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Clínica médica/Intensiva/Enfermagem

Clínica: Os corpos estranhos

28/12/2008

CORPOS ESTRANHOS

 

C

om exceção dos projéteis, que se instalam ao acaso, a maioria dos objetos penetra nos membros e, principalmente, nas mãos e nos pés pelo fato destes órgãos se exporem mais aos acidentes.

As lesões produzidas por um corpo estranho (CE) introduzido no organismo por ocasião de um acidente ocorrem ao nível do tegumento, no trajeto por ele percorrido e nos tecidos que o envolvem.

 

LESÃO CUTÂNEA

 

É através da pele que encontramos com maior freqüência o orifício de entrada de um CE. As lesões cutâneas por eles produzidos, denominadas respectivamente, perfurantes (pérfuro-cortantes quando produzidas por objetos pontiagudos, com bordas cortantes, como os vidros, facas...) e pérfuro-contusas são geralmente pequenas e seriam desprovidas de importância não fosse a possível extensão das feridas adjacentes.

 

REAÇÕES AO CORPO ESTRANHO

 

A capacidade reativa do tecido atua no sentido de expulsar, destruir ou isolar o CE. A intensidade com que o organismo responde à presença do CE depende de vários fatores, alguns ligados às condições gerais do paciente, outros à estrutura atingida e ainda às peculiaridades do CE.

Toda ferida na qual um corpo estranho esteja incluído traz consigo a expectativa de contaminação. Evidentemente que em algumas (agulhas de injeção) esta expectativa é praticamente nula, ao passo que em outras (espinhos, madeira...) a contaminação é a regra. Seja qual for a intensidade do processo inflamatório a tendência é quase sempre expulsar o CE juntamente com o exsudato formado. Quando não há infecção, o envolvimento do objeto por tecido fibroso é muito comum, sendo esse processo mais discreto nos objetos inertes (metais) e mais exuberante nos demais (madeira, espinho...).

A expectativa de infecção tetânica está exacerbada principalmente nas feridas provocadas por espinhos vegetais, nas quais, alem de maior incidência de contaminação com os esporos, as condições são mais favoráveis para o seu desenvolvimento.

 

DIAGNÓSTICO

 

O médico que lida com pacientes ambulatoriais, principalmente, nos serviços de pronto-atendimento, freqüentemente vê-se envolvido com portadores de corpos estranhos. Nesses casos, a informação do paciente, quanto ao corpo estranho precisa ser investigada. Tal investigação deve incluir também a determinação de sua localização e das estruturas que foram lesadas em seu trajeto. Com esse propósito, podemos nos valer da anamnese, do exame físico e estudo radiológico.

 

 

 

 

EXAME RADIOLÓGICO E OUTROS MÉTODOS DE IMAGEM

 

Para que o objeto incluído na intimidade do órgão produza uma imagem radiográfica é essencial (mas não suficiente) que ele absorva mais ou menos radiação em relação aos tecidos circunjacentes. Na realidade, quase todos os CE encontrados na prática médica atendem a essa exigência.

A utilização de equipamentos de Rx especiais para exames de partes moles sem utilização de contrastes atende às nossas necessidades. Os aparelhos de Rx para uso odontológico são também muito úteis para exames de estruturas de menor espessura, como dedos, mãos, etc...

Equipamentos de ultra-sonografia de alta resolução são capazes de detectar corpos estranhos de praticamente qualquer composição.

 

DIAGNÓSTICO: ASPECTOS ESPECÍFICOS

 

Agulhas

Constituem objetos que, por suas características de fácil penetração no organismo e uso rotineiro, freqüentemente transformam-se em CE. As agulhas de máquinas de costura provocam um acidente típico. Ao penetrar no organismo e, pela ação reflexa da pessoa em puxar o dedo, a agulha quebra e freqüentemente ocorre transfixação da unha e, ocasionalmente, do próprio osso. Os pacientes quase sempre procuram assistência médica imediata.

Os acidentes com agulhas de costura manual são atípicos embora decorram, quase sempre, da imprudência de deixá-las em local impróprio.

A atividade propedêutica que envolve tais acidentes inclui a inspeção e a palpação. O exame radiológico é imprescindível nos casos de agulhas não palpáveis, no intuito não só de confirmar a sua presença como definir sua posição.

As lesões produzidas no seu trajeto são pouco significativas e, a não ser pelas complicações infecciosas que podem aparecer, teriam pouca importância.

 

Espinhos Vegetais

Atingem comumente os membros e, mais freqüentemente, os pés. Como CE, podemos encontrá-los superficial ou profundamente situados e, em conseqüência, fácil ou dificilmente palpáveis.

Compreende-se a importância do exame radiológico. Aqui, apenas o emprego de uma técnica radiológica apropriada para contrastar objetos de pequeno poder de absorção pode condicionar a sua visualização, embora isso nem sempre seja possível, principalmente quando o objeto é pequeno e se localiza em área volumosa, como a coxa.

Complicações sépticas são a regra e o risco de tétano é uma constante.

 

Fragmentos de Madeira

De dimensões muito variadas, sobressaem, por sua freqüência, as pequenas farpas que se alojam na pele, quase sempre paralelas à superfície ou sob as unhas. Aqui, o diagnóstico é fácil. Sua presença é evidente e as corriqueiras complicações supurativas facilmente detectáveis. Quando naum é o próprio paciente a retira-lo, o organismo se desfaz do incomodo facilmente em meio ao material supurativo que elimina. Os fragmentos maiores exigem propedêutica radiológica.

Ferrão de Peixe (fala sério q isso cai na prova...)

Varias espécies de peixes possuem uma estrutura óssea pontiaguda em suas nadadeiras. Tal acidente é comum entre pescadores e peixeiros. Por se tratar de estrutura óssea, a radiografia comum o revela facilmente.

Como são materiais sépticos as complicações infecciosas são freqüentes.

 

Projéteis de Arma de Fogo (PAF)

O maior interesse médico em torno de PAF são as lesões que provocam em seu trajeto no corpo. A determinação do orifício de entrada, do de saída e, quando este não está presente, a localização da posição do projétil pelo exame radiológico visa principalmente reconstituir seu percurso e as prováveis lesões sofridas.

 

Vidros

Diante de um acidente com vidro, não é raro um fragmento ficar incluído na ferida. Nos ferimentos superficiais, é fácil afastar essa possibilidade. Nos profundos, provocados por vidros pontiagudos, só o zelo do cirurgião poderá evitar sua permanência no local.

Os sais de prata usados na fabricação de espelhos tornam esses objetos particularmente radiopacos e fácil diagnóstico radiológico.

 

CE Deixados pelo Médico

Se mantidas as condições de esterilidade, o CE pode permanecer por longo tempo sem transtornos maiores. Caso contrário, a formação de um abscesso é inevitável e a evacuação do pus, a regra. O CE pode ser eliminado com o pus ou ficar retido e manter uma supuração crônica por tempo indeterminado, até q venha a ser retirado.

Portanto, o médico deve estar atento às possibilidades de comportamento atípico dos corpos em geral.

 

TRATAMENTO

 

A problemática gerada pelo corpo estranho pode ter soluções clínicas ou cirúrgicas.

 

Tratamento Clínico

Clinicamente, podemos lançar mão de analgésicos, antibióticos, antitetânicos, repouso do segmento acometido e sua drenagem postural para diminuir o edema. A utilização de analgésicos e de antibióticos no sentido de aliviar a dor e coibir a infecção é quase sempre necessária. A utilização de analgésicos com ação antiinflamatória (AAS), qdo não contra-indicada, deve gozar de nossa preferência.

A possibilidade de infecção piogênica ou tetânica é particularmente exacerbada. O estado imunitário relativo ao tétano, condicionado por vacinações prévias, orientara qto as medidas profiláticas necessárias.

A ATBterapia não impede infecções na presença de tecidos desvitalizados ou de coleções liquidas em neocavidades fechadas e conseqüentemente também não as cura (abscessos). Tais eventualidades devem ser tratadas por desbridamento ou drenagem.

Achamos dispensável a utilização de ATB em abscesso bem definidos e estacionários, nos quais o organismo já demonstrou sua capacidade de controlar a infecção.

 

 

Tratamento Cirúrgico

É através de procedimentos cirúrgicos que podemos resolver a maioria dos problemas gerados pelo CE. Porém, “se a operação pode potencialmente ser mais lesiva que o CE, devemos deixa-lo ficar”.

Em pacientes com foco tetânico, devemos transformar o foco em ferida aberta, com a retirada do corpo estranho e desbridamento dos tecidos desvitalizados no sentido de coibir a produção de toxina.

A presença de abscessos implica drenagem dos mesmos. Nos abscessos subungueais devemos ser conservadores e só remover toda a unha qdo o pus se difundir por todo o leito ungueal; caso contrario, quando o pus se restringir a uma área mais distal da unha, esta deverá ser removida em triângulo sobre a área correspondente.

 

Normas e Procedimentos Gerais

 

j Utilizar Sistematicamente Anestesia Segmentar ou Geral

            A anestesia por infiltração direta da área é prejudicial por interferir no tato. A presença de anestésico em seu redor, prejudicando a mobilidade dos tecidos e os tornando mais firmes, impede a percepção do contato com o corpo estranho.

 

j Impedir Previamente o Sangramento

            A utilização de um manguito inflável colocado na raiz do membro é extremamente útil. A anestesia intravenosa segmentar de Beer. Promove a anestesia juntamente com a isquemia do membro e se presta muito bem à intervenção nos membros.

 

Normas e Procedimentos Específicos

 

Agulha de máquina de costura

            Devem ser sempre removidas de imediato, considerando sua localização, a facilidade de sua remoção e por tratar-se de ferida “fechada”. Ocorrendo transfixação da unha, deve-se proceder à resecção de um fragmento da mesma, em forma de triângulo.

 

Agulha de costura manual

             Nos casos de acidentes com tais artefatos devemos, na maioria das vezes, utilizar a técnica de Rees.

Como lembra Rees, a dificuldade em se localizar tais objetos advém da mobilidade do tecido gorduroso subjacente à pele, que é ainda mais acentuada à medida que se separam as margens da lesão. Rees sugere que a incisão sobre o orifício de entrada devera interessar apenas epiderme e derme numa extensão suficiente para permitir boa exposição do tecido gorduroso subjacente. Uma vez atingido esse plano, as bordas da pele devem ser descoladas do tecido subjacente utilizando-se lamina afiada.

As bordas da ferida são então separadas com os dedos, ao mesmo tempo em que é exercida uma pressão moderada contra a mesma, provocando uma extrusão do tecido subjacente através da incisão e carregando consigo o CE, que poderá então ser removido.

 

 

 

Agulha de injeção parenteral

            Embora a expectativa de complicações sépticas seja desprezível, a agulha é quase sempre palpável, facilitando conseqüentemente a sua remoção. É quase sempre recomendável o método de Rees.

 

Espinhos vegetais

Nas feridas de pequeno orifício de entrada, pelas condições de anaerobiose que se tornam presentes, a intervenção cirúrgica se torna necessária para retirar o espinho ou, pelo menos, desbridar e limpar a ferida, deixando-a aberta, principalmente na região plantar, onde com freqüência ocorrem tais acidentes.

 

Fragmentos de madeira

            Torna-se bastante importante nesses casos a exposição do leito onde se aloja o fragmento em face do risco comum de permanência de fragmentos secundários. Sua remoção imediata, juntamente com os tecidos que o envolvem, permite a síntese cutânea como se fora uma ferida comum. As “farpas” subungueais devem ser tratadas atendendo aos mesmos princípios: remoção em cunha de um fragmento da unha e do corpo estranho subjacente.

 

Projéteis de arma de fogo

            A importância dos ferimentos por PAF reside essencialmente nas lesões ocorridas em seu trajeto no organismo. A não ser qdo o chumbo se aloja nas mãos, na região do punho, nos pés, na região dos tornozelos ou intra-articular, a necessidade imediata de se operar decorre principalmente da presença de lesões que ponham em risco a vida do paciente.

 

 

Fonte:

 

http://www.anciao.com/material/arquivos/8/cirurgiaamb/CorpEstranCirAmb.doc

 

 

 


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