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Pneumologia/Pulmão

A pneumonia adquirida na comunidade

19/05/2009

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Marcelo Cordeiro dos Santos

“Existe uma sensação de sufocamento, perda da fala e da respiração e uma sensação de morte iminente. Isto é o que chamamos peripneumonia, consistindo de uma inflamação dos pulmões, com febre aguda e macicez do tórax… Se alguma das membranas em contato com o tórax fica inflamada, aparece a dor… Os pacientes assumem uma postura ereta, sendo esta a que melhor os permite respirar”.
Aretaeus, o Capadociano (81-138?)

INTRODUÇÃO

Define-se pneumonia como um processo inflamatório do parênquima pulmonar de etiologia infecciosa e pneumonite quando o processo inflamatório não tiver origem infecciosa.

A definição do agente etiológico das pneumonias é difícil. Mesmo quando são empregadas todas as técnicas disponíveis, a definição etiológica só é feita em 30 a 40% dos casos pesquisados.

Dos casos de pneumonia adquirida na comunidade com etiologia determinada, os dados disponíveis referentes ao agente etiológico variam significativamente.

O agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), estando envolvido em 30 a 70% dos casos; as bactérias atípicas (Mycoplasma, Chlamydia e Legionella) têm sido consideradas como o agente etiológico em 8 a 48 % dos casos; infecções mistas, envolvendo uma bactéria e um agente atípico ou viral, têm sido relatadas em até 38% dos pacientes; o Haemophilus influenzae tem sido implicado como o agente etiológico em 4 a 18% dos casos, principalmente em pacientes com DPOC; enterobactérias (Klebsiela sp., Escherichia coli, Proteus sp., Enterobacter sp.) e Staphylococcus aureus, entre 2 e 10% dos casos, cada agente; Pseudomonas aeruginosa (1 a 4% dos casos).

A resistência do pneumococo à penicilina, no nosso meio, ainda é reduzida (cerca de 3,5%) e ainda assim, restrita a alguns fatores de risco, tais como: idade>65 anos; tratamento com beta-lactâmico nos últimos três meses; alcoolismo; doença imunossupressora (incluindo tratamento crônico com corticóide); presença de co morbidades múltiplas ou exposição a crianças em creches.

São condições de risco para pneumonia por Pseudomonas sp.: bronquiectasias; fibrose cística; tratamento crônico com corticóides em dose superior a 10 mg/dia; tratamento antibiótico de amplo espectro no mês anterior, (por mais de sete dias) e desnutrição.

As correlações etiológicas com base em síndromes de apresentação clínica (típica x atípica) ou em aspectos radiológicos são consideradas hoje como de pouco ou nenhum valor na definição da etiologia.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Considera-se pneumonia em paciente com evidência radiológica de pneumonia, com pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: tosse, dor pleurítica, febre>38ºC, escarro purulento, freqüência respiratória>25 irpm ou ausculta pulmonar compatível (estertores, roncos ou macicez à percussão do tórax).

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) pode ser sub-classificada, de acordo com a gravidade da apresentação clínica, em:

  • Sem indicação de internação;
  • Com indicação de internação, mas não em UTI;
  • Com indicação de UTI.

Pneumonia adquirida em ambiente hospitalar pode ser sub-classificada, de acordo com o tempo de permanência hospitalar, em:

  • Precoce (até 5 dias de internação);
  • Tardia (mais de 5 dias de internação).

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

RADIOGRAFIA DE TÓRAX: o diagnóstico de pneumonia exige uma comprovação radiológica, no sentido de diferenciá-la de outros quadros infecciosos do trato respiratório inferior e superior, tais como bronquites agudas e sinusites agudas, nas quais os sintomas podem ser semelhantes, porém com radiografia de tórax normal. Estes últimos casos apresentam um menor potencial de gravidade do que aqueles associado às pneumonias. A radiografia, caso positiva, define ainda a extensão do processo, que se correlaciona com a gravidade do quadro. Uma radiografia de tórax alterada pode ainda: sugerir outras possibilidades, como tuberculose; identificar condições associadas como tumorações ou alargamentos hilares ou mediastinais, que por obstrução ou compressão brônquica podem levar à infecção pulmonar; verificar a ocorrência de complicações como derrame pleural.

ESCARRO: sempre que possível, solicitar bacterioscopia e cultura de escarro. A concordância da bacterioscopia com a cultura tem um alto valor preditivo.

HEMOCULTURA: coletar dos pacientes com indicação de internação duas amostras de sangue para cultura de aeróbios, antes do início da antibioticoterapia.

SOROLOGIA: quando disponível, solicitar sorologia para Chlamydia, Legionella, Mycoplasma e vírus respiratórios. Coletar uma amostra no momento da internação e outra amostra entre 4 a 8 semanas, a fim de se avaliar a soroconversão.

Pesquisa de antígeno urinário para Legionella pneumophila, toracocentese (na presença de derrame pleural), cultura quantitativa de aspirado traqueobrônquico (>105 UFC/ml), escovado brônquico com cateter protegido (>103 UFC/ml) ou lavado bronco-alveolar (>104 UFC/ml) serão solicitados a critério do médico assistente, quando disponíveis.

TRATAMENTO

O tratamento deverá ser decidido após classificação do paciente de acordo com os critérios de gravidade de Fine.

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DE FINE

O paciente tem idade>50 anos? SIM NÃO
O paciente tem neoplasia, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica, cirrose hepática, hepatite crônica grave ou doença cardiovascular? SIM NÃO
O paciente apresenta alteração da consciência (nova ou agravada), temperatura<35ºC ou >40ºC, pulso >125bpm, frequência respiratória>30irpm ou PAS<90mmHg SIM NÃO

Classe 1: todas as respostas não; Classe 2-5: se alguma resposta for SIM

SITUAÇÃO
NÚMERO DE PONTOS

Idade

Homem

Idade em anos

Mulher

Idade em anos (-10)

Idoso em casa de repouso

10
Comorbidades:

Neoplasia (exceto carcinoma basocelular)

30

Cirrose ou hepatite crônica grave

20

Doença cerebrovascular

10

Insuficiência cardíaca congestiva

10

Insuficiência renal crônica

10
Achados no exame físico:

Alteração da consciência (nova ou agravada)

20

Frequência respiratória<30irpm

20

Pressão arterial sistólica<90mmHg

20

Temperatura <35ºC ou >40ºC

15

Pulso >125bpm

10
Achados laboratoriais e radiológicos:

pH arterial <7,35

30

Uréia >30mg/dl

20

Sódio <130mEq/l

20

Glicose >250mg/dl

10

Hematócrito <30%

10

SaO2 <90% ou PaO2 <60mmHg

10

Derrame pleural

10

Classe 2: <70 pontos

Classe 3: 71-90 pontos

Classe 4: 91-130 pontos

Classe 5: >130 pontos Os pacientes que apresentarem pelo menos dois critérios menores ou um critério maior terão indicação de tratamento em Unidade de Terapia Intensiva.

INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO EM UTI

CRITÉRIOS MENORES (pelo menos dois)
CRITÉRIOS MAIORES (pelo menos um)
Confusão mental Necessidade de ventilação mecânica
Frequência respiratória >30irpm Choque séptico
PAS<90mmHg ou PAD<60mmHg Insuficiência renal aguda com necessidade de diálise
PaO2/FiO2 <250
Acometimento multilobar à radiografia de tórax

Na faixa pediátrica, os principais critérios de gravidade são: choque séptico, insuficiência respiratória (batimento de asas de nariz, retração da fúrcula esternal e espaço intercostal, aumento da freqüência respiratória de acordo com a idade, cianose de extremidades e desidratação grave).

Classe de Fine
Descrição
Onde tratar?
Exames complementares
Esquema terapêutico
Classe 1
Leve, sem comorbidade Ambulatorial Hemograma, radiografia de tórax, gram e cultura de escarro

Primeira escolha: amoxacilina, amoxacilina+ácido clavulânico ou Penicilina G procaína

Segunda escolha: azitromicina ou claritromicina

Classe 2
Leve, com comorbidade Ambulatorial Como anterior, mais bioquímica e oximetria de pulso

Primeira escolha: penicilina+sulbactam

Segunda escolha: gatifloxacina, moxifloxacina ou levofloxacina

Terceira escolha: azitromicina ou claritromicina

Classe 3
Moderada ou paciente de alto risco

Internação curta (24-72 horas)

Como anterior

Primeira escolha: gatifloxacina ou levofloxacina

Segunda escolha: ceftriaxona, com ou sem azitromicina

Classe 4
Moderada Internação em enfermaria Como anterior

Primeira escolha: ceftriaxona, com ou sei azitromicina

Segunda escolha: gatifloxacina

Nos casos de internação em UTI (Classe 5), sem fator de risco para Pseudomonas sp., fazer ceftriaxona + macrolídeo IV (primeira opção) ou quinolona respiratória IV (gatifloxacina ou levofloxacina) (segunda opção). Quando houver fator de risco para Pseudomonas sp., fazer ciprofloxacina IV + cefepime ou aminoglicosídeo.

No caso das pneumonias pediátricas, a criança deverá ser internada nas seguintes condições: lactente jovem (menos de dois anos de idade), independentemente dos achados clínicos, presença de insuficiência respiratória, necessidade de antibiótico parenteral, desnutrição, presença de empiema ou pneumotórax, pneumonia de rápida evolução ou suspeita de pneumonia estafilocócica.

Nos casos leves, usar amoxacilina, penicilina G procaína, ou macrolídeo. Nos casos mais graves, usar penicilina G cristalina, ceftriaxona ou ampicilina por via parenteral, associados ou não a um macrolídeo. Nos casos suspeitos de pneumonia estafilocócica (presença de foco cutâneo), usar oxacilina (associada ou não à gentamicina).

PRINCIPAIS DROGAS USADAS NO TRATAMENTO DAS PNEUMONIAS

DROGA
DOSE
INTERVALO
VIA
Penicilina G procaína
400.000 UI
12/12h (1x/dia para 25kg)
IM
Penicilina G cristalina
200.000 UI/kg/dia
4/4h
IV
Amoxacilina ou amoxacilina+ácido clavulânico
500mg (20-40mg/kg/dia)
8/8h
VO
Ampicilina
50-200mg/kg/dia
6/6h
IV
Claritromicina
500mg (7,5mg/kg/dia)
12/12h
VO
Azitromicina
500mg (10mg/kg/dia)
1x/dia
VO ou IV
Ceftriaxona
2g (100mg/kg/dia)
1x/dia ou 12/12h
IV ou IM
Cefepime
1-2g (150mg/kg/dia)
8/8h ou 12/12h
IV ou IM
Gatifloxacina
400mg
1x/dia
VO ou IV
Levofloxacina
500mg
1x/dia
VO ou IV
Ciprofloxacina
400mg
12/12h
VO ou IV
Amicacina
1g (15mg/kg/dia)
1x/dia
IV
Oxacilina
100-200mg/kg/dia
6/6h
IV
Ceftazidima
75-150mg/kg/dia
8/8h
IV ou IM

Não se recomenda utilizar para o tratamento das pneumonias comunitárias as seguintes drogas: sulfas ou tetraciclinas (tetraciclina ou doxiciclina), cefalosporina de primeira geração (cefalexina ou cefalotina) ou ciprofloxacina (quando não houver fator de risco para Pseudomonas sp.), pela fraca ação destas drogas sobre o pneumococo. Considerar como principais causas de falha do tratamento:

  • Falta de cobertura para germes atípicos;
  • Pneumococo resistente (ainda raro em nosso meio);
  • Presença de comorbidade ou imunodepressão;
  • Falta de adesão ao tratamento;
  • Pneumonia viral ou tuberculose;
  • Falta de cobertura para Pseudomonas sp., quando há fator de risco.

PARÂMETROS DE MELHORA CLÍNICA

Frequência respiratória <24 irpm
Temperatura axilar <37,8º
Pressão arterial sistólica >90mmHg
Frequência cardíaca <100bpm
Oxigenação SaO2>90% ou PaO2>60mmHg
Nível de consciência Consciente, em boa aceitação alimentar

LEITURA SUGERIDA

1. HALM, E. A.; TEIRSTEIN, A. S. Clinical practice. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med, v. 347, n. 25, p.2039-45, 2002.

2. EWIG, S.TORRES, A. Severe community-acquired pneumonia. Curr Opin Crit Care, v. 8, n. 5, p.453-60, 2002.

3. KABRA, S. K.; SINGHAL, T.; LODHA, R. Pneumonia. Indian J Pediatr, v. 68, Sup. 3, p.S19-23, 2001.

4. LAMB, H. M.; ORMROD, D.; SCOTT, L. J., et al. Ceftriaxone: An update of its use in the management of community-acquired and nosocomial infections. Drugs, v. 62, n. 7, p.1041-89, 2002.

5. FILE Jr, T. J. Community-acquired pneumonia: New guidelines for management. Curr Opin Infect Dis, v. 14, n. 2, p.161-4, 2001.

6. BRADLEY, J. S. Old and new antibiotics for pediatric pneumonia. Semin Respir Infect, v. 17, n. 1, p.57-64, 2002.

7. FELDMAN, C. Pneumonia in the elderly. Med Clin North Am, v. 85, n. 6, p.1441-59, 2001. 8. CONSENSO BRASILEIRO DE PENUMONIAS EM INDIVÍDUOS ADULTOS IMUNOCOMPETENTES. J Pneum, v. 27, Sup. 1, 2001.

 

Fonte:

http://www.fmt.am.gov.br/manual/pneumonia.htm

 

 

 

 

 


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