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Endocrinologia/Glândulas

Hipotireoidismo: protocolo

17/04/2009

Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal

Subsecretaria de Atenção à Saúde

Diretoria de Promoção e Assistência à Saúde

 

Protocolo Clínico

Nome da doença: HIPOTIREOIDISMO

Nome do medicamento utilizado: Levotiroxina sódica

 

 

1-      INTRODUÇÃO

O hipotireoidismo é uma das doenças relacionada à deficiência hormonal mais freqüente tanto em adultos com em crianças. Na grande maioria das vezes é resultante de um defeito ou uma destruição da glândula tireóide que pode ser congênito ou adquirido (hipotireoidismo primário), podendo ser também hipofisário por deficiencia da tireotrofina - TSH (hipotireidismo secundário), hipotalâmico por deficiência do hormônio liberador da tireotrofina - TRH (hipotireoidismo terciário) ou devido a resistência generalizada ou parcial dos tecidos aos hormônios tireoideanos.

O hipotireoidismo apresenta vários efeitos sobre os órgãos alvos com uma grande variedade de repercussões clínicas podendo ser acompanhado de hipercolesterolemia, alterações da pressão arterial e estar associado ao risco de desenvolvimento de doença cardiovascular, com um alto impacto econômico social.

A prevalência do hipotireoidismo varia consideravelmente de país para país. Vários fatores podem afetar esta prevalência como sexo, origem étnica e quantidade de iodo na composição da dieta. A incidência de hipotireodismo congênito varia de 1:2.300 a 1:5.000 nascidos brancos e 1:3.500 nascidos negros, porém nas áreas de carência de iodo pode chegar a 1:200. Estima-se que na forma franca, o hipotiroidismo adquirido nos adultos, apresenta uma prevalência de 0,3% enquanto que na forma subclínica é de 4,3% com incidência maior entre idosos, com taxas de 1,7 para a forma franca e 13,6% para a forma subclínica após os 60 anos e de 25% para mulheres acima de 65 anos. 

No hipotireoidismo congênito os sinais mais precoces são caracterizados por icterícia prolongada ou recorrente, atraso na queda do funículo umbilical e hérnia umbilical. O choro é rouco, e os sons emitidos são graves. Nos primeiros meses, outros sinais tornam-se presentes: dificuldade alimentar, ganho de peso insuficiente, respiração ruidosa, congestão nasal, distúrbios respiratórios, obstipação, letargia, pele seca, fria, pálida e com livedo reticularis. Contudo, esses sinais e sintomas nem sempre se apresentam de modo evidente, podendo-se perder um tempo precioso para o início do tratamento. Há atraso irreversível do desenvolvimento neuro-psicomotor (DNPM) e do crescimento, e suas proporções corpóreas são desarmônicas, os membros inferiores são curtos se comparados ao tronco.

Quanto ao hipotireoidismo adquirido a Tireoidite de Hashimoto (TH) é a causa mais comum.  No hipotireoidismo da criança com início mais tardio, o retardo mental pode ser menos evidente, porém o crescimento será afetado e estas crianças terão atraso da maturação óssea. No adolescente, o hipotireoidismo pode exteriorizar um quadro clínico de evolução mais lenta, com fadiga, dificuldades escolares, obstipação intestinal, pele e cabelos secos, queda de cabelo, unhas quebradiças, intolerância ao frio e apetite diminuído, ressaltando-se que a obesidade não é característica do hipotireoidismo. As meninas podem apresentar irregularidades menstruais, sendo que o aumento do fluxo é mais comum do que amenorréia.

Nos adultos a incidência de TH parece estar aumentando, com uma incidência maior em regiões com maior aporte dietético de iodo. A tireóide pode ser impalpável ou aumentada de volume com uma consistência firme e irregular. Os pacientes evoluem com hipotireoidismo subclínico por longos períodos de tempo. O hipotireoidismo subclínico é definido como elevação dos níveis de TSH com T4 livre dentro da normalidade e o paciente geralmente está assintomático embora uma avaliação clínica mais cuidadosa mostre algumas anormalidades importantes. Em grande número de casos o hipotireoidismo subclínico pode evoluir para o hipotireoidismo franco.

Durante o período gestacional é de extrema importância o diagnóstico precoce, o obstetra deve ter especial atenção com o hipotireoidismo, tendo em vista as conseqüências para o concepto e para a própria gestante. Na gestação, o hipotireoidismo clínico tem uma prevalência de 0,3 a 0,7%; já estudos sobre o hipotireoidismo subclínico, relatados na literatura, apresentam uma prevalência bem maior em relação ao hipotireoidismo manifesto, com índice de prevalência em torno de 2,5%. De modo geral, as anormalidades da função tireoidiana durante a gestação podem afetar até 10% de todas as gestantes. A alta prevalência de disfunções tireoidianas, associadas às repercussões obstétricas nas gestantes, bem como o potencial papel da disfunção da tireóide materna influenciando o desenvolvimento fetal.

O hipotireoidismo pode ser de difícil diagnóstico clínico quando presente nas faixas extremas de idade. Nos idosos, pode ocorrer retardo cognitivo grave, podendo ser confundido tanto com demência senil, quanto demência precoce.

O objetivo do tratamento do hipotireoidismo é atenuar os sintomas e deixar o TSH sérico no valor médio dos limites de referência (0,5 – 4,0 um/mL).A medicação de eleição é a Levotiroxina. A etiologisa do hipotiroidismo pode influenciar a dose de reposição.

 

2-      CLASSIFICAÇÃO CID 10

E 00 – Síndrome de deficiência congênita de iodo

E 01 – Transtornos tireoideanos e afecções associadas, relacionada a deficiência de iodo

E 02 – Hipotireoidismo subclínico por deficiência de iodo

E 03 – Outros hipotireoidismo

E 07.1 – Bócio  disormonogênico

 

3-      DIAGNÓSTICO

Na suspeita de hipotireoidismo (quadro clínico ou a presença de fatores de risco) a dosagem de TSH é o exame de triagem. O diagnóstico deve ser complementado pela dosagem de T4 livre nos casos em que o TSH estiver elevado. O diagnóstico é estabelecido pela combinação da concentração baixa de T4 com altos níveis de TSH. No hipotireoidismo subclínico os valores de T4 livre são normais. A dosagem de anticorpo antitireoideano (TPO) é importante para confirmar TH como causa do hipotireoidismo.

 

4-      CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

-        Hipotireoidismo congênito e adquirido de qualquer etiologia (primário, secundário e terciário);

-        Supressão do TSH no tratamento ou prevenção dos vários tipos de bócio eutireoideano e nas neoplasias tireotropino-dependentes (carcinoma folicular e papilar);

-        Teste de supressão.

 

5-      CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

-         Hipersensibilidade aos componentes da formula;

-         Infarto do miocárdio recente;

-         Tireotoxicose não tratada;

-         Insuficiência supra-renal não compensada;

-         Hipotiroidismo induzido por drogas que reverteram após a suspensão da medicação;

-        Hipotiroidismo transitório durante a fase de recuperação da tireoidite subaguda.

 

     6- COMITÊ TÉCNICO

Serviço de Endocrinopediatria do HBDF

Coordenação de Endocrinologia da SES/DF

 

7-      TRATAMENTO

A levotiroxina é a medicação de escolha para terapia de reposição hormonal em longo prazo. Deve ser tomada em jejum e pelo menos com 4 horas de diferença entre a tomada de outras medicações e vitaminas, dose única diária e uso contínuo. O eutiroidismo é geralmente alcançado com doses de L-T4 em torno de 1,6 mcg/kg de peso corporal/dia no adulto e 100mcg/m2 na criança. A dose inicial e o tempo para atingir a dose total de reposição devem ser individualizados, levando-se em consideração: idade, peso, presença de doença cardiovascular.

Em geral, a dose inicial de L-T4 é de 50 – 100 mcg/dia, devendo ser ajustada a cada 6 a 8 semanas, de acordo com o TSH sérico. Na necessidade de ajuste, os aumentos da dose devem ocorrer de 25 a 50 mcg por vez. A dose em idosos é geralmente < 1 mcg/kg/dia.

O objetivo do tratamento de pacientes com hipotiroidismo primário é manter os níveis de TSH sérico entre 0,5 e 2,0 mil/L. Aconselha-se reavaliar o TSH após 6 – 8 semanas do início da terapia de reposição para posterior alteração da dose. Após atingir dose adequada de L-T4, recomenda-se realizar teste de TSH de 6 a 12 meses. Na criança dose do tratamento varia de acordo com peso e idade As apresentações mais comumente utilizadas são de 25mcg, 50mcg e 100mcg.

Doses recomendadas:

-         0 a 6 meses de vida: 10 a 15 mcg/kg

-         6 meses a 1 ano de vida: 6 a 10 mcg/kg

-         1 a 5 anos de vida: 4 a 6 mcg/kg

-         5 a 10 anos de vida: 3 a 5 mcg/kg

-         10 a 20 anos de vida: 2 a 3 mcg/kg

-         Adultos: 1 a 2 mcg/kg

 

 

Anticorpo TPO

Positivo

 

Hipotireoidismo Subclínico - Algoritmo do tratamento

Anticorpo TPO

Positivo

 

 

 

8-      NOME DO FÁRMACO

Levotiroxina sódica 25mcg

Levotiroxina sódica 50mcg

Levotiroxina sódica 100mcg

 

 

8.1-ESQUEMAS DE ADMISNISTRAÇÃO

Deve ser tomada por via oral em jejum, dose única diária e uso contínuo na maioria dos casos.

 

8.2-TEMPO DE TRATAMENTO – CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO:

O tratamento é contínuo pelo resto da vida no hipotireoidismo ou por um tempo específico no hipotireoidismo transitório, no tratamento para supressão do TSH dos vários tipos de bócio e no teste de supressão.

 

 

8.3-BENEFÍCIOS ESPERADOS

Regressão dos sintomas e evitar complicação decorrente do hipotireoidismo em pacientes adultos e pediátricos.

 

 

9-      MONITORIZAÇÃO

A monitorização do tratamento é realizada com a dosagem de TSH e T4 livre

Pacientes deverão receber a medicação com receita médica em duas vias, constando o nome farmacológico, a dosagem. A receita terá validade de 6 meses e a medicação será dispensada mensalmente.

 

10-  CONSENTIMENTO INFORMADO

Não é necessário

 

11 -REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nuvarte Setian. Hipotireoidismo na criança: diagnóstico e tratamento. J. Pediatr. (Rio J.) v.83 n.5 supl.0 Porto Alegre nov. 2007.

2. Luis J.O. Andrade; Thomaz Cruz; Carla Daltro; Caroline S. França; Avelina O.S. Nascimento. Detecção do hipotireoidismo subclínico em gestantes com diferentes idades gestacionais. Arq Bras Endocrinol Metab v.49 n.6 São Paulo dez. 2005.

3. Vilar L. Endocrinologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara Koogan, 2006; 535-545.

4. Hypothyrodism and Thyroditis. In: Larsen - Williams Textbook of Endocrinology, 10th. Chapter 12 -2003 Elsevier

5. Lindsay R, Toft AD. Hypothyroidism. Lancet 349: 413 – 417 (1997)

6.Carvalho, GA, Graf H. Hipotiroidismo. Projeto Diretrizes. AMB e CFM, Maio 2002. Disponível no site: http://www.projetodiretrizes.org.br

 

 

 

 

Fonte:

 

http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00004279.doc

 

 

 


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