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Pediatria/Criança

Infância: Pneumonias complicadas

16/05/2009
 

PNEUMONIAS COMPLICADAS COM DERRAMES PLEURAIS E EMPIEMAS NA INFÂNCIA

Valéria Alves Gontijo*

Adriana Cartafina Perez-Bóscollo**

(*Doutoranda/96 da FMTM-Uberaba-MG; **Chefe da Disciplina de Cirurgia Pediátrica e Preceptor do Internato em Clínica Cirúrgica da FMTM-Uberaba-MG)

1 - INTRODUÇÃO

As infecções agudas do trato respiratório, principalmente a pneumonia, são a principal causa de mortalidade nos países em desenvolvimento, predominando em crianças com menos de 5 anos de idade. A alta prevalência de complicações como abscessos, atelectasias, pericardites e empiema contribue muito para o comprometimento da função respiratória.2

Os empiemas na infância geralmente são seqüelas de pneumonias bacterianas e, atualmente, há muitas controvérsias a respeito de sua abordagem terapêutica3

Sensening, em 1963, discordava do tratamento convencional prolongado: "Decorticação é particularmente indicada em pediatria, pois devem ser evitadas drenagens prolongadas em crianças, prevenindo-se a escoliose e tornando-as saudáveis rapidamente".3

Desde então, outros apontaram os imensos benefícios da decorticação precoce em crianças que não respondem bem ao tratamento convencional.4

No entanto, a necessidade de decorticação no tratamento do empiema em crianças tem diminuído significativamente nos últimos 30 anos. A taxa de mortalidade caiu muito com o advento dos antibióticos. Muitos acreditam que essencialmente todas as crianças com empiema possam ser adequadamente tratadas com antibióticos e drenagem. É claro que, ocasionalmente, a criança não responde completamente à terapia convencional.1

Assim, apesar da melhora dos agentes antimicrobianos e da introdução da tomografia computadorizada para se ter um acesso mais acurado à anatomia do tórax, as controvérsias quanto ao tratamento ideal para o empiema parapneumônico ainda continuam. Embora muitos recomendem o tratamento conservador com antibióticos e drenagem fechada, relatos mais recentes têm chamado a atenção para a importância da toracotomia e decorticação.5

O tratamento a ser seguido dependerá muito do tempo de apresentação, da duração dos sintomas, da resistência do hospedeiro, da virulência do microorganismo infectante e da resposta ao tratamento médico instituído.3

Crianças em mau estado geral, com um quadro de empiema não resolvido por muitas semanas e que podem ser muito beneficiadas com a decorticação precoce, devem ser submetidas a ela.1

Discussões recentes enfatizam a importância do tratamento agressivo precoce para o empiema, antes do desenvolvimento do estágio de organização, após o qual o tratamento efetivo torna-se mais difícil.5

Portanto, um passo muito importante para o sucesso no tratamento do empiema parapneumônico será classificar a gravidade do comprometimento pleural em uma fase mais precoce e identificar os grupos de pacientes que serão beneficiados com o tratamento agressivo, assim como os que ficarão bem com o tratamento conservador.4

 

2 - CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES

Um derrame parapneumônico pode ser definido como líquido pleural em associação com infecção pulmonar, demonstrado em radiografia de tórax e com mais de 1000 leucócitos por m l ou com cultura positiva, incluindo o empiema.5,6 Esses derrames se formam devido a um aumento da permeabilidade na microcirculação pelo processo inflamatório, além da oclusão de estomas pleurais por fibrina e restos celulares.7

O líquido pleural dos derrames parapneumônicos é um exsudato, definido pela dosagem de proteínas (mais de 3,0 g / dl), pela contagem de células (mais de 1000 /m l ), pelas análises da desidrogenase láctica (maior que 200 UI / l), da glicose que está diminuída, do PH que está baixo, pelas relações entre a dosagem de proteína no líquido pleural e no sangue (maior que 0,5) e entre a dosagem da desidrogenase láctica no líquido pleural e no sangue (maior que 0,6).7

Os derrames pleurais parapneumônicos podem ser não complicados, quando apresentam uma exsudação apenas reacional à infecção pulmonar adjacente e são de pequeno volume. Não devem ser drenados pois apresentam muita fibrina que é facilmente reabsorvida, além do que, a permanência de drenos geralmente induz à contaminação secundária. Os derrames pleurais podem ser também complicados (empiemas incipientes), quando observa-se radiograficamente um espessamento pleural de mais de 10 milímetros em decúbito lateral, além de muitas septações. A toracocentese deve ser indicada precocemente. O líquido apresenta as seguintes características: um pH menor que 7,2, glicose menor que 40 mg / dl, desidrogenase láctica maior que 100 Ul / l e um exame bacteriológico geralmente positivo.7

Um empiema, coleção de material purulento no espaço pleural, ocorre quando a bactéria no líquido pleural produz material infeccioso que impede a expansão pulmonar.1

Geralmente os empiemas passam por três estágios:

a) Exsudativo - nesta fase a inflamação pleural leva ao derrame,apresentando um líquido pouco denso, que pode ser tratado pela toracocentese;

b) Fibrinopurulento - nesta fase o exsudato se espessa,contém grande quantidade de pus, muitos leucócitos e deposição de fibrina, começando a formar loculações,as quais vão diminuindo progressivamente a expansibilidade pulmonar;

c) De Organização - aqui há formação de uma cápsula pleural pela reabsorção de líquido e proliferação de fibroblastos nas superfícies pleurais parietal e visceral, levando ao encarceramento pulmonar.1,3,4

A duração desses estágios é variável, mas a invasão de fibroblastos e o encarceramento pulmonar começam geralmente 3 a 4 semanas após o início do derrame pleural.1

 

3 - QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico das infecções agudas do trato respiratório baixo baseia-se nos achados de tosse associada à taquipnéia, indicando infecção moderada; tosse associada a tiragens, indicando infecção grave e tosse associada à cianose, indicando infecção complicada. Estertores crepitantes, com ou sem evidências radiológicas de infiltrados pneumônicos e, mais raramente, dificuldade respiratória são critérios adicionais.2

No derrame pleural parapneumônico ocorre dor torácica ventilatório-dependente, às vezes tosse , e dispnéia ( quando há compressão broncopulmonar ). Ao exame físico, encontra-se uma expansibilidade e um frêmito toraco-vocal diminuídos à palpação, macicez à percussão e uma diminuição do murmúrio vesicular à ausculta.7

Deve-se chamar a atenção para o fato de que nem sempre os sinais e simtomas dos derrames parapneumônicos estão relacionados ao tórax. O reconhecimento de líquido pleural em uma criança com sintomas abdominais pode levar ao diagnóstico de infecção torácica, evitando assim uma laparotomia desnecessária.6

Os sintomas de empiema pleural consistem em febre, tosse, mal estar e alguma dificuldade respiratória. Ocasionalmente náuseas e vômitos ou dores intercostais são as principais queixas.3 O encarceramento pulmonar leva a atelectasia, o que explica em parte a febre nestas crianças, mesmo após antibioticoterapia prolongada.1

Na fase de organização do empiema, o quadro clínico pode melhorar devido ao bloqueio do processo infeccioso pela cápsula fibrosa.7

 

4 - DIAGNÓSTICO

4.1 - Bacteriológico

Para o isolamento do microorganismo e uma boa investigação etiológica, deve-se proceder da seguinte maneira:

 

a) aspirar precocemente, antes do uso de antibióticos;

b) colocar a secreção em amostras esterilizadas, com culturas ideais;

c) usar as amostras frescas também para a coloração GRAM.6

 

A bacteriologia é frequentemente negativa quando se faz uso de antibióticos previamente.7 No entanto, em algumas culturas negativas, a identificação do agente pode ser feita por látex- aglutinação do líquido pleural.5

As bactérias isoladas mais comumente antes do uso dos antibióticos eram os pneumococos e os estreptococos e após a era dos antibióticos passou a predominar o Staphilococcus aureus3. As culturas podem apresentar o estafilococo isoladamente ou associado a outros organismos. As pneumonias por estafilococos podem ser causadas por cepas com alto grau de resistência antibiótica e com rápida progressão do quadro, resultando em complicações como abscessos, empiema e pneumotórax.2

Nos estudos realizados por Hoff et alli.(1989), o organismo mais encontrado foi o pneumococo, havendo também casos mais graves com microorganismos menos comuns como GRAM negativos, anaeróbios e mycoplasma . Já nos estudos de Foglia et al (1987) e Gustafson et al (1990) foram isolados do líquido pleural Streptococcus pneumoniae, Streptococcus b - hemolítico e Haemophilus influenzae.1,3,5

A emergência desses três microorganismos citados acima e de anaeróbios como bactérias comumente isoladas alterou a fisiopatologia dos empiemas na infância. Em contraste com o empiema estafilocócico unilocular, estas bactérias frequentemente causam múltiplas loculações e uma espessa cápsula fibrosa, sendo a terapia convencional insuficente.3

Em relatos recentes, não havia-se encontrado nenhuma referência de derrame pleural causado por estafilococo coagulase-negativo e, embora o estafilococo coagulase-positivo seja reconhecidamente o mais implicado na gênese dos derrames pleurais na infância, na casuística de Teixeira et al (1988) prevaleceu o estafilococo coagulase-negativo nos casos em que foi possível o isolamento do agente etiológico.8

 

4.2 - Laboratorial

A toracocentese diagnóstica é um procedimento de baixo risco que deve ser realizado precocemente nos casos de empiema, para a identificação do agente etiológico antes do uso de antibióticos e para decidir se há necessidade de drenagem precoce.6

Os critérios clínicos para a realização da toracocentese diagnóstica são a persistência da febre sob antibioticoterapia adequada, o recrudescimento do quadro infeccioso após uma melhora inicial, leucocitose persistente e dor pleural contínua. Os critérios radiológicos consistem em espessamento pleural e infiltração de partes moles, sendo o nível hidroaéreo um achado tardio e grosseiro.7

Em amostras frescas de líquido pleural devem ser realizadas análises de proteína, amilase, glicose, desidrogenase láctica e de pH. A dosagem de amilase pode identificar uma pancreatite silenciosa e as outras dosagens servem como padrão para indicação ou não de drenagem precoce,a qual deve ser realizada quando o pH for inferior a 7,2, a glicose for menor que 40 mg / dl 6 e a desidrogenase láctica for superior a 100 UI / l e quando houver septações múltiplas.7

Pode-se realizar também a látex - aglutinação para detecção antigênica e melhor investigação etiológica, além da contagem de leucócitos, que parece aumentar com a gravidade da doença.5.

 

4.3 - Radiológico

As radiografias devem ser avaliadas de acordo com a presença de escoliose, a extensão do comprometimento pulmonar, a compressão do pulmão, a presença de atelectasias, além da rapidez e do grau de normalização. Chama-se a atenção para a medida da máxima espessura do hemitórax afetado (medido da parte interna da parede torácica até o ponto mais largo da linha mediana) comparando-a com a máxima espessura da cápsula pleural. Isso se denomina relação espessura pleural / espessura torácica, sendo correlacionada com quadros mais graves quando se encontra aumentada, principalmente próxima de 0,5 4. Geralmente pacientes com um grau de escoliose acima de 10 necessitam de decortição.5

Radiografia simples de tórax não parece ser um método sensível o suficiente para diagnosticar um comprometimento pulmonar, pois as alterações não parecem significativas com a melhora clínica do paciente.1

A tomografia computadorizada de tórax define melhor a configuração das coleções pleurais e o grau de compressão pulmonar,1,3 principalmente quando há completa opacificação de um hemitórax4,5, diferenciando o envolvimento pleural do parenquimatoso, sendo também usada para mostrar o grau de atelectasia pulmonar.1

 

4.4 - Procedimentos Gerais para Investigação Diagnóstica

Hoff et al (1989 e 1991)4,5 desenvolveu um escore de gravidade para os empiemas, seguindo os seguintes parâmetros:

 

a) Presença de cápsula;

b) escoliose;

c) cultura de líquido pleural com patógenos atípicos incluindo GRAM negativos e anaeróbios;

d) pH baixo no líquido pleural, inferior a 7,2 e

e) Glicose inferior a 40 mg/ dl no líquido pleural.

Foi fornecido um ponto para cada uma das 5 variáveis, sendo que escores maiores ou iguais a 2 foram indicativos de empiema grave, igual a 1 foi indicativo de empiema moderado e igual a zero, indicativo de empiema leve.

Segundo sugerem os mesmos autores, a investigação diagnóstica e a decisão terapêutica para empiemas devem seguir os seguintes passos: primeiramente, após os sinais e sintomas investigados pela anamnese e exame físico, faz-se uma radiografia de tórax. Se houver condensação faz-se a tomografia computadorizada para melhor delimitação do comprometimento pulmonar. Em ambas as situações, com ou sem condensação, deve-se fazer a toracocentese diagnóstica para análise de pH, glicose, desidrogenase láctica e cultura para GRAM.

Após estas medidas, faz-se o escore de gravidade do empiema, como já foi explicado. Se este for leve faz-se apenas antibioticaterapia adequada, mas se não houver melhora, procede-se à drenagem ou toracocenteses seriadas. A drenagem é melhor pois as toracocenteses seriadas apenas esvaziam o espaço pleural intermitentemente. Por outro lado, se o escore for moderado faz-se antibioticoterapia e drenagem diretamente. Se não houver melhora, parte-se para a decortição, a qual já deve ser indicada como primeira opção quando o escore for grave.

 

5 -TRATAMENTO

Os objetivos de qualquer tratamento de empiema continuam sendo os traçados por Mayo et al (1982):

a) salvar vidas;

b) eliminar o empiema;

c) reexpandir o pulmão colapsado;

d) restaurar a mobilidade dos músculos intercostais e do diafragma;

e) voltar ao normal a função respiratória;

f) eliminar a mortalidade;

g) reduzir a internação hospitalar.3

O tratamento dos empiemas deve-se basear na classificação do estágio, na bactéria isolada, na resposta ao tratamento inicial e no grau de encarceramento pulmonar.1,3 Um conhecimento da história natural de um empiema contribui consideravelmente para a decisão da conduta a ser tomada.1 As fases exsudativa e fibrinopurulenta inical do empiema podem ser tratadas geralmente com antibióticos e toracocenteses repetidas ou, de preferência, drenagem pleural fechada. Já nas fases fibrinopurulenta tardia e de organização, a drenagem pleural é frequentemente inadequada.3

O tratamento do empiema deve ser o mais precoce possível e específico para o estágio do processo. Deve-se começar com um diagnóstico radiográfico precoce e com toracocentese. A antibioticoterapia apropriada deve basear-se nas culturas do líquido pleural e na imunoeletroforese.4

A análise do líquido pleural e os estudos radilógicos permitem a identificação precoce de infecção severa na pleura. A drenagem fechada não é difícil enquanto o empiema se encontra na fase exsudativa. Entretanto, o diagnóstico pode ser tardio ou pode haver um avanço rápido do comprometimento pulmonar e, neste caso, a toracostomia provavelmente não é eficaz, como já foi dito. Para estes pacientes a decorticação é um tratamento seguro e efetivo.4

Após culturas apropriadas, os pacientes que vinham sendo tratados com antibioticoterapia de largo espectro devem passar a receber um tratamento específico, de acordo com os resultados. As crianças que apresentarem uma melhora clínica com o tratamento conservador, não necessitam de procedimentos invasivos.5

Ao contrário, nos pacientes que apresentarem um quadro de febre persistente e derrame pleural mesmo sob drenagem fechada, deve-se mudar a conduta para drenagem aberta. A toracotomia e decorticação devem ser realizadas apenas nos pacientes que não melhorarem após estas medidas, persistindo com febre e apresentando uma cápsula pleural que leva a compressão e encarceramento pulmonar.5

Segundo Gustafson et al (1990)3, a decisão de se proceder à toracotomia aberta e a decorticação pulmonar completa deve basear-se em febre diária, leucocitose persistente (15.000 a 39.000 leucócitos/ m l), taquicardia, taquipnéia, dispnéia e sinais de toxemia.

Assim, atrasos no diagnóstico e no tratamento convencional contribuem para sua ineficiência. A preparação pré-operatória deve ser feita logo após a primeira falha na terapia convencional.3 Porém, deve-se atentar para o fato de que pode ocorrer um atraso na melhora radiológica em relação à melhora clínica do paciente.1

Outro fator de considerável importância para o tratamento é o isolamento da bactéria, pois os empiemas causados por GRAM positivos devem ser tratados por 10 a 14 dias com toracocentese, drenagem e antibioticoterapia específica, mostrando ótimos resultados para Staphylococccus aureus. Este microorganismo é muito freqüente e sua maior complicação é a formação de pneumatoceles. O empiema pode impressionar, mas os produtos do estafilococo no espaço pleural se resolvem rapidamente e quase nunca requerem decorticação.1 A "minitoracotomia" e a técnica de sucção de Raffensperger teve sucesso primariamente no tratamento dos empiemas causados por estafilacocos.3

Já nos empiemas causados por Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae e Streptococcus ß - hemolíticos há formação de uma cápsula espessa e fibrosa e nesses casos a "minitoracotomia" não é efetiva.1 Por isso, a decorticação precoce deve ser indicada em crianças com empiema parapneumônico causado por outra bactéria que não seja o Staphylococcus aureus, cujo quadro clínico não tenha melhorado com o tratamento convencional. Uma tomografia mostrando múltiplas loculações por debris fibrinosos ou uma cápsula extensa encarcerando o pulmão pode ser muito útil na decisão terapêutica.3

Principalmente quando a criança vem apresentando dificuldade respiratória, febres diárias, leucocitose persistente a despeito da antibioticoterapia e possui uma coleção pleural significativa, deve ser indicada a decorticação.

Quando o empiema entra na fase de organização, não há motivos para se esperar semanas pela resolução do processo. Neste caso, o objetivo da intervenção cirúrgica não é a erradicação da bactéria, pois com duas a três semanas de antibioticoterapia a coleção se torna estéril, mas a meta é a remoção da cápsula que está impedindo a completa expansão pulmonar.1

A decorticação precoce é válida também pelo fato de que a compressão pulmonar persistente traz riscos a longo prazo, pois o crescimento pulmonar e o desenvolvimento alveolar continuam até os 3 anos de vida. Desta forma, o empiema tratado tardiamente pode afetar o crescimento e subsequentemente a função pulmonar.1

O termo decorticação é muitas vezes usado incorretamente para designar a remoção do produto do empiema. Na realidade, a decortição propriamente dita significa a remoção, também, da pleura visceral.1

Porém, segundo Gustafson et al (1990)3, a decortição propriamente dita é um procedimento de baixo risco, que deve ser sempre realizado de acordo com as indicações. Davis, M. V. discorda desta opinião, argumentando que a retirada da pleura visceral não é um procedimento fisiológicamente válido.3

 

6 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

A decorticação procede-se sob anestesia geral, com uma incisão padrão posterolateral, acessando o espaço pleural através do 5º espaço intercostal, sem necessidade de ressecção de costela. São retiradas a fibrina e as septações intrapleurais e então é removida cuidadosamente a cápsula do empiema nas superfícies pleurais parietal e visceral.3

Um plano de clivagen entre a pleura visceral e a cápsula, geralmente pode se iniciar na fissura interlobar, além do que, uma ventilação com pressão positiva permite a reexpansão de áreas colabadas do pulmão e auxilia na sua identificação.3

Quando a decorticação é realizada precocemente, a cápsula freqüentemente é maleável e pode ser retirada sem grandes vazamentos de ar ou perdas sanguíneas significativas.3 Já nos casos de decorticação tardia, a cápsula é espessa e aderente, exigindo uma dissecção mais cuidadosa para diminuir os vazamentos de ar e as perdas sangüíneas. Geralmente a reexpansão pulmonar ocorre imediatamente após o procedimento.1,3

Uma incisão de toracotomia limitada pode ser realizada, sendo suficiente apenas para se acessar a cavidade torácica nos casos em que pode ser realizada uma "minitoracotomia."5

Segundo RODGERS B. M., deve-se usar um tratamento agressivo já nas fases iniciais para que a decorticação não seja necessária em nenhum paciente. Para tanto, deve-se iniciar o tratamento com antibioticoterapia específica e drenagem fechada. Se em sete dias o paciente não obtiver melhora clínica, deve-se seguir com uma limpeza agressiva do espaço pleural.1

A limpeza do espaço pleural consiste em infusão de estreptoquinase através do dreno, deixando-o fechado por cerca de duas horas, abrindo-o após . Essa prática tem sido de grande valia na remoção do material inflamatório e no controle da infecção mas, nos raros casos em que não há resposta, seda-se o paciente, submetendo-o a anestesia local e faz-se uma toracoscopia através do dreno para quebrar as loculações do espaço pleural, o qual é lavado vigorosamente. Faz-se, então, um debridamento do material com pinça de biópsia. Pela experiência de 11 anos com esse procedimento, o autor não necessitou fazer nenhuma decorticação, obtendo excelentes resultados.1

 

7 - EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO

As crianças submetidas a decorticação geralmente têm uma recuperação rápida no pós-operatório, com queda da temperatura, retorno ao normal dos níveis de leucócitos, remoção dos antibióticos e retirada dos drenos no 5º dia após a cirurgia e alta hospitalar no 9º dia.1

Resultados semelhantes aos acima citados foram obtidos em outros estudos, com extubação e retirada da ventilação no 2º dia pós-operatório e gasometria excelente. Não há, geralmente, vazamentos de ar ou perdas sangüíneas significativas.3 Geralmente não ocorre também escoliose, alterações pleurais ou parenquimatosas recorrentes e nem mesmo restrição da função respiratória.3

As tomografias após um mês de cirurgia revelam completa recuperação da anatomia torácica e um seguimento longitudinal mostra que não há restrição dos movimentos da caixa torácica, nem tampouco escoliose ou alterações pleurais e parenquimatosas, salvo se a criança já apresentasse uma patologia de base.1

Os pacientes mais graves apresentam uma resoluçào mais lenta dos infiltrados, do derrame e da escoliose, sendo que aqueles submetidos à decorticação têm uma resolução mais rápida que os submetidos à drenagem, tendo necessidade de menos tempo de internação e uso de drenos. Porém, todos mostram resolução completa a longo prazo, independentemente da gravidade ou da opção terapêutica. Os testes de função pulmonar não mostram diferenças estatisticamente significativas entre os tipos de tratamentos.5

 

8 - COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

As complicações que podem ocorrer com o tratamento cirúrgico são o surgimento de fístula broncopleural, infecção na entrada do dreno, falha na drenagem, atelectasia persistente e empiema recorrente. Nos casos de atelectasia é necessária a brocoscopia.5

 

9 - CONCLUSÕES

A maioria das crianças submetidas ao tratamento convencional com antibioticoterapia adequada e drenagem do espaço pleural obtêm recuperação sem alterações pleurais residuais, não necessitando de decorticação.1

No entanto, quando a resposta ao tratamento convencional não ocorre, a decorticação tem a vantagem de levar a imediata e completa reexpansão pulmonar, mudando radicalmente o curso clínico da doença e diminuindo a hospitalização com morbidade mínima e excelentes resultados a curto e a longo prazo.1

Embora a decorticação possa ser efetivamente realizada através de uma "minitoracotomia", em muitos casos é essencial uma exposição satisfatória para uma adequada remoção da cápsula pleural constrictiva, permitindo a reexpansão pulmonar do parênquima encarcerado.5

Deve-se ter em mente, também, que as radiografias de tórax não são fiéis, geralmente subestimando o acometimento pleural e o encarceramento pulmonar. A tomografia computadorizada apresenta grande valor na evolução dos empiemas parapneumônicos, por delimitar o acometimento pleural e o encarceramento pulmonar, distinquindo-os do acometimento do parênquima. Geralmente os achados cirúrgicos correspondem aos tomográficos.3

Por fim, a recuperação favorável pode ser esperada com vários tipos de tratamento, quando bem indicados. O tratamento deve ser individualizado, de acordo com a gravidade, podendo diminuir a morbidade, as hospitalizações, a febre e o uso de drenos em crianças com pneumonia complicada com empiema.5

 

10 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1. FOGLIA, R. P.; RANDOLPH, J. Current Indications for Decortication in the Treatment of Empyema in Children. J. Pediatr. Surg , v. 22, p. 28- 33, 1987.

2. GONZAGA, N. C.; NAVARRO, E. E.; LUCERO, M.G. et al. Pathology and Clinical Aspects of Acute Respiratory Tract Infections in Children. Rev. Infect. Dis., v. 12, p. 1055-1064, 1990.

3. GUSTAFSON, R. A.; MURRAY, G. F.; WARDEN, H. E.L HILL, R.C. Role of Lung Decortication in Symtomatic Empyemas in Children.Ann. Thorac. Surg,. v, 49, p. 940-947, 1990.

4. HOFF, S. J.; NEBLETT, W. W.; HELLER, R. M. et al. Postpneumonic Empyema in Childhood: Selecting Appropriate Therapy. J. Pediatr. Surg., v. 24, p. 659-664, 1989.

5. HOFF, S. J.; NEBLETT, W. W.; EDWARDS, K. M. et al. Parapneumonic Empyema in Children: decoratication hastens recovery in patientes with severe pleural infections. Pediatr. Infect. Dis. J., v. 10, p. 194, 1991.

6. MUNGLANI, R.; KENNEY, I. J. Pediatric parapneumonic effusions: a review of 16 cases. Respiratory Med. V. 85, p. 117-119, 1991.

7. PORTO, N. S.; LABOMBINI, B.C.; CAMARGO, J.J.P. et al. Luiz Carlos Corrêa da Silva. Campêndio de Pneumologia. 2ª ed. São Paulo: Fundo Editorial Byc, 1991.

8. TEIXEIRA, C. R.; PINTO, S. G., CUNHA, A. J.L.A.; ORMOND, L. R. Derrame Pleural na Infância. Temas em Pediatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro, p. 55-62, 1989.

 

Fonte:

 

http://www.uftm.edu.br/instpub/fmtm/discipe/pneumo.htm

 

 


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