O crescente interesse pelo estudo das doenças pleurais faz com que o conceito simplista de que a pleura é uma estrutura de revestimento e que, juntamente com o líquido pleural permite o funcionamento adequado dos pulmões, deva ser revisto. Dentre as doenças que acometem o espaço pleural, a mais comum é o derrame pleural, que se caracteriza pelo acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural.

Incidência

Embora no Brasil não existam estimativas comprobatórias sobre a incidência de derrames pleurais, acredita-se que seja semelhante à americana com um milhão de pacientes ao ano, ressaltando-se as diferenças em relação à etiologia.

De maneira didática e resumida a abordagem de um derrame pleural deve passar por uma história clínica e exame físico cuidadoso além de uma adequada avaliação imagenológica. Na dependência dos resultados e hipóteses formuladas, um procedimento invasivo se faz necessário (toracocentese com ou sem biópsia de pleura) e finalmente a análise laboratorial do líquido e/ou pleura.

Quadro Clínico

s sintomas decorrentes do derrame pleural dependem de múltiplos fatores, como o volume e a velocidade de formação do derrame, a reserva cardiopulmonar do paciente,
presença ou não de processo inflamatório pleural, extensão do acometimento pleural e da doença de base e ainda a distensibilidade da caixa torácica. A tríade sintomática característica do derrame pleural é tosse seca, dor torácica e dispnéia.

A tosse, em geral, é seca, esporádica e pouco intensa, causada pelo estímulo inflamatório na pleura parietal. A dispnéia é multifatorial e está mais relacionada com o tempo de aparecimento e velocidade de acúmulo do líquido do que propriamente com o volume. A dor torácica, denominada “dor pleurítica”, é em geral, ventilatório-dependente, bem localizada, em pontada e de moderada intensidade. Outros sintomas irão depender da doença de base, como por exemplo, a febre e o emagrecimento nos pacientes com derrame pleural tuberculoso, ou ainda a tosse produtiva, expectoração purulenta e febre nos derrames parapneumônicos.

Diagnóstico Clínico

O diagnóstico clínico é baseado na história do paciente, associada em geral à tríade sintomática clássica (tosse seca, dispnéia e dor torácica) em algum momento da evolução. Para que haja alteração na semiologia são necessários aproximadamente 300 mL de líquido na cavidade pleural.

É de suma importância uma história clínica bem detalhada. Sintomas clínicos de insuficiência cardíaca congestiva, hepatopatias ou nefropatias devem ser considerados na suspeita de derrames pleurais de etiologia sistêmica. Em contrapartida, na hipótese de um acometimento pleural exsudativo, uma história detalhada de câncer deve ser pesquisada, pois, derrames pleurais malignos podem se desenvolver ao longo de 20 anos, após o diagnóstico do tumor primário. Uma história de febre sugere a presença de um anaeróbio crônico, tuberculose ou infecção fúngica ou ainda, abscesso intra-abdominal. Já a referência de alcoolismo ou de doença pancreática prévia aumenta a possibilidade de um derrame pleural devido à pancreatite crônica. História de cirurgia de revascularização ou trauma do miocárdio sugere derrame pós revascularização ou Síndrome de Dressler. Além disso, história de exposição ao amianto pode sugerir mesotelioma ou derrame pleural causado pelo asbesto. Devese pesquisar também histórias de doenças pregressas como, por exemplo, uma história de doença reumatóide aumenta a possibilidade de pleurite reumatóide ou o uso de medicamentos (dandrolene, nitrofurantoína, hidralazina, amiodarona, etc) ou problemas pleurais prévios devido a possibilidade de pseudoquilotórax ou pulmão encarcerado.

Um exame físico cuidadoso e detalhado é de suma importância e, principalmente, se a história clínica não for muito esclarecedora. Observação de edema de membros, turgência jugular, pesquisa de ascite, massas abdominais, linfonodos, nódulos subcutâneos, deformidades articulares entre outros sinais podem auxiliar sobremaneira a determinação de uma provável etiologia do derrame pleural.

Imagem

Dentre os exames de imagem, o mais utilizado ainda é a radiografia de tórax, que é obtida em três incidências principais, póstero-anterior (PA), perfil e em decúbito lateral, com raios horizontais. A mais sensível para o diagnóstico de derrame pleural é a em decúbito lateral, na qual, até volumes pequenos podem ser detectados. A radiografia em PA é menos sensível, sendo necessários cerca de 500 ml de líquido na cavidade pleural para a visualização do derrame. Muitas vezes, na fase inicial do derrame, o diagnóstico pode se tornar mais difícil, apresentando-se na forma subpulmonar, que na posição ortostática, mostra a elevação da imagem diafragmática.

A ultrassonografia de tórax não é considerada satisfatória para análise das estruturas torácicas, não substituindo outros exames radiológicos. Entretanto, apresenta-se útil na obtenção de avaliações dinâmicas, também servindo para auxiliar nos procedimentos invasivos torácicos. Sua imagem ajuda a identificar a presença de fibrina ou debris, diferenciando derrames livres e loculados, diferenciar o conteúdo sólido mais facilmente e demonstrar a existência de consolidação pulmonar, massas ou abscessos e diferenciálos entre si.

A tomografia computadorizada de tórax permite diferenciar os derrames livres, loculados e as estruturas sólidas. Permite também considerar a natureza do derrame, seja pelo coeficiente de atenuação do líquido seja pela sua relação com as estruturas adjacentes. Por exemplo, o empiema apresenta uma característica marcante e pode ser visualizado pelo realce ao contraste, assim como pelo espessamento pleural e borramento da gordura extrapleural. Nos derrames quilosos podem ser observados valores de atenuação mais elevados. A tomografia também é importante no auxílio diagnóstico dos derrames indeterminados. A angiotomografia tem papel importante na suspeita de derrame pleural pós embólico, devendo de preferência ser realizada pós esvaziamento da cavidade pleural.

A ressonância magnética nuclear tem sua maior utilidade na diferenciação do acometimento pleural por lesões malignas, e principalmente no mesotelioma, auxiliando no estadiamento para avaliação cirúrgica.

Estudos na aplicação da tomografia por emissão de pósitrons (PET Scan), vêm progressivamente ganhando destaque principalmente na diferenciação das lesões benignas ou malignas e na avaliação da extensão da doença e orientação para melhor localização da coleta de material e estadiamento cirúrgico. Seu método é baseado na captação do FDG (18-flúor-desoxiglicose), encontrando-se aumentada nos locais que apresentam aumento do metabolismo da glicose, como nas células neoplásicas. Entretanto, algumas lesões inflamatórias, como as da tuberculose, também aumentam a captação do FDG, fazendo com que os resultados sejam analisados criteriosamente nos países com alta prevalência de tuberculose e aspergilose.

Laboratório

O líquido pleural é, em geral, obtido através da toracocentese, procedimento simples, seguro e de baixo custo.

A análise do líquido pleural se inicia pelo aspecto da amostra, que permite estimar uma provável etiologia. O líquido pode se apresentar límpido, hemorrágico ou turvo, com colorações variando de amarelo claro, xantocrômico, esbranquiçado, achocolatado ou branco leitoso. O odor do liquido pleural também pode ser de utilidade na identificação da etiologia. Se o líquido tiver odor de urina, o paciente provavelmente tem um urinotórax, ao passo que se o líquido pleural tiver odor fétido, é provável que o paciente tenha uma infecção pleural por anaeróbio.

Os parâmetros laboratoriais a serem avaliados no líquido pleural são: pH, bioquímica (destacando-se a dosagem de proteínas/albumina, desidrogenase lática e glicose), citologia diferencial e oncótica e microbiologia. Novas técnicas de biologia molecular têm surgido para o diagnóstico de tuberculose, vírus e bactérias, mas seu papel ainda é limitado. O diagnóstico laboratorial inicial visa definir se o derrame é um transudato ou exsudato. Light e colaboradores basearam-se na comparação dos níveis séricos e pleurais de proteínas totais (PT) e desidrogenase lática (DHL) determinando assim os Critérios de Light onde a presença de um dos critérios determina o diagnóstico de um exsudato (PT pleural/sérico >0,5 ou DHL pleural/sérico > 0.6 ou DHL > 2/3 limite superior sérico). Apresentam 98% de sensibilidade, 77% de especificidade e 95% de eficácia e, embora diversos autores tenham tentado estabelecer outros critérios, até o momento nenhum outro foi consagrado. Uma vez definido o exsudato, outros parâmetros bioquímicos avaliados têm papel específico para elucidação da etiologia do derrame pleural.

A glicose pleural tem relação direta com a glicemia, e suas alterações podem ser por aumento no consumo ou diminuição do transporte para o líquido pleural. Dentre as doenças que consomem mais glicose as infecciosas (tuberculose, derrame parapneumônico, paragonimíase) e as neoplásicas têm destaque embora as colagenoses e o hemotórax também apresentem importante redução por disfunção no seu transporte.

Os lípides pleurais geralmente estão alterados por doenças que comprometem o ducto torácico, como o extravasamento de quilo para o espaço pleural (quilotórax). No quilotórax o líquido tem nível de triglicérides acima de 110 mg/dl, estando a relação entre o colesterol do líquido e do soro abaixo de 1,0. No pseudoquilotórax o líquido pleural tem cristais de colesterol e/ou colesterol acima de 200 mg/dl, em geral em valores mais elevados do que os observados no soro4.

O valor normal do pH no líquido pleural acompanha os valores séricos. O pH é importante na diferenciação dos derrames parapneumônicos, em que valores inferiores a 7,2 indicam maior gravidade e, portanto, maior número de Boletim Pneumologia Paulista 36, 2007 15 complicações. Doenças como colagenoses, pleurite tuberculosa, neoplasias malignas e hemotórax costumam se apresentar com valores de pH inferiores a 7,2. Entretanto, este exame é limitado pela forma de coleta e pela metodologia da leitura. Aconselha-se que a coleta seja realizada em condições anaeróbicas, com seringas heparinizadas e transportadas com gelo imediatamente após o procedimento. Sua leitura deve ser preferencialmente realizada em aparelhos de gasometria, uma vez que outros métodos fornecem valores mais elevados, sendo, portanto, menos fidedignos.

A adenosina deaminase (ADA) é uma enzima essencial para a diferenciação de linfócitos, tendo uma importante função na maturação de monócitos e macrófagos. Útil no diagnóstico da pleurite tuberculosa, onde valores superiores a 40 UI/L são altamente sugestivos de tuberculose pleural. Entretanto, é importante lembrar que a artrite reumatóide, o empiema e as doenças linfoproliferativas podem apresentar elevados níveis de ADA.

Outros exames laboratoriais podem ser solicitados, conforme a hipótese diagnóstica, como a amilase, útil nos derrames por lesões esofágicas ou ainda na suspeita de pancreatite. Exames mais específicos como dosagem de fator reumatóide, anticorpos antinucleares, complemento, imunocomplexos ou pesquisa de células LE devem ser solicitados no liquido pleural se a suspeita é derrame pleural devido a doença do colágeno como, por exemplo, o lúpus eritematoso sistêmico (LES) ou artrite reumatóide (AR).

No sangue além dos exames habituais para diferenciação entre transudatos e exsudatos, níveis de albumina e globulina devem ser medidos para determinar se o paciente tem cirrose ou síndrome nefrótica, ou ainda exames de função hepática para se averiguar as hepatites crônicas. Pesquisas no soro de anticorpos anti-núcleo, fator reumatóide, complemento, pesquisa de células LE devem ser realizadas quando o diagnóstico de LES ou AR está sendo considerado.

A citologia diferencial possui como interferentes o volume de líquido da amostra, a técnica de concentração do material e fundamentalmente, a experiência do observador. Os transudatos se apresentam com baixa celularidade, predominio de macrófagos, algumas células mesoteliais e linfócitos. O derrame eosinofílico se caracteriza pela presença de mais 10% de eosinófilos e está associado às pleurites idiopáticas, assim como á outras doenças benignas como o infarto pulmonar, derrames pós pneumônicos e exposição ao asbesto. Raramente é conseqüente a reações de hipersensibilidade, poliarterite nodosa, reações a drogas e infestações parasitárias. A tuberculose pleural apresenta como características um padrão linfocítico (mais de 75% de linfócitos), com poucos neutrófilos, escassez de células mesoteilais e quantidade variável de macrófagos. O achado de bacilos álcool-ácido resistentes não é freqüente. Os derrames indeterminados geralmente são linfocíticos, uma vez que qualquer obstrução linfática pleural pode desencadear um derrame com estas características. São exemplos de derrames linfocíticos não tuberculosos, os derrames quilosos, pós-cirurgia cardíaca, pós pneumonite, sarcoidose, secundários a carcinoma broncogênico, mononucleose infecciosa e linfoma em que pode haver atipia linfocitária.

As neoplasias representam cerca de 45% dos derrames pleurais. A citologia tem positividade em 42 a 96% dependendo fundamentalmente do tipo histológico, estadiamento e sítio primário, assim como da experiência do observador. Durante a análise citológica ainda podem ser encontradas células típicas das doenças de base, como por exemplo, a presença de células LE em casos de pleurite lúpica.

O estudo imunocitoquímico também pode ser realizado, apresentando, porém, limitações técnicas. Pode ser útil na diferenciação entre adenocarcinoma, mesotelioma e mesotélio reativo benigno.

A citometria de fluxo (indicada principalmente na suspeita de linfoma), marcadores tumorais, as dosagens de citocinas e os métodos citogenéticos podem ajudar na elucidação diagnóstica, entretanto, sua utilização e seu papel ainda são limitados.

A análise microbiológica do líquido apresenta utilidade na identificação de patógenos, e ainda na avaliação de evolução e prognóstico de algumas doenças, como o derrame pleural parapneumônico. O desempenho da microbiologia depende não somente das técnicas de coleta e análise, mas também das características imunológicas do paciente. A positividade da pesquisa de bacilo álcool ácido resistente (BAAR) nos líquidos pleurais é inferior a 10% e a cultura entre 15 e 39%. A cultura do fragmento de biópsia aumenta a sensibilidade diagnóstica. Nos empiemas, as culturas podem ser estéreis de 10 a 30% enquanto a coloração de Gram tem positividade em torno de 60%.

Anatomia Patológica

Amostras para análise anátomo-patológica são, em geral, obtidas através de biópsia pleural fechada, realizada, na sua maioria, com a Agulha de Cope. Entretanto, se o diagnóstico permanecer indeterminado a biópsia dirigida por toracoscopia, em que é possível identificar áreas visualmente alteradas, deve ser indicada. Cerca de 40% dos diagnósticos de pleurite crônica inespecífica podem ter diagnósticos de tumores ou doenças granulomatosas diagnosticados em um segundo procedimentos. Capelozzi e colaboradores realizaram um estudo criando padrões histopatológicos para um melhor rendimento das amostras. Definiram os padrões: tecido de granulação (pleurisia tuberculosa), infiltrado mononuclear “em banda” (pleurisia paramaligna), pleurisia crônica inespecífica verdadeira (infecções virais, colagenoses, vasculites, pós cirurgia cardíaca, embolia, uremia e pancreatite), pleurisia do empiema e pleurisia fibrosa (placa pleural e pleurisia fibrosa difusa, relacionadas à exposição ao amianto).

Na presença de tumores, ainda podem ser realizadas técnicas imunohistoquímicas para melhor diferenciação entre os tipos histológicos envolvidos, como por exemplo, os mesoteliomas e os carcinomas.

Finalizando, é fundamental, na tentativa da elucidação diagnóstica do derrame pleural, a abordagem sistematizada do paciente, guiada pela suspeita clínica, sintomas e sinais. Desta forma, a exploração laboratorial torna-se mais racional dentro dos recursos disponíveis. Devemos lembrar também, que o derrame pleural indeterminado é um diagnóstico de exclusão e que algumas vezes é denominado como tal, pela resolução espontânea do derrame, antes mesmo de se finalizar a investigação diagnóstica.

Sugestões de Leitura

  • Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. 1a ed, São Paulo, Roca 2004
  • Light RW. Pleural Diseases. 4th ed, Baltimore Lippincott, Williams & Wilkins, 2001
  • Krejci CS, Trent Ej, Dubinsky T. Thoracic sonography. Respir Care 2001; 46:932-39
  • Davies RJO, Gleeson FV, Ali N et al. British Thoracic Society guidelines for the management of pleural disease. Thorax 2003; 58:1-5
  • Diretrizes na Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Doenças Pleurais 2006 - Vol. 32 - Supl. 4
  • Bernard F, Sterman D, Smith RJ et al. Metabolic imaging of malignant pleural mesothelioma with fluorodeoxy-glucose positron emission tomography. Chest 1998; 114:713-22
  • Hughes RS. Malignant pleural mesothelioma. Am J Med Sci 2005; 329:29-44.
  • Mcloud TC, Flower CDR. Imaging the pleura: sonography, CT and MR imaging. Am J Roentgenol 1991; 156:1145-53
  • Kuhlman JE, Singha NK. Complex disease of the pleural space: radiographic and CT evaluation. RadioGraphics 1997; 17:63-79
  • Capelozzi VL, Saldiva PH, Antonangelo L et al. Quantitation in inflammatory pleural disease to distinguish tuberculous and paramalignant from chronic non-specific pleuritis. J Clin Pathol 1997; 50:935-40

Eduardo Henrique Genofre (1)
Lisete Ribeiro Teixeira
(2)
Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

(1) Doutor em Pneumologia, Médico Assistente da disciplina
(2) Livre-Docente, Professora Associada da FMUSP

 

Fonte:

 

http://www.sppt.org.br/wp/?p=129