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Tenossinovite tuberculosa em flexor do dedo médio: relato de caso

05/05/2009
Tenossinovite tuberculosa em flexor do dedo médio: relato de caso*

LUCIANO MARTINS ALVES DA ROSA, EDUARDO ANTÔNIO DE FIGUEIREDO

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos a infecção por Mycobacterium tuberculosis tem aumentado, sobretudo, devido ao advento da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).

Apesar desse fato, a incidência da tuberculose na mão continua sendo extremamente rara. Essa baixa incidência resulta em dificuldade e o conseqüente atraso no diagnóstico e trata-mento(1-4).

O relato deste caso e a revisão da literatura são importantes para atentar sobre o difícil diagnóstico dessa rara infecção.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 53 anos de idade, cozinheira, com queixa de dor no dedo médio da mão direita com início havia um ano. Procurou o Serviço de Reumatologia do Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Itajubá, o qual diagnosticou tendinite, sendo prescrito antiinflamatório não-este-róide, não havendo, no entanto, alívio dos sintomas. Relatava dor aos movimentos de flexo-extensão, dor noturna incomodativa causando despertar. A dor irradiava-se para a região palmar. Negava história traumática. É diabética em tratamento contínuo.







O exame físico mostrou sinais flogísticos localizados no dedo médio da mão direita acompanhados de limitação dos movimentos e espessamento subcutâneo até a fáscia palmar (figs. 1 e 2).

Os exames laboratoriais demonstraram: elevação de mucoproteínas (9mg/%), VHS (112mm/h) e PCR (6,5mg/dl).

A radiografia da mão direita demonstrou ligeira reação periosteal da falange proximal do terceiro dedo e aumento de partes moles. A ultra-sonografia mostrou espessamento acentuado da bainha sinovial do tendão do flexor do dedo médio (figs. 3 e 4).

Foi realizada a ressecção cirúrgica da tumoração, através de incisão em “Z”, respeitando as pregas palmares, estenden-do-se da prega interfalangiana proximal à prega média palmar.

Após a abertura por planos, identificou-se um tecido capsulado de consistência mole, medindo 3cm de comprimento por 1cm de largura.

Inspecionando a lesão, observou-se que a massa circundava os tendões flexores do dedo médio. A tumoração foi extirpada sem lesar os tendões comprometidos (figs. 5 e 6).

Foi realizado fechamento por planos com colocação de dreno de sucção por 24 horas.

O espécime remetido para exame anatomopatológico foi descrito como um segmento de tecido de consistência elástica, com superfície externa brilhante, em parte lisa e parte finamente bocelada.



O exame microscópico mostrou tecido conjuntivo exibindo vários granulomas bem constituídos com células epitelióides, células gigantes e coroa linfocitária. Em raros havia fo-cos incipientes de necrose compatíveis com necrose caseosa. A conclusão foi de sinovite granulomatosa sugestiva de tuberculose (fig. 7).

Um corte do material foi corado pela técnica de Ziehl modificada e, após o exame, recebeu resultado negativo para BAAR (bacilos álcool-acidorresistentes).

O PPD foi positivo (22mm). Foi iniciado o tratamento com rifampicina e pirazinamida, sendo o acompanhamento da paciente feito semanalmente por meio de exame clínico durante o primeiro mês de pós-operatório.

Quatro meses após a ressecção cirúrgica ocorreu o desaparecimento total de dor e edema, havendo ainda recuperação da amplitude dos movimentos. O tratamento com antibióticos foi realizado por um período de seis meses após o diagnóstico de tenossinovite tuberculosa (fig. 8).

Após um ano da ressecção da massa, a paciente apresentase sem os sintomas referidos ao início da afecção.

DISCUSSÃO

A infecção por Mycobacterium tuberculosis foi descrita, pela primeira vez, por Acrel, em 1756, segundo Cramer et (5). Atualmente, a incidência da infecção tem aumentado devido ao advento da AIDS; para 2005, a estimativa é de 11,9 milhões de novos casos de tuberculose em todo o mundo(6).




Nos EUA, 20% dos casos reportados em 2000 são extrapulmonares. Desses, 11% acometem o osso ou articulação, sen-do a mais acometida a do joelho(7). De acordo com Karanas e Yim, dos casos de infecção por M. tuberculosis no sistema musculoesquelético, 50% não apresentam acometimento pul-monar(1). Essa possibilidade não foi pesquisada na paciente acima descrita.

A tenossinovite tuberculosa da mão é rara, sendo encontrada em menos de 1% dos casos de tuberculose musculoes-quelética(2). Essa afecção é caracterizada por início gradual e insidioso. Os sintomas mais característicos são edema e dor. Ocorrendo freqüentemente sintomas semelhantes aos encontrados na síndrome do túnel do carpo. O edema pode iniciarse no dedo e avançar até a palma da mão e punho(7). O envolvimento traumático do membro é geralmente mencionado como fator predisponente, mas essa relação nunca foi descrita(8).

À medida que a infecção progride, a membrana da bainha do tendão é substituída por tecido de granulação. Os tecidos ao redor também se inflamam e podem conter secreção serosa e fibrinosa(7).

Os pacientes podem também apresentar leucopenia, anemia, monocitose, eosinofilia e basofilia(7).

O PPD positivo, como visto no caso acima relatado, tem forte correlação com a doença, embora, em pacientes previa-mente imunizados ou anérgicos, os resultados dos testes não sejam exatos(7).

O M. tuberculosis é transmitido através de secreções de vias aéreas, sendo o diagnóstico da tenossinovite turberculosa feito através de exames clínicos, radiológicos (radiografia, ultra-som e ressonância magnética), exames laboratoriais (hemograma, VHS, PPD), histopatológicos e cultura. No relato deste caso destaca a co-morbidade representada pelo diabetes mellitus tipo II. Outras patologias imunossupressoras como a AIDS tendem a favorecer o aparecimento da doença.

Após o advento da antibioticoterapia específica, estudo realizado por Cramer et al documentou o aumento da eficácia do tratamento aliado ao debridamento cirúrgico(5). O tratamento através de antibióticos atualmente recomendado para um novo caso de tuberculose extrapulmonar é a associação de quatro drogas: rifampicina, pirazinamida, isoniazida e etambutol(1,7). Entretanto, no caso relatado houve regressão da afecção com a utilização de rifampicina e pirazinamida.

É importante salientar que o atraso no estabelecimento do diagnóstico ocasiona aumento em potencial nos riscos de morbidade e mortalidade nos pacientes infectados.

AGRADECIMENTO

Ao Dr. Jarbas Brito, médico anatomopatologista, professor titular da Disciplina de Patologia da Faculdade de Medicina de Itajubá, MG.

REFERÊNCIAS

1. Karanas Y.L., Yim K.K.: Mycobacterium tuberculosis infection of the hand: a case report and review of the literature. Ann Plast Surg 40: 65-67, 1998.

2. Kriegs-Au G., Ganger R., Petje G.: The sequelae of late diagnosis in tubercu- lous flexor tenosynovitis of the hand – A report of two cases. Acta Orthop Scand 74: 221-224, 2003.

3. Ip F.K., Chow S.P.: Mycobacterium fortuitum infections of the hand. Report of five cases. J Hand Surg [Br] 17: 675-677, 1992.

4. Albornoz M.A., Mezgarzedeh M., Neumann C.H., et al: Granulomatous teno- synovitis: a rare musculoskeletal manifestation of tuberculosis. Clin Rheu- matol 17: 166-169, 1998.

5. Cramer K., Seiler 3rd J.G., Milek M.A.: Tuberculous tenosynovitis of the wrist. Two case reports. Clin Orthop 262: 137-140, 1991.

6. Raviglione M.C., Snider Junior D.E., Kochi A.: Global epidemiology of tu- berculosis morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 273: 220-226, 1995.

7. Hooker M.S., Schaefer R.A., Fishbain J.T., et al: Tuberculous tenosynovitis of the tibialis anterior tendon: a case report. Foot Ankle Int 23: 1131-1134, 2002.

8. Esenyel C.Z., Bülbül M., Kara A.N.: Isolated tuberculous tenosynovitis of the flexor tendon of the fourth finger of the hand. Case report. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 34: 283-285, 2000.


 

Fonte:

 

http://www.rbo.org.br/materia.asp?mt=1676&idIdioma=1

 

 


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