Hipertensão/Pressão Alta - Metas de pressão arterial a serem atingidas pelos pacientes
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Hipertensão/Pressão Alta

Metas de pressão arterial a serem atingidas pelos pacientes

16/12/2010

 O documento, assinado pelas Sociedades brasileiras de Cardiologia, Hipertensão e nefrologia, simplifi ca as metas de pressão arterial a serem atingidas pelos pacientes, tornandoas mais tangíveis; reduz a tolerância ao sal de cozinha para 5 gramas diários, conforme orientação da organização Mundial da Saúde (oMS); e preconiza atividade física cinco vezes por semana para tratar disfunções hipertensivas.

Alterações promissoras

Por Giuliano Agmont

O documento, assinado pelas Sociedades brasileiras de Cardiologia, Hipertensão e nefrologia, simplifica as metas de pressão arterial a serem atingidas pelos pacientes, tornandoas mais tangíveis; reduz a tolerância ao sal de cozinha para 5 gramas diários, conforme orientação da organização Mundial da Saúde (oMS); e preconiza atividade física cinco vezes por semana para tratar disfunções hipertensivas

Os estudos em torno da hipertensão arterial sistêmica (HAS) avançam à medida que a doença se alastra. As Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI, que acabam de ser publicadas, retratam a realidade dessa condição clínica multifatorial e silenciosa, caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA), no Brasil e no mundo. Baseado em uma revisão completa e detalhada dos principais trabalhos científicos desde sua última versão de 2006, o documento estabelece alterações importantes para a atuação do médico no diagnóstico, no tratamento e no controle da pressão alta, que se mostra ainda mais prevalente e tão mal controlada quanto antes.

No Brasil, 32,5% dos adultos sofrem de hipertensão, dos quais menos de 20% controlam a PA. São mais de 25 milhões de pessoas em situação de alto risco. Segundo as novas diretrizes, para valores de PA ≥ 140/90 mmHg, 22 estudos encontraram no país prevalências entre 22,3% e 43,9%, mais de 50% desta entre adultos de 60 a 69 anos e 75% entre os de 70 anos ou mais. "Há dez anos, a prevalência era de 25%, em média, entre adultos", comenta Fernando Nobre, coordenadorgeral do documento. O resultado é o aumento de mortes por doenças cardiovasculares (DCV), que já ultrapassam a faixa de 300 mil por ano no país. Estima-se que a hipertensão esteja associada a pelo
menos metade dos óbitos anuais causados por acidente vascular encefálico (AVE) e doença isquêmica do coração (DIC), além de responder sozinha por uma parcela signifi cativa de letalidades. No mundo, 37,8% dos homens e 32,1% das mulheres têm pressão alta, totalizando mais de 2,3 bilhões de hipertensos espalhados pelo planeta.

Estima-se que a doença mate a cada ano cerca de 7,6 milhões de pessoas, conclui Fernando Nobre. A primeira grande novidade das recém-publicadas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI refere- se às metas de pressão a serem atingidas por pa
cientes acometidos pela doença. Para hipertensos estágios 1 e 2 (aqueles com pressão sistólica entre 140 e 179 mmHg e pressão diastólica entre 90 e 109 mmHg), com risco cardiovascular baixo a médio, a meta deve ser inferior a 140/90 mmHg. Para os demais, ou seja, hipertensos e pacientes com pressão limítrofe e risco cardiovascular alto e muito alto, ou com três ou mais fatores de risco, diabetes melito, lesões em órgão-alvo ou síndrome metabólica, além de hipertenso com insufi ciência renal com proteinúria abaixo de 1 grama por litro, a meta é 130/80 mmHg. "Não só simplifi camos as metas como também as tornamos mais tangíveis. Antes, tínhamos muitas metas, e algumas delas muito restritas, o que dificultava o trabalho do médico na prevenção de eventos cardiovasculares", justifi ca Frida Liane Plavnik, coordenadora do Grupo 4 das diretrizes,  que trata de Decisão Terapêutica e Metas. "A literatura mostra, sobretudo em diabéticos, que não há
benefícios cardiovasculares adicionais ao se reduzir a pressão abaixo de 130 por 80 [mmHg]." Vale destacar que, além dos fatores clássicos de riscos cardiovasculares adicionais em pacientes hipertensos - o que inclui idade acima de 55 anos para homens e 65 anos para mulheres, dislipidemia, diabetes e histórico familiar de eventos cardiovasculares prematuros -, as diretrizes expõem novos fatores que vêm sendo identificados e até sugeridos como marcadores de risco adicional em diferentes diretrizes, embora ainda não tenham sido incorporados em escores clínicos de estratificação de risco (Framingham, Score). São eles: glicemia de jejum (100 a 125 mg/dL) e hemoglobina glicada anormal, obesidade abdominal (circunferência da cintura > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres), pressão de pulso > 65 mmHg (em idosos), história de pré-eclâmpsia na gestação e história familiar de hipertensão arterial (em hipertensos limítrofes).

Sobre os efeitos da "curva J", Plavnik esclarece que a literatura médica ainda não consegue estipular uma redução mínima da PA a partir da qual há aumento do risco, embora "pareça adequado evitar reduções importantes da pressão arterial diastólica
(PAD < 65 mmHg) ou de forma muito rápida quando essa pressão inicial é muito elevada em pacientes com doença arterial coronariana oclusiva".

Menos sódio

As Diretrizes Brasileiras de Hipertensão de 2010 são as primeiras a preconizar a nova recomendação da OMS em relação ao consumo de sal. A quantidade de 5 gramas de cloreto de sódio ou sal de cozinha supre a necessidade diária de sódio dos
seres humanos, diz o texto do documento, lembrando ainda que o consumo médio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado. Antes, as autoridades médicas toleravam 6 gramas diários do produto. "Temos de enfatizar aos nossos pacientes a importância de reduzirem a ingestão de sal. A pressão arterial cai à medida que as pessoas consomem menos sódio", afi rma Marcus Vinícius Bolívar Malachias, coordenador do Grupo 5 das diretrizes, sobre Tratamento Não Medicamentoso e Abordagem  Multiprofi ssional do paciente. "Para isso, temos de nos esforçar para conscientizar os fabricantes de alimentos a reduzir, também, a quantidade de sal em seus produtos."

Neste capítulo, as novas diretrizes estabelecem uma novidade importante no que diz respeito à atividade física. A partir de agora, a orientação é que hipertensos façam exercícios aeróbios, complementados por resistivos, individualizados, no mínimo
cinco vezes por semana, durante pelo menos 30 minutos, ininterruptos ou intercalados. "O ideal é que treinem todos os dias. A ação vasodilatadora do
exercício dura 24 horas, o que significa que a atividade física perde efi cácia como adjuvante no tratamento da hipertensão se o intervalo entre uma sessão e outra for superior a um dia", explica Malachias. Segundo ele, o mesmo não se aplica a normotensos. Nesse caso, o exercício feito três vezes por semana, por exemplo, tem efeito preventivo contra elevação da PA, principalmente ao se considerar que 85% da população brasileira vive de modo sedentário. Outras inovações dessas diretrizes de 2010 são a inclusão da cirurgia bariátrica como tratamento efetivo contra obesidade moderada e grave e também da técnica de respiração lenta, com dez respirações por minuto por 15 minutos diários, com ou sem o uso de equipamentos, que tem mostrado reduções da PA.

Combinação de fórmulas

No capítulo que aborda o Tratamento Medicamentoso, a terapêutica anti-hipertensiva combinada tem se mostrado mais efi caz que a monoterapia na redução tanto da PA quanto de eventos cardiovasculares de pacientes vítimas de pressão alta. Com base em evidências de vários estudos, as novas diretrizes
relatam que, "em cerca de 2/3 dos casos, a monoterapia não foi sufi ciente para atingir as reduções de pressão previstas e diante da demonstração de que valores da pressão arterial mais baixos (130/80 mmHg) podem ser benéfi cos para pacientes com características peculiares, tais como risco cardiovascular alto e muito alto, diabetes, doença renal crônica (mesmo que em fase incipiente) e prevenção primária e secundária de acidente vascular encefálico, há clara tendência atual para a introdução mais precoce de terapêutica combinada de anti-hipertensivos como primeira medida medicamentosa, sobretudo nos pacientes com hipertensão em estágios 2 e 3 e para aqueles com hipertensão arterial estágio 1, mas com risco cardiovascular alto e muito alto".

Para Osvaldo Kohlmann Jr., coordenador desse grupo nas novas diretrizes, a monoterapia deve ser preconizada apenas para pacientes hipertensos estágio
1 com risco cardiovascular baixo ou moderado. "Em 60% a 70% dos casos, deve-se iniciar o tratamento com combinação de fórmulas. É uma forma de baixar a pressão com mais efi cácia. Há uma soma dos efeitos dos medicamentos. Se um baixa 8 mmHg e o outro 10 mmHg, temos uma queda de 18 mmHg", explica Kohlmann. Pelo fl uxograma para o tratamento de hipertensão, o paciente com HAS estágio 1 e risco cardiovascular baixo ou moderado deve ser submetido à monoterapia, o que inclui todas as classes de anti-hipertensivos, com exceção de vasodilatadores diretos. Já hipertensos estágio 1 com risco cardiovascular alto ou muito alto e hipertensos estágios 2 e 3 devem receber prescrição de combinações, que seriam dois hipertensivos de classes diferentes e doses baixas. "Além dos benefícios farmacológicos, a associação de medicamentos favorece
a adesão ao tratamento", diz Fernando Nobre.

Mais uma novidade no capítulo de Tratamento

Medicamentoso é a inclusão de uma nova classe de fármaco entre os anti-hipertensivos preconizados. Trata-se do inibidor direto de renina. O único representante dessa classe atualmente disponível para uso clínico é o alisquireno, que promove inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II. Segundo o documento, há ainda especulação sobre outras
ações, como a redução da atividade plasmática de renina, bloqueio de um receptor celular próprio de renina/pró-renina e diminuição da síntese intracelular de angiotensina II. Além de reduzir a PA com eficácia semelhante à de outros anti-hipertensivos, essa nova classe de medicamento também tem efeito benéfico na redução da morbidade cardiovascular e renal, hipertrofi a de ventrículo esquerdo e proteinúria. Há que se ressaltar, porém, que ainda não há estudos relacionados à redução de mortalidade na população de hipertensos em geral.

Gestantes e lactantes

Uma última atualização a ser destacada das novas diretrizes diz respeito a gestantes e lactantes hipertensas. Na gestação, a hipertensão arterial é classificada em quatro categorias principais: pré-eclâmpsia e eclâmpsia, pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica, hipertensão crônica e hipertensão gestacional. No Brasil, 7,5% das grávidas desenvolvem hipertensão arterial - a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal do país. Na América Latina, 27,5% da mortalidade materna é atribuída à PA. O tratamento efetivo para a pré-eclâmpsia é a interrupção da gravidez. Mas se o feto ainda não está maduro o sufi ciente para sobreviver fora do útero, o médico tem de levar a gravidez adiante. São questionáveis algumas condutas como administração de ácido acetilsalicílico e de suplementação de cálcio em pacientes com alto risco de desenvolver pré-eclâmpsia - uma doença cujos mecanismos permanecem desconhecidos para a medicina. "Essas mulheres têm histórico de pré-eclâmpsia na família, ou em outra gestação, pressão elevada, doença renal, diabetes, obesidade, gestação múltipla ou idade extrema", esclarece Carlos E. Poli-de-Figueiredo, coordenador do Grupo 8 do trabalho, sobre Hipertensão em Situações Especiais.

A HAS leva à disfunção endotelial, que, por sua vez, pode causar isquemia placentária e liberação de fatores placentários. Estes podem provocar  comprometimento renal, alterações neurológicas e hepáticas, disfunção cardíaca, perdas hematológicas e sangramentos. Somente com a retirada da placenta é possível reverter o quadro, ainda assim sem garantias de que a hipertensão não voltará. "É um quadro delicado, que requer cuidados especiais", avalia Poli-de-Figueiredo. "Mesmo porque a baixa perfusão placentária oferece riscos para o feto. Não por acaso, os níveis tolerados de pressão são diferentes na grávida, que pode fi gurar acima de 150 por 100 em alguns casos." Quanto às lactantes, as diretrizes estabelecem uma tabela de segurança em relação ao uso de medicação nessa fase. De acordo com o documento, a utilização de anti-hipertensivos na mulher que está amamentando merece alguns cuidados. É necessário considerar que todos os medicamentos, de alguma forma, com diferentes concentrações, passam para o leite materno.

Pela tabela, são seguros apenas os seguintes fármacos: hidroclorotiazida e espironolactona (diuréticos), alfametildopa e propranolol (inibidores adrenérgicos), hidralazina, minoxidil (vasodilatadores), verapamil, nifedipino e nitrendipino (antagonistas dos canais de cálcio); e benazapril, captopril, enalapril e quinadril (inibidores da enzima conversora de angiotensina). Os demais anti-hipertensivos são moderadamente seguros ou potencialmente perigosos para essa situação.

Esforço conjunto

O professor Fernando Nobre, coordenador-geral das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI, deixa claro que elas são uma realização conjunta das Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Hipertensão e Nefrologia, com participação de outras dez sociedades apoiadoras. O debate do documento reuniu mais de 100 especialistas de todo o Brasil, divididos em nove grupos de trabalho. Depois de discussões via internet, uma assembleia geral com 40 representantes de todos os grupos defi niu o teor do documento, que está publicado na Revista Brasileira de Hipertensão, da Sociedade Brasileira de Cardiologia; na Revista Hipertensão, da Sociedade Brasileira de Hipertensão; no Jornal Brasileiro de Nefrologia, da Sociedade Brasileira de Nefrologia, e nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. O coordenador da Diretriz Brasileira de Hipertensão VI sugere, ainda, que o teor completo do documento seja acessado diretamente nos sites das respectivas sociedades.

Fonte:

 

http://www.torrentonline.com.br/default.asp#

 

 


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