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Hipertensão/Pressão Alta

Regressão da hipertrofia ventricular esquerda e a terapia anti-hipertensiva.

18/01/2011



A hipertensão arterial (HA) agride o músculo cardíacode forma lenta, progressiva, peculiar e frequentemente independente do controle adequado da pressão arterial.O final comum dessa agressão é a hipertrofia cardíaca, a qual se revela outro importante e independente fator de risco cardiovascular1. Além da sobrecarga pressórica, diversos outros fatores participam de forma intensa no desenvolvimento da hipertrofia, tais como os aspectos étnicos, demográficos, dietéticos e, principalmente, neuro-humorais, envolvendo o sistema nervoso simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA)2. Existem diversos estudos mostrando a redução do risco cardiovascular com a regressão da hipertrofia ventricular esquerda (HVE); entretanto, o estudo de Verdecchia et al. foi o mais importante em razão do desenho adequado. Tais pesquisadores verificaram que, nos pacientes que regrediram a HVE pelo ecocardiograma, a taxa de eventos era de
1,58%, enquanto naqueles que não apresentavam regressão da HVE, a taxa era de 6,27%. De aspecto interessante, essas diferenças mantinham-se significantes após a análise multivariada quando excluíam a influência das alterações na pressão arterial pela monitorização arterial da pressão arterial (MAPA)3.

Em vista desses trabalhos bem realizados, a regressão da hipertrofia cardíaca é um evento importante, que se deve ter por meta no tratamento da HA. No passado, havia dúvidas na melhora da morbimortalidade com a reversão, além daquela desencadeada pela redução dos níveis pressóricos. Hoje já temos trabalhos prospectivos de desenho adequado demonstrando os aspectos benéficos da reversão da hipertrofia4. Na análise do mecanismo complexo que envolve a fisiopatologia da hipertrofia, entende-se por que nem sempre a retirada isolada da sobrecarga pressórica é suficiente para a regressão da hipertrofia. A relação da redução da massa ventricular esquerda e o tratamento da HA é extremamente complexa e variável, envolvendo diversos mecanismos. Existem situações em que ocorre redução acentuada da pressão, entretanto, há aumento adicional da massa cardíaca. Isso é bastante evidente com a utilização dos vasodilatadores minoxidil e hidralazina5.

Essas drogas de ação direta promovem hiperatividade simpática e, dessa forma, aumento da atividade do SRA. Além dos bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) e dos inibidores da enzima conversora da angiotensina(IECAs), outras drogas, tais como os inibidores adrenérgicos centrais e alguns antagonistas de canais de cálcio, também se mostraram eficazes em reduzir a massa cardíaca com hipertrofia6.Existem na literatura mais de 500 trabalhos avaliando a ação dos anti-hipertensivos na reversão da massa do ventrículo esquerdo (VE). Dahlöf et al., em 1992, realizando uma metanálise com 109 estudos e investigando os quatro medicamentos anti-hipertensivos mais utilizados na clínica diária (diuréticos, betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio e os IE CAs), verificaram graus distintos de regressão. E um IE CA, o enalapril, era o melhor medicamento para reduzir a massa do VE hipertrofiado7.

Em 1993, porém, outro estudo (TO MHS − Treatment of Mild Hypertension Study), que teve a duração de 4 anos, desta vez prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado com placebo, comparou seis intervenções terapêuticas no tratamento da HA. Não encontraram diferenças significativas entreos fármacos quanto a redução das cifras tensionais e níveis de lipídios plasmáticos. Contudo, o grupo que recebeu clortalidona foi o que apresentou maior redução da massa ventricular esquerda, mesmo quando comparado ao enalapril, sendo a diferença significante8. Essa comparação, contudo, é passível de críticas visto que as doses de enalapril utilizadas no estudo TO MHS foram iguais ou inferiores a 5 mg.
A metanálise de 80 estudos realizada por Klingbeil et al., em 2003, incluiu na análise os BRAs e os pesquisadores verificaram que eram os mais eficazes em reduzir a massa do
VE , sendo os diuréticos e os betabloqueadores inferiores aos IECAs e antagonistas dos canais de cálcio9. Com o aparecimento dos BRA s, constataram-se diversas ações pleiotrópicas durante o tratamento da HA e essas ações se estenderam para o universo da regressão dos órgãos hipertrofiados, tanto cardíaco quanto vascular. Além de não provocar distúrbios metabólicos, esses medicamentos oferecem ainda certa proteção para alterações do metabolismo da glicose.

O estudo LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction In Hypertension) foi um estudo prospectivo, duplocego, com grupos paralelos, e seguimento de quatro anos, desenhado para comparar os efeitos da losartana com um betabloqueador, o atenolol. Utilizou critérios eletrocardiográficos para o diagnóstico da HVE (Sokolow-Lyon e Cornell produto) e demonstrou que, independentemente da redução da pressão arterial, a losartana desencadeava maior redução da massa ventricular esquerda10. Tanto o grupo losartana quanto atenolol eram semelhantes em comorbidades e apresentaram as mesmas reduções pressóricas. Neste estudo com a redução de 25,3 g/m2 de massa do ventrículo esquerdo (correspondente a um desvio-padrão), ocorria redução significativa da morbimortalidade11. Recentemente, em uma nova análise posthoc do estudo LIFE, avaliando a diferença entre os sexos na regressão da HVE, verificou ação diferenciada na mulher. O grupo feminino que tomava losartana, além da regressão da HVE, apresentou redução significante nos eventos primários, nos acidentes vasculares cerebrais, na mortalidade total e no aparecimento de diabetes mellitus12.

No mesmo objetivo de demonstrar que, além da redução pressórica, existem outros mecanismos de ação na redução da massa, foram comparados a telmisartana e o carvedilol. Neste estudo, Galzerano et al. verificaram que os dois medicamentos reduzem igualmente a pressão arterial, entretanto o telmisartana, um BRA, foi mais efetivo na redução da HVE (-15,7% versus -9,1%)13.Com classes de anti-hipertensivos de ação tão diversa e um mecanismo de desenvolvimento da hipertrofia mais complexo, ainda é sensato aceitar que a redução da massa ventricular esquerda apresente graus de redução de maneira diversa, estando tanto relacionada com a classe do medicamento utilizado como também com as características do paciente em particular. E como evidenciou a última metanálise de Klingbeil et al., os BRA s apresentam efeitos pleiotrópicos mais acentuados que interferem neste complexo sistema celular da hipertrofia, levando a uma maior regressão da massa cardíaca aumentada9. Em vista das claras evidências de que a regressão da hipertrofia leva o paciente a um risco cardiovascular acentuadamente menor, torna sensato estarmos atentos a esse risco coadjuvante e independente que age de forma adversa no prognóstico do paciente hipertenso.

Referências

1. Matsubara BB, Matsubara LS. Mecanismos de hipertrofia e fibrose
na hipertensão arterial sistêmica. Rev Soc Cardiol. 2003,13(1):92-
100.
2. Yamazaki T, Komuro I, Yazaki Y. Signaling pathways for cardiac
hypertrophy. Cell Signal. 1998;10:693-8.
3. Verdecchia P, Angeli F, Borgioni C, et al. Changes in cardiovascular
risk by reduction of left ventricular mass in hypertension: a metaanalysis.
Am J Hypertens. 2003;16: 895-9.
4. Devereux RB, Wachtell K, Gerolts E, et al. Prognostic significance
of left ventricular mass change during treatment of hypertension.
JAMA. 2004;292:2350-6.
5. Chien Y, Frohlich ED. Reserval of left ventricular hypertrophy and
cardiac performance. Curr Opin Cardiol. 1991;6:716-2.
6. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al. Prognostic significance
of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension.
Circulation. 1998;97:48-54.
7. Dahlöf B, Pennert K, Hansson L. Reversal of left ventricular
hypertrophyin hypertensive patients. A metaanalysis of 109
treatment studies. Am J Hypertens. 1992;5:95-110.
8. Neaton JD, Grimm RH, Prineas RJ. Treatment of mild hypertension
study. Final results. JAMA. 1993;270:713-24.
9. Klingbeil AV, Schneider M, Mortus P, et al. A meta-analysis of
the effects of treatment on left ventricular mass in essential
hypertension. Am J Med. 2003;115:41-6.
10. Okin PM, Devereux RB, Jern S, et al. Regression of electrocardiographic
left ventricular hypertrophy by losartan versus atenolol. Circulation.
2003;108:684-90.
11. Devereux RB, Wachtell K, Gerolts E, et al. Prognostic significance
of left ventricular mass change during treatment of hypertension.
JAMA. 2004;292:2350-6.
12. Os I, Franco V, Kjeldsen, et al. Effects of losartan in women with
hypertension and left ventricular hypertrophy. Results from the
Losartan Intervention for Endpoind Reduction in Hypertension Study.
Hypertension. 2008;51:1103-8.
13. Galzerano D, Tammaro P, del Viscovo, et al. Three-dimensional
echocardiographic and magnetic resonance assessment of the
effect of telmisartan compared with carvedilol on left ventricular
mass a multicenter, randomized, longitudinal study. Am J Hypertens.
2005;18:1563-9.

 

Fonte;

 

http://www.torrentonline.com.br/default.asp#

 

 

 


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