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Ginecologia/Mulher

Câncer de colo uterino

02/03/2009

RELATOR: Marco Aurelio Pinho de Oliveira

CO-RELATORES: Caio Parente Barbosa, Fauzer Abraão, Francisco José Candido dos Reis, Gustavo Py Gomes da Silveira, Hildoberto Carneiro de Oliveira, Jorge Souen, José Augusto Machado, José Carlos Jesus da Conceição, Jurandyr Moreira de Andrade, Luiz Augusto Henrique Melki, Maria Luiza Pessoa Cavalcanti e  Ricardo Chazan Breitbarg

 

 

 

Em relação ao tratamento do colo por via laparoscópica existem 2 aspectos distintos: O primeiro envolve a abordagem oncológica, ou seja, a filosofia oncológica de tratamento. Este não deve ser diferente apenas porque foi usada a abordagem laparoscópica (o aspecto oncológico vale para a laparoscopia, laparotomia e cirurgia vaginal). O segundo aspecto se refere a parte técnica da laparoscopia, ou seja, para se conseguir completar a desejada filosofia oncológica, qual a tática laparoscópica mais adequada.

A intenção do consenso vai mais de encontro ao segundo aspecto, porém, é importante considerar também a filosofia oncológica, pois o segundo aspecto depende do primeiro.

 

Histórico

 

O final da década de 80 é um marco na história da cirurgia laparoscópica. Philippe Mouret, em 1987, na França, realiza a primeira colecistectomia por laparoscopia e Harry Reich et al., em 1989 , nos Estados Unidos, completa com sucesso a primeira histerectomia laparoscópica 1. Em 1990, Cannis et al. 2 (França) e Nezhat et al. 3 (Estados Unidos), realizaram pela primeira vez o tratamento de câncer de colo por via laparoscópica. Eram lesões pequenas (Ia2) e as cirurgias não foram muito radicais (no máximo tipo II de Piver).

Querleu 4 (1991), assim como Dargent 5 (1993), preconizavam para tumores maiores (Ib) a cirurgia em dois tempos. Inicialmente fazia-se a linfadenectomia pélvica e, caso os linfonodos fossem negativos, era então realizada a histerectomia radical por via vaginal. Posteriormente, assim como preconizado por Kadar 5 (1994), esses autores passaram a realizar a linfadenectomia pélvica e a histerectomia radical vaginal em um só tempo cirúrgico. Nos últimos anos cada vez mais serviços de oncologia ginecológica vêm realizando o tratamento radical do câncer de colo por via laparoscópica, sendo que alguns preconizam a cirurgia total por via endoscópica (Wertheim-Meigs) e outros a cirurgia vaginal radical (Schauta) assistida por laparoscopia.

 

Consenso Preliminar

 

As técnicas endoscópicas apresentam várias aplicações no manejo da paciente com carcinoma do colo uterino com potenciais vantagens e desvantagens que devem ser amplamente discutidas com objetivo de se atingir um consenso tendo como base os princípios acima. Na substituição das técnicas cirúrgicas convencionais pela via endoscópica devemos sempre ter o cuidado para não prejudicarmos ou reduzirmos o potencial curativo da intervenção, não potencializarmos recidivas precoces ou piorarmos a qualidade de vida.

Existem várias vantagens associadas à substituição da laparotomia pelas técnicas laparoscópicas. Há uma redução no tamanho das incisões abdominais com consequente diminuição da dor pós operatória, recuperação mais rápida e alta hospitalar precoce. Também é seguro afirmar que pela magnificação da imagem e aumento da quantidade de luz no campo operatório, conseguimos um acesso visual melhor, sendo possível realizar hemostasia mais rigorosa e portanto possível uma redução significativa da perda sangüínea.

Por outro lado, também existem possíveis desvantagens em relação à laparotomia. A apresentação do campo cirúrgico pode ser dificultada em algumas situações aumentando o risco de procedimentos incompletos. A sensação tátil é muito reduzida com o instrumental endoscópico, o que pode levar a algumas dificuldades técnicas. Existe ainda um risco potencial de implantação tumoral nos sítios de punção para a introdução de instrumental laparoscópico.

 

Aspectos Oncológicos do Tratamento

 

O tratamento oncológico tem os seguintes objetivos:

 

1.   Curar a paciente.

2.   Se não for possível curar, aumentar o intervalo livre de doença.

3.   Se não for possível aumentar o intervalo livre de doença, melhorar as condições atuais de vida.

 

 

Reflexões sobre o estadiamento clínico do câncer do colo uterino

 

 

Em que pese as sucessivas e constantes revisões promovidas pela FIGO ao estadiamento clínico do câncer do colo uterino, este sistema, considerado clássico, baseada em princípios bem estabelecidos, esta longe de ser o Ideal. São muitas as falhas possíveis. Existem discrepâncias inevitáveis entre o estadiamento clínico e os achados histopatológicos, principalmente nos estágios iniciais. Assim, o diagnóstico do envolvimento parametrial, nestes estágios, está diretamente relacionado à experiência do examinador e fortemente sujeito nestes casos a duas variáveis: de aferição e de confundimento. Na primeira, pela participação de mais de um examinador ao realizar o exame clínico pelo toque retal, visto que as normas da FIGO assim o exige; na segunda, pela ocorrência do processo inflamatório reacional do estroma cervical que invariavelmente esta presente nos processos neoplásicos .

Uma das recomendações da FIGO para definição do estadiamento clínico é a opção pelo menor estágio aferido entre os examinadores, com objetivo de minimizar essas possíveis interferências.

Acredita-se que o nível de confiabilidade do exame clínico pelo toque retal possa estar intimamente ligada a experiência cirúrgica do examinador, habilitando-o a distinguir entre o infiltrado neoplásico e inflamatório com maior perícia. Em que pese tais cuidados, não é sempre possível, na prática, saber quão bem o toque retal se compara a um padrão inteiramente fidedigno quanto a avaliação parametrial nos estágios iniciais da neoplasia.

Ponto importante, merecedor de nossa reflexão, diz respeito ao baixo valor preditivo do estadiamento clínico. É sabido que, a sensibilidade e especificidade são propriedades de exames diagnósticos, tão mais importantes quando são levadas em conta para se tomar uma decisão terapêutica. Contudo, estes valores tornam-se menos relevantes quando se referem a casos ou pessoas sabidamente enfermas, neste caso pela neoplasia malígna do colo uterino.

Conceitualmente, inferimos como sendo a probabilidade (valor preditivo) do exame clínico pelo toque retal, validar a presença ou não do comprometimento parametrial. Desta feita, o dilema do oncologista é determinar se o paciente possui ou não a neoplasia estendida ao paramétrio, dados os resultados do exame clínico (valor preditivo negativo é cerca de 68%). Numerosos estudos com grande séries nos quais as pacientes foram submetidas ao estadiamento pós-cirúrgico, mostraram de forma geral que nos estágios I e II, um em cada quatro casos da neoplasia eram subestimados (classificados a menor).

Em testemunho ao afirmado acima e pela enorme importância epidemiológica de tal neoplasia, parece-nos pouco adequado que, até os dias de hoje, o câncer cervical continue como um dos poucos neoplasmas ginecológicos sujeitos ao estadiamento clínico em detrimento do cirúrgico.

Assinala-se, ainda, outra falha decorrente do estadiamento clínico, esta talvez uma das mais questionáveis; a impossibilidade de avaliar o envolvimento linfático pélvico pela neoplasia. Para tanto, a própria FIGO preconiza propedêutica subsidiária para assegurar o completo estadiamento da neoplasia, implicando na avaliação das vias urinárias e intestinal pela urografia excretora, cistoscopia e retossigmoidoscopia. Contudo,  o uso de exames de alta especificidade como ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética vem sendo utilizado por diversos serviços no mundo inteiro em busca do estadiamento preciso.

    Sabe-se que estes exames são relevantes na medida que, além contribuir com estadiamento, tecem diretrizes terapêuticas e estabelecem padrões prognósticos, para os diversos estágios da neoplasia, principalmente os que se mostram com infiltração metastática, seja para os paramétrios como para os linfonodos pélvicos.

Como se nota, enfaticamente, há uma preocupação em classificar com exatidão o carcinoma do colo uterino. A avaliação inadequada da extensão neoplásica seja para o tecido paracervial como para os linfonodos pélvicos, determina freqüentemente uma conduta terapêutica inadequada, além de interferir na avaliação prognóstica da doença.

Por estas razões, não nos furta pensar que, a utilização da linfadenectomia videoendoscópica de forma criteriosa e consciente representa valiosa contribuição a este estadiamento.

Técnica Cirúrgica (Histerectomia Radical Vaginal assistida por Laparoscopia)

 

A. Tempo Laparoscópico

 

 

Sob anestesia geral com intubação orotraqueal, a paciente é colocada em posição de dorsolitotomia (para permitir a manipulação vaginal), tendo o cuidado para não flexionar a coxa sobre o abdome (para permitir a movimentação das pinças em todas as direções). Após pneumoperitônio com agulha de Veress, um trocarte de 10 mm é inserido através de uma incisão infra-umbilical vertical. Um trocarte de 5mm é colocado (sob visão direta) em cada fossa ilíaca, lateral aos vasos epigástricos. O quarto trocarte (também de 5 mm) é colocado entre o trocarte da fossa ilíaca esquerda e o trocarte do umbigo. A paciente é colocada em posição de Trendelenburg (30o) e toda cavidade pélvica e abdominal inspecionada. Após a constatação da ausência de metástases pélvicas ou abdominais inicia-se a cirurgia propriamente dita.

Inicialmente é feita a cauterização superficial do peritônio com a pinça bipolar, desde a bifurcação dos vasos ilíacos até o ligamento redondo (à direita). O peritônio é então aberto com a tesoura, seguindo a linha previamente cauterizada. Os linfonodos da artéria ilíaca externa são dissecados, tendo-se o cuidado de seccionar a bainha que recobre o vaso para facilitar a retirada do tecido linfático. O ligamento redondo é seccionado com bipolar e tesoura, facilitando o acesso para a retirada dos linfonodos próximo à saída da artéria ilíaca externa da pelve (através do canal femoral). Neste momento é importante que se tenha o cuidado para não lesar a veia circunflexa que passa por cima da artéria ilíaca externa e drena para a veia ilíaca externa que se encontra medial e posterior à artéria. Outras estruturas importantes são os nervos genitofemoral e ilioinguinal, que correm sobre o músculo psoas lateralmente à artéria ilíaca externa. Após identificação do ureter e individualização dos vasos do infundíbulo, estes são coagulados com a pinça bipolar e seccionados com tesoura. Após tração lateral cuidadosa da artéria ilíaca externa inicia-se a dissecção dos linfonodos interilíacos e mediais à veia ilíaca externa .

A dissecção dos linfonodos da fossa obturatória é iniciada após individualização do artéria umbilical obliterada. São retirados os linfonodos superiores e mediais ao nervo obturado. Finalmente são retirados os linfonodos da porção proximal dos vasos hipogástricos e da bifurcação dos vasos ilíacos. Os linfonodos são retirados da cavidade pélvica e identificados separadamente na  medida em que se avançava na dissecção. Linfadenectomia pélvica à esquerda seguindo-se os mesmos tempos cirúrgicos da dissecção à direita. Os ureteres são liberados do folheto medial do peritônio e vasos uterinos são coagulados com bipolar e seccionados com tesoura na origem. Os ureteres são dissecados amplamente para permitir a passagem medial do côto coagulado dos vasos uterinos. A prega vesico-uterina é seccionada e a bexiga parcialmente rebaixada. Os ligamentos útero-sacros são coagulados e seccionados à meia distância entre o útero e o sacro. É passado então um dreno de Penrose em torno de cada ureter, sendo o dreno exteriorizado através das punções laterais homolaterais, tendo-se o cuidado de não exagerar na tração. O pneumoperitônio é esvaziado e os trocartes mantidos na posição. Após reposicionamento das perneiras (flexão acentuada da coxa sobre o abdome)  passa-se para o tempo vaginal.

 

 

 

B. Tempo Vaginal

 

Os pormenores técnicos da histerectomia radical vaginal podem ser encontrados em vários livros textos. Será comentado aqui apenas os tempos principais e algumas diferenças encontradas pela prévia dissecção laparoscópica.

A mucosa vaginal em torno do colo (o necessário para ressecar o terço superior da vagina) é apreendida com pinças do tipo Allis. Não há a necessidade de se realizar a incisão de Schuchardt, pois a maior parte da cirurgia já foi feita pela via laparoscópica.. A bexiga é cuidadosamente rebatida para cima e os pilares da bexiga individualizados, sempre procurando identificar a topografia dos ureteres. Em seguida o espaço retovaginal é desenvolvido progressivamente com tesoura e dissecção romba. A entrada nos espaços para-vesicais e para-retais é facilitada pela dissecção prévia por laparoscopia. Após retração medial do reto os ligamentos útero-sacros são ligados e seccionados. Os pilares são rebatidos superiormente, levando os ureteres (já tracionados parcialmente pelos drenos deixados na laparoscopia).Os túneis dos ureteres são desenvolvidos com dissecção romba, e a porção lateral dos mesmos são clampeados e ligados. Em seguida, os ligamentos cardinais são ligados e seccionados, com o cuidado de se rebater a bexiga superiormente e o reto inferiormente (sempre tentando-se afastar lateralmente os ureteres). O peritônio pélvico não necessita ser suturado.

 

Questões Atuais

 

1-     Qual o limite do tratamento cirúrgico no câncer de colo?

 

A limitação pode ser local ou geral. Localmente a cirurgia está limitada até o estádio IIA (em casos extremamente especiais pode ser extendida ao estádio IIB). Os tumores não devem ser grandes (até cerca de 4 cm) - tumores maiores devem ser submetidos inicialmente à radio ou quimioterapia.

      A limitação geral está ligada às condições clínicas favoráveis à realização de procedimentos radicais e a ausência de obesidade que possa dificultar uma cirurgia adequada sobre o tecido celular pélvico.

 

2-     Existe diferença na extensão da cirurgia a ser realizada nos diversos estádios?

 

Sim, até o estadio Ia1 (até 3mm) , a conização ou a histerectomia são suficientes; nos estádios Ia2 - Ib2, a cirurgia com objetivo curativo é a histerectomia radical com linfadenectomia pélvica (não há consenso sobre a validade ou não da realização da histerectomia radical do tipo II de Piver - a mioria parece indicar sempre o tipo III). No estádio Ib2 (> 4cm) muitas vezes é necessário usar a radioterapia neoadjuvante para reduzir o tumor ( pode-se realizar histerectomia extra-fascial após 6 semanas).

 

3-     Quais os grupos de linfonodos que devem ser retirados de rotina?

 

Os grupos que sempre devem ser retirados incluem: 1.Ilíacos comuns 2. Ilíacos externos 3. Ilíacos internos (hipogástrica) 4. Fossas obturadoras

 

4-     Existe algum papel para a linfadenectomia para-aórtica?

 

Tem sido questionada sobre as vantagens que poderá trazer à paciente, no confronto com a morbidade que determina. No que ganha a paciente: aumenta a sobrevida? Melhora a qualidade de vida?. As evidências atuais não sustentam a realização da linfadenectomia lombo-aórtico de rotina. Porém pode ser útil para o estadiamento correto, em pacientes com tumores inoperáveis e que serão submetidas à outra modalidade de tratamento (quimioterapia e radioterapia), ou que ainda apresentem comprometimento histológico dos linfonodos pélvicos (congelação), sem evidência não invasiva (ressonância magnética) de comprometimento para-aórtico. Em caso de linfonodos positvos pode-se cogitar o uso da radioterapia de campo extendido.

 

5-     Existe algum papel para a cirurgia nos estádios avançados?

 

Sim, a cirurgia nos estadios avançados pode ser válida em várias situações:

 

-     estadiamento completo prévio ao tratamento com quimioterapia e radioterapia.

-         complementação do tratamento após a quimioterapia e radioterapia nos casos que se tornarem operáveis.

-         reposicionar os ovários for a do campo a ser irradiado em pacientes pré-menopáusicas

-    com objetivo paliativo, por exemplo: derivações urinárias ou intestinais.

 

6-     Qual e extensão desejável para retirada do paramétrio?

 

A retirada do paramétrio (anterior, posterior e lateral) deve ser a mais extensa possível, de preferência junto à parede pélvica, objetivanto-se a cura. Para esta retirada é necessário a mobilização do ureter.

 

7-     Quando preservar os ovários?

 

Em pacientes com ovários funcionantes, especialmente com menos de 40 anos de idade. Deve-se fazer a pexia extra-pelve caso haja necessidade de radioterapia no pós-operatório.

 

8-     Existe alguma diferença na conduta cirúrgica entre o adenocarcinoma e carcinoma epidermóide?

 

A tática cirúrgica não deve ser alterada apenas pela diferença no tipo histológico. Alguns serviços fazem uso mais liberal da radioterapia (inclusive como tratamento primário de escolha).

 

9-     Quais são os possíveis papéis da laparoscopia no câncer de colo?

 

Pode ser utilizada no tratamento do câncer de colo de várias formas:

-         Reposicionamento dos ovários, for a do campo de irradiação

-         Linfadenectomia translaparoscópica num primeiro tempo; se os linfonodos são positivos, a paciente é encaminhada para a radioterapia exclusiva; se os linfonodos são negativos a paciente vai para cirurgia (preferencialmente vaginal - operação de Schauta-Amreich)

-         Linfadenectomia integrando a cirurgia de Schauta-Amreich

-         Operação de Wertheim-Meigs totalmente laparoscópico, devendo-se ter muita atenção quanto à radicalidade de cirurgia, especialmente em relaçãp à retirada dos paramétrios

-         Cirurgias paliativas (derivação urinária, intestinal)

 

10- Qual deve ser a extensão da via laparoscópica x via vaginal (Schauta) no tratamento do ca de colo?

 

Em relação à extensão da cirurgia não há consenso até que ponto deve ser feita a dissecção por via laparoscópica ou por via vaginal. É uma discussão semelhante ao da histerectomia laparoscópica para doenças benignas.

 

 

11- Os ureteres devem ser cateterizados durante o tempo laparoscópico ou vaginal?

 

Não existe nenhuma evidência que seja necessário a cateterização dos ureteres. Pode ser feita no início da experiência da equipe com a cirurgia radical vaginal (melhor palpação dos ureteres). Não há nenhuma necessidade de cateterização no tempo laparoscópico.

 

 

12- Existe a necessidade, no tempo laparoscópico, de soltar o ureter do folheto peritoneal medial?

 

Não há consenso neste ponto. Porém vários serviços acreditem que não haja real necessidade de soltar o ureter em toda sua extensão do folheto peritoneal.

 

13- Existe um número mínimo de linfonodos a serem retirados?

 

O número de linfonodos é muito variável. Varia de paciente para paciente e depende do interesse do patologista em contar os linfonodos. Parece ser mais importante o aspecto visual (completo) da dissecção do que o número de linfonodos. De qualquer maneira o número retirado, em média, deve ser em torno de 20.

 

14- É necessário o fechamento do peritônio visceral e/ou colocação de drenos?

 

Existe um número cada vez maior de equipes que não fecham o peritônio visceral. Desta maneira também não é necessário a colocação de drenos (a formação de linfocistos é menor quando não se fecha o peritônio visceral).

 

 

 

15- Existe algum limite de tamanho do tumor para o tratamento laparoscópico?

 

Os limites de tamanho valem para todos os procedimentos: deve ser evitada a cirurgia no tumor vegetante e muito grande (IB2 e IIA grande). Nesses casos a quimioterapia neoadjuvante ou a raditerapia deverão ser usadas para redução do tumor antes da cirurgia, que nesses casos deve ser preferencialmente laparotômica.

 

16- Qual o posicionamento adequado para as punções e posicionamento da equipe?

 

O risco de implantação de tumor nos pontos de punção deve ser levado em consideração, portanto é prudente realizar sempre o menor número possível de punções e que estas estejam sempre dentro de um campo abrangido na possível radioterapia futura. De forma geral pode-se realizar o procedimento com a punção umbilical e duas laterais, uma de cada lado e eventualmente uma punção central supra-púbica, ou entre a punção lateral esquerda e a punção umbilical. O cirurgião coloca-se habitualmente à esquerda da paciente, o 1o auxilar à direita, podendo-se ter outro auxiliar entre as pernas da paciente.

 

17- Existe alguma diferença na tática cirúrgica laparoscópica x laparotômica?

 

Não. A cirurgia laparoscópica deve seguir os mesmos princípios da bem conhecida cirurgia tradicional. Talvez, a principal diferença esteja na possibilidade de abordagem ganglionar retro-peritoneal quando se realiza o procedimento endoscópico. A linfadenectomia realizada por via retroperitonal parece ser vantajosa em relação àquela realizada por via trans-peritoneal em função principalmente  por razões anatômicas e hemodinâmicas.

 

18- Quiais seriam as contra-indicações para o tratamento laparoscópico do ca de colo?

 

-     Falta de treinamento laparoscópico (cirurgia avançada) e/ou oncológico por parte do cirurgião e da equipe

-         Falta de instrumental endoscópico de qualidade

-         Contra-indicações gerais ou locais para cirurgia radical

-         Contra-indicações para realização de um pneumoperotônio e/ou para qualquer procedimento laparoscópico

 

19- No tratamento laparoscópico é necessário fazer cistostomia de rotina? Por quanto tempo?

Apesar da função vesical retornar mais rápido no procedimento laparoscópico, parece ser conveniente a cateterização vesical de demora (pelo menos 3 dias). Não é obrigatório o uso de cistostomia, podendo ser usado apenas o cateter uretral.

 

20- Qual deve ser o tempo de internção hospitalar no tratamento laparoscópico?

 

 

Com o tratamento laparoscópico, com ou sem cirurgia vaginal associada, é possível uma recuperação mais rápida, sendo possível na maioria das vezes a alta hospitalar com menos de 5 dias.

 

 

QUESTÕES DISCUTIDAS EM PLENÁRIO COM VOTAÇÃO ELETRÔNICA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referências Bibliográficas

 

 

 

1-  Henney, G.T.; Pinho de Oliveira, M.A. Histerectomia Vídeo-Laparoscópica. In Pinho de Oliveira, M.A.; Junior, H.L.M.; Oliveira, H.C., ed. Cirurgia Vídeo-Laparoscópica em Ginecologia. Rio de Janeiro : Revinter, 159-165,1995.

2-  Canis, M.; Mage, G.; Wattiez, A.; Pouly, J.L.; Manhes, H.; Bruhat, M.A. La Chirurgie endoscopique a-t-elle une place dans la chirurgie radicale du cancer du col uterin. J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod. 19:921, 1990.

3-  Nezhat, C.; Nezhat, F.; Welander, C.; Burrel, M. Laparoscopic radical hysterectomy and pelvic and para-aortic lymphadenectomy in the treatment of carcinoma of the cervix. Am.J.Obstet.Gynecol. 166:864-865, 1992.

4-  Querleu D. Hysterectomies enlargies de Schauta-Amreich et Schauta-Stoeckel assistées par coelioscopie. J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod. 20:747-748, 1991.

5-  Dargent, D.; Mathevet, P. Hysterectomie enlargie laparoscopico-vaginale.  J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod. 21:709-710, 1992.

6-  Kadar N. Laparoscopic-vaginal radical hysterectomy: description of a technique and its evolution. Gynaecol.Endosc. 3:109-122, 199

 

Fonte:

 

http://www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso/laparoscopia/textos/oncologia/cancer_colo.htm

 

 

 


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