

A indicação de fistulotomia num mesmo tempo está indicada nas seguintes condições: abscesso próximo do ânus, abscesso perianal subcutâneo secundário à fístula e trajeto fistuloso não aprofundado do canal anal.

Ultimamente tem-se optado por deixar a ferida aberta, sem curativo, pois o uso de dreno de Penrose ou de chumaço de gaze com pomada oleosa dentro da loja por 12 a 24 horas dificultam a lavagem freqüente da loja. É importante não deixar espaço morto e dar boa cobertura antibiótica.

O tratamento cirúrgico dos abscessos profundos, à exceção do submucoso, requer internação hospitalar para manipulação adequada. O abscesso submucoso, apesar de profundo, pode ser drenado em ambulatório.

O prognóstico, de modo geral, é bom, decaindo em função da associação com outras doenças (50% de morte nas leucoses) e do retardo do diagnóstico e tratamento adequado.

 

Fistulas anorretais

São trajetos anômalos ligando o reto e o canal anal à região perianal. Há casos em que ligam somente a loja de um abscesso com o exterior. A grande maioria dos casos origina-se a partir de abscessos drenados cirúrgica ou espontaneamente. Outras afecções próprias da região como retocolite ulcerativa, carcinomas (anorretais, da próstata, vagina e bexiga), traumatismos da região perianal e osteomielite sacral são possíveis fatores.

As fístulas compreendem basicamente dois orifícios (primário ou interno e secundário ou externo) interligados por um trajeto fistuloso. Podem ocorrer ramificações do trajeto fistuloso com desembocadura em um ou em vários orifícios secundários.

As fístulas anorretais podem ser classificadas de acordo com a sua constituição em completas e incompletas. As completas compreendem os dois orifícios primário e secundário interligados por um trajeto fistuloso. Estas podem ainda ser simples quando constituídas só desses três elementos, ou complexas, quando tiverem mais de dois orifícios e/ou ramificações do trajeto fistuloso. As incompletas têm somente um orifício de drenagem.

 

EXTRA-ESFINCTERIANA

            Não atravessa as fibras musculares esfincterianas. Percorre o espaço subcutâneo do canal anal, donde a subdivisão em submucosa e subcutânea. Pode ser completa ou incompleta e simples ou complexa.

 

INTER-ESFINCTERIANA

            Atravessa o esfíncter interno e segue acolada ao feixe subcutâneo do esfíncter externo, sem atravessá-la. Pode ser completa ou incompleta e simples ou complexa.

 

INTRA OU TRANS-ESFINCTERIANA

            Tem o orifício primário na luz intestinal e o trajeto fistuloso ultrapassa as fibras musculares de ambos os esfíncteres. De acordo com o nível desta ultrapassagem têm-se as seguintes subdivisões:

·        Superficial: quando atravessa o feixe subcutâneo do esfíncter externo ou o limite entre esse feixe e o superficial.

·        Média: quando a passagem é próxima à metade do feixe profundo do músculo esfíncter externo.

·        Profunda: quando o trajeto fistuloso atravessa as fibras mais profundas ou circunscreve totalmente o esfíncter externo. Estas fístulas ao as mais freqüentes, geralmente completas, e que mais comumente apresentam a variação complexa.

 

Com relação ao quadro clínico, o paciente apresenta desconforto na região anal, eliminação de material fecal ou purulento em torno do ânus e prurido anal. Ao exame a presença de um ou mais orifícios em torno da região perianal, com ou sem tecido de granulação e circundados ou não por áreas de hiperemia, podem ser evidenciados. Na palpação, a pressão em torno dos orifícios pode determinar extravasamento de material característico. Pode-se notar ainda um cordão fibroso sob a pele, indicando a direção do trajeto fistuloso. A compressão do canal anal pode também levar a um extravasamento de secreções pelo orifício externo.

A anuscopia proporciona a visualização do orifício primário, embora isto não seja freqüente. Uma pequena depressão junto a uma cripta é uma boa orientação. Um recurso utilizado é a injeção de água oxigenada ou azul de metileno sobre pressão pelo orifício externo. A retossigmoidoscopia deve ser realizada para afastar retocolite ulcerativa, neoplasias, retite estenosante e etc, que podem ser responsáveis pela fístula.

 

TRATAMENTO

Consiste basicamente na abertura do trajeto fistuloso (fistulotomia) ou na ressecção da fístula (fistulectomia), deixando a ferida resultante aberta para cicatrização por segunda intenção. Outros métodos como cauterização ou esclerose do trajeto fistuloso, curetagem do leito fistuloso e fistulotomia gradual estão praticamente abandonados.

A fistulotomia implica na abertura total da parede da fístula até seu assoalho, contra-indicando este procedimento para as trans-esfincterianas altas ou supra-esfincterianas. A fistulotomia gradual consiste na passagem de um fio de aço ou nylon pelos orifícios interno e externo e na torção de suas extremidades progressivamente, dia a dia, até que haja uma secção completa da parede da fístula com cicatrização à montante. É também conhecida como método do “desgelo”.

A fistulectomia é indicada para a maioria das fístulas, pois é um procedimento que costuma permitir a conservação dos músculos, independentemente do trajeto fistuloso. Neste caso, promove-se a exérese de toda a parede, deixando o leito da ferida cirúrgica a céu aberto. Elas devem ser evitadas nas fístulas muito profundas, o que implicaria a secção ou remoção parcial dos músculos esfincterianos, sobretudo ao nível do anel anorretal, com conseqüente incontinência anal. Nestes casos, pode-se utilizar a técnica do desgelo.

Uma alternativa para as fístulas profundas e complicadas é a ressecção da cripta comprometida e o fechamento com retalho de mucosa sã. O índice de recidiva é alto.

A fistulotomia simples, indicada em fístulas mais baixas, pode ser realizada em nível ambulatorial, sob anestesia local ou bloqueio espinhal. As fístulas mais altas ou complexas devem ser tratadas cirurgicamente com internação, sempre sob bloqueio espinhal ou anestesia geral.

 

Fissura anal

É uma úlcera dolorosa, de pequenas dimensões, que atinge o ânus e o canal anal. Mais freqüente em mulheres e, quando não tratada, tende a cronicidade. Sua localização principal é na comissura posterior.

Sua etiologia permanece obscura. Alguns autores consideram-na como sendo de origem infecciosa, ou seja, há uma infecção das criptas com propagação para o tecido subcutâneo, cuja destruição deste levaria à formação de fissura. Outros citam traumatismo como principal fator etiológico. Parece que não há um fator etiológico único, mas sim uma combinação deles.

Um fato que não pode passar despercebido é a ocorrência usual de fissuras em pacientes hemorroidectomizados, nos quais foi retirado um excesso de pele, levando a um estreitamento do ânus, sendo esta de resolução trabalhosa.

Quando de longa duração, pode atingir as fibras do esfíncter interno, que são visíveis ao exame. Um achado relativamente constante é uma papila anal hipertrofiada em correspondência com a fissura, bem como um espessamento de pele, formando um pequeno plicoma, denominado plicoma sentinela. A coexistência desses achados constitui a chamada tríade fissurária.

A queixa principal é de dor na região anal exacerbada pela defecação e que persiste de alguns minutos até algumas horas. Deve-se a um espasmo esfincteriano pelo contato das fezes com a ulceração. O pH fecal é importante na exacerbação da dor local. A hemorragia é freqüente, ocorrendo durante e após as evacuações, e se manifestando sob a forma de sangramento vivo, raias sanguíneas nas fezes ou manchas de sangue no papel higiênico.

Durante a inspeção, nota-se a ulceração característica, geralmente na comissura posterior, podendo ter em sua extremidade distal, o plicoma sentinela. Outro elemento importante é a papila hipertrofiada completando a tríade. Sempre que possível, deve-se continuar a propedêutica proctológica. Caso a dor impeça o exame, isto deve ser completado em outra ocasião, após a cura da fissura, pois a associação com outras doenças do reto e canal anal é possível. O toque quando feito deve ser suave, evitando-se contato com a lesão. Pode-se encontrar uma hipertonia esfincteriana ou mesmo tonicidade normal. A anuscopia e a retossigmoidoscopia geralmente não acrescentam dados para o diagnóstico, mas não devem ser negligenciados.

 

TRATAMENTO

Pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo do tempo de evolução e da resposta ao tratamento clínico.

Úlceras agudas, que se apresentam rasas e ainda sem componente fibrótico, de modo geral respondem bem às medidas conservadoras. Esta terapêutica baseia-se no combate à dor através de pomadas anestésicas e analgésicos por via oral. Uma medida importantíssima é o combate à constipação.

O tratamento cirúrgico é geralmente realizado em nível ambulatorial e está indicado naquelas fissuras que não cicatrizam com o tratamento conservador e em todas as fissuras crônicas, já com a tríade clássica. Geralmente consiste em fissurectomia associada à esfincterectomia interna parcial.

As complicações mais freqüentes são hemorragia, dor, hematoma, infecção e recidiva.

 

Doença hemorroidária

Não existe uma definição precisa para hemorróidas, pois a exata natureza desta afecção ainda não é completamente esclarecida. Ao exame, uma massa de tecido vascular pode ser vista no canal anal. Aceita-se que existam no canal anal coxins vasculares formados por tecido submucoso espessado, que contêm vasos sanguíneos, musculatura lisa e tecido conectivo e elástico e que, as hemorróidas podem ser consideradas como o crescimento destes coxins. É a afecção proctológica mais freqüente.

A doença não tem preferência por sexo ou raça, mas uma maior frequência é atribuída às mulheres, mais em decorrência de fatores gestacionais e observações feitas durante exames ginecológicos. A faixa etária mais acometida é aquela em que o indivíduo exerce maior atividade física, dos 20 aos 45 anos. Qualquer paciente abaixo de 16 anos que se apresente como portador de hemorróidas deve ser examinado minuciosamente, pois provavelmente deve ser portador de outra afecção responsável pela sintomatologia.

As veias hemorroidárias superiores tributárias do sistema porta, são as principais responsáveis pelo surgimento das hemorróidas.

Dentre os principais fatores predisponentes temos:

·        Hereditariedade: significação relativa, pois a prevalência familiar da doença poderia estar mais relacionada a hábitos dietéticos e de higiene do que a fatores hereditários propriamente ditos.

·        Disposição anatômica e posição ereta do homem: o encontro de hemorróidas somente na espécie humana fala a favor desta teoria.

 

Como fatores desencadeantes teríamos:

·        Modificações do hábito intestinal e constipação intestinal levam a um considerável aumento da pressão venosa regional. Por outro lado, as crises diarréicas, pelo aumento do número de evacuações, podem desencadear o aparecimento de hemorróidas. Aliás, elas são freqüentes na presença de diarréia.

·        Profissão: pessoas que trabalham em pé ou sentadas por tempo prolongado ou que empregam força muscular continuamente.

·        Insuficiência cárdio-circulatória: a descompensação cardíaca promove um aumento da pressão venosa que será transmitida aos plexos venosos hemorroidários, podendo levar ao surgimento de hemorróidas.

·        Hipertensão portal.

·        Gravidez: a compressão do útero gravídico sobre as veias ilíacas comuns determinam uma elevação da pressão nas veias hipogástricas e conseqüentemente nos plexos hemorroidários. Estas hemorróidas tendem a desaparecer após o parto.

·        Aumento fugaz da pressão intra-abdominal: o ato de tossir, espirrar e vomitar leva a um aumento transitório da pressão venosa.

·        Infecção: haveria um acometimento infeccioso das camadas externas das veias que formam os plexos hemorroidários, determinando um estado de periflebite, flebite, endoflebite e tromboflebite secundárias. Com isso, a resistência das paredes venosas estaria comprometida, propiciando dilatação e estase. Há certa relutância em se valorizar a infecção por não ser possível estabelecer se ela atua como causa ou conseqüência.

 

Quando se faz estudo histopatológico das hemorróidas, encontram-se veias dilatadas, agrupadas e cercadas por tecido conjuntivo frouxo. As paredes das veias são delgadas, com atrofia das camadas adventícia e média e substituição do tecido elástico por tecido fibroso, em quantidade variada. Na luz, sempre aumentada, encontram-se trombos únicos ou múltiplos em diversas fases de evolução. Existem evidências de inflamação: infiltrado leucocitário disseminado ou em focos são presença quase constante.

 

CLASSIFICAÇÃO

De acordo com a localização e etiopatogenia, classifica-se em:

·        Hemorróida interna: localiza-se acima da linha pectínea, originando-se do plexo hemorroidário superior ou interno.

·        Hemorróidas mistas: aparecem quando ambos os plexos hemorroidários estão acometidos. Parte dela é recoberta por mucosa e parte pela pele da região anal.

Atualmente não se considera a existência de hemorróidas externas isoladas.

 

Outra classificação baseia-se no aspecto clínico e não considera a existência de hemorróidas externas. É a mais utilizada e costuma orientar a conduta terapêutica.

·        Hemorróida de primeiro grau: as veias do canal anal estão dilatadas e aumentadas em número, junto à linha pectínea. Podem sangrar, mas não há prolapso.

·        Hemorróida de segundo grau: são semelhantes às anteriores, diferenciando-se pelo fato de prolapsarem às evacuações. Reduzem-se espontaneamente. São do tipo interno e mista.

·        Hemorróida de terceiro grau: o prolapso hemorroidário é freqüente, sendo necessárias manobras de redução digital.

·        Hemorróida de quarto grau: os mamilos hemorroidários estão constantemente prolapsados, geralmente com ulcerações e perda de muco. Há relaxamento de pele, em forma de plicomas associados.

 

O quadro clínico é bastante variado. Existem indivíduos portadores assintomáticos que representam grande parcela dos casos, e outros que apresentam uma sintomatologia bastante rica. O sinal mais freqüente é a hemorragia, de intensidade variável mas quase nunca volumosa, e geralmente relacionada com as evacuações, aparecendo ao final delas. Quando ocorre fora deste período, deve estar relacionada com complicações (prolapso e/ou ulcerações) ou outras doenças. O sangue é vermelho vivo (rutilante), sendo importante porque alarma o paciente. O sangramento repetido pode levar à anemia.

O prolapso é permanente nas hemorróidas de quarto grau e ocorre com frequência nas de terceiro grau, durante as evacuações, necessitando redução digital. Nas de terceiro e quarto grau, o atrito com a roupa leva a traumatismos com edema, ulceração e infecção, com dor e desconforto anal. A dor pode vir também em consequência de fissura anal, que é uma complicação relativamente frequente. Outra queixa comum é a eliminação de muco relacionado com o prolapso.

Outra complicação facilmente evidenciada é a presença de hemorróidas prolapsadas e trombosadas, que é denominada pseudo-estrangulamento hemorroidário.

O diagnóstico é confirmado pelo exame proctológico. A inspeção e palpação podem ser normais nas de primeiro e segundo grau não complicadas. Nas de segundo e terceiro grau geralmente ocorrem prolapso quando se solicita ao paciente que faça força, simulando evacuação. O toque retal muito pouco ou quase nada acrescenta em termos de dados positivos. A anuscopia põe em evidência as de primeiro e segundo grau. Possibilita a visão de pequenos nódulos arredondados de coloração vermelho escura ou arroxeada, fazendo saliência na luz do aparelho. A retossigmoidoscopia não trará qualquer subsídio ao diagnóstico das hemorróidas, mas afastará outras causas de hemorragia e dor.

 

TRATAMENTO

As hemorróidas de primeiro grau, assintomáticas, não requerem tratamento. Quando com sintomas mínimos ou esporádicos está inicialmente indicado o tratamento clínico que consiste na correção de distúrbios da função intestinal como constipação e diarréia, utilizando-se dieta adequada e medicamentos. O uso de bebidas alcoólicas e o excesso de condimentos devem ser evitados. O papel higiênico deve ser substituído por banhos de assento ou duchas. Quando há nítido processo inflamatório associado, principalmente com dor, pode estar indicado o uso de pomadas ou supositórios à base de corticóides ou anestésicos.

O tratamento clínico está também indicado em pacientes de risco cirúrgico aumentado, naqueles que recusam qualquer tipo de intervenção e grávidas.

Métodos:

·        Dilatação anal: em pacientes selecionados, com quadro agudo que cursa com edema e sintomatologia dolorosa acentuada. Sob anestesia, pratica-se a dilatação digital progressiva dos esfíncteres anais. Há melhora do quadro, porém incontinência anal pode ser uma complicação.

·        Escleroterapia: pode ser usada nas hemorróidas de primeiro grau que sangram com frequência a despeito das medidas clínicas. Nas de segundo grau sua eficácia é bem menor. Baseia-se na esclerose progressiva dos mamilos hemorroidários e é sempre feito em nível ambulatorial. As infiltrações devem ser nos três mamilos principais em três ou quatro sessões, a intervalos de 3 ou 4 semanas. As complicações são raras e incluem dor, hemorragia, infecção e reações alérgicas. A infecção é a mais temida, evoluindo freqüentemente para supuração. As recidivas costumam ser freqüentes, implicando em novas sessões.

·        Ligadura elástica: talvez seja o método mais utilizado de tratamento não-conservador. Não há necessidade de anestesia ou sedação. Consiste na aplicação de um anel de borracha na base da cada um dos mamilos hemorroidários através de um dispositivo especial em forma de pistola, passado pelo anuscópio, levando à necrose hemorroidária em cerca de 5 a 7 dias. Normalmente é realizada a ligadura de apenas um mamilo por sessão, com intervalo de 10 a 15 dias por sessão. A ligadura não é dolorosa mas a maioria dos pacientes refere um certo desconforto semelhante à sensação de tenesmo. As complicações são hemorragia, dor e infecção. Está contraindicada em pacientes com discrasias sanguíneas, imunodeprimidos ou em uso de salicilatos. Se o paciente apresentar dor, deterioração do estado geral e sintomas urinários deve-se pensar em infecção por anaeróbios. A principal causa de dor é a realização de ligaduras baixas, muito próximas à ou incluindo a linha pectínea. Ocorre recidiva em 9%, mas geralmente novas ligaduras resolvem os sintomas.

·        Fotocoagulação por infravermelho: consiste na aplicação de um feixe de luz infravermelha através do anuscópio. Indicado em mamilos de primeiro e segundo grau muito sintomáticos ou que não responderam ao tratamento clínico. São necessárias várias sessões para que sejam obtidos bons resultados. Pouco utilizado.

·        Crioterapia: consiste na aplicação em nível ambulatorial de nitrogênio líquido em hemorróidas de primeiro e segundo grau sintomáticas. É pouco utilizada e os resultados na literatura são contraditórios.

·        Hemorroidectomia: indicada principalmente em hemorróidas de terceiro e quarto grau sintomáticas. Em nível ambulatorial, deve-se empregar anestesia local associada à sedação venosa. Consiste na dissecção individualizada de cada mamilo hemorroidário com ligadura de seu pedículo por transfixação e ressecção do mesmo. As feridas resultantes são deixadas abertas, devendo-se preservar pontes cut6aneo-mucosas íntegras entre elas, minimizando-se os riscos de estenose anal. Após hemostasia rigorosa deve-se realizar o curativo compressivo. As principais complicações são hemorragia (4%), retenção urinária (até 30%), infecção, formação de plicomas, fissuras anais e estenose anal.

·        Hemorroidectomia a laser: tem sido relatada principalmente por autores orientais. Os resultados não são superiores aos da cirurgia clássica.

 

 

Fonte:

 

http://www.anciao.com/material/arquivos/8/cirurgiaamb/CirurgiaProctolgica.doc

 

 

 


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