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Gastroenterologia/Proctologia/Fígado

A Dor ou Desconforto Abdominal

05/05/2011

Outros sinais de alarme:

A dor abdominal crónica, constante ou intermitente, é um problema comum em Medicina e, às vezes, é um problema complexo, de diagnóstico difícil. As causas mais comuns incluem a úlcera péptica, a doença das vias biliares, a pancreatite crónica, a oclusão intestinal do intestino delgado ou intestino grosso, o síndroma do cólon irritável, a diverticulose intestinal e os cancros do tubo digestivo. Causas menos frequentes incluem a peritonite tuberculosa, doenças sistémicas como as doenças do tecido conectivo, a intoxicação por chumbo, as porfirias e, raramente, a tabes dorsalis sifilítica. Ao contrário do que acontece com as dores abdominais agudas que, muitas vezes, são verdadeiras emergências médico-cirúrgicas (e.g., peritonite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, ruptura de aneurismas), a avaliação e diagnóstico diferencial de uma dor abdominal crónica pode levar semanas ou mesmo meses e obrigar a uma exaustiva investigação clínica, e a extensos exames auxiliares de diagnóstico (e.g.,ultrasonografias abdominais, tomografia axial computorizada - TAC, angiografias mesentéricas, testes de estimulação hormonal, radiografias contrastadas do tubo digestivo, endoscopias digestivas altas, colonoscopias e, mesmo, laparoscopias e laparotomias exploradoras). Em casos excepcionais e obscuros, exames especiais podem ser necessários (determinação das porfirinas urinárias ou electroforese das hemoglobinas, para excluir hemoglobinopatias como as talassemias e a anemia de células falciformes).

Entre as doenças malignas frequentemente associadas com dor abdominal persistente, contam-se os cancros do cólon (intestino grosso), pâncreas, estômago, fígado, vesícula biliar, intestino delgado, ovários, os linfomas e, raramente, o carcinóide e os sarcomas abdominais. Os mecanismos patogenéticos responsáveis pela dor são múltiplos, mas quatro deles são particularmente frequentes:

1. Obstrução intestinal do intestino delgado ou cólon

Pode ser produzida pelo tumor primário ou por metástases intra-abdominais. É mais frequente com o cancro dos ovários ou tumores do tracto gastrointestinal.

Mecanismos da obstrução intestinal incluem pressão externa sobre o intestino, massas obstrutivas no lúmen das vísceras, invasão dos plexos neurais intestinais causando íleus localizado ou difuso (paralisia dos movimentos peristálticos intestinais), e pseudo-obstrução devido à secreção de certas substâncias pelas células malignas (síndromas paraneoplásticos), a anomalias metabólicas, ao uso de vincristina ou a impacto fecal. O tratamento da obstrução intestinal maligna deve ser individualizado. A inserção de um tubo nasogástrico com sucção intermitente produz uma descompressão e alivia os sintomas. A intervenção cirúrgica é, muitas vezes, necessária para corrigir causas mecânicas de obstrução. A presença de um cancro numa fase terminal ou de um mau estado clínico geral do doente contraindicam, em regra, a laparotomia exploradora. A quimioterapia pode ser tentada em doentes com obstrução causada pela infiltração difusa do peritoneu (carcinomatose peritoneal). A radioterapia pode também ser útil em doentes com carcinomatose ou extenso linfoma abdominal resistente à quimioterapia. Está, contudo, associada a severos efeitos colaterais e toxicidade. Em doentes pré-terminais com obstrução refractária secundária a um cancro, medidas paliativas simples devem ser usadas, numa tentativa de aliviar os sintomas da doença. Entra outras, realce para a sucção nasogástrica, fluidos endovenosos para manter a hidratação, e analgésicos. A alimentação parenteral (por via endovenosa) só prolonga o sofrimento destes doentes e não é aconselhada.

2. Metástases hepáticas e obstrução biliar

O fígado é um sítio comum de metástases. Em regra, as metástases são nodulares mas, ocasionalmente, são difusas, especialmente em linfomas. A obstrução biliar extrahepática pode ocorrer devido a gânglios linfáticos invadidos pelo cancro, na zona do hilo hepático, ou à estenose das vias biliares secundária à compressão externa pelo tumor ou à infiltração dos canais excretores pelas células malignas. Os tumores mais frequentes são os cancros gastrointestinais e o cancro dos pulmões. A dor localiza-se no hipocôndrio direito ou região epigástrica, e pode-se acompanhar de icterícia, perda de peso, fadiga, anorexia ou febre. Um fígado dilatado e palpável (hepatomegalia) é, juntamente com a icterícia, o sinal físico mais frequente. O diagnóstico de metástases hepáticas é confirmado com um TAC abdominal e/ou biópsia hepática. Em caso de obstrução biliar extrahepática, outros exames podem ser úteis (e.g., colangiografia transhepática percutânea, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada).

O prognóstico nestes casos é reservado. A maior parte dos doentes tem doença disseminada e a morte sobrevem, em regra, em menos de 6 meses. A ressecção cirúrgica de metástases solitárias hepáticas em doentes seleccionados com tumores indolentes pode permitir uma prolongada sobrevivência, em casos raros.

A drenagem percutânea é um tratamento paliativo em regra efectivo, no alívio da obstrução biliar. Uma alternativa mais recente é a implantação de próteses mecânicas endoscópicas. A radioterapia é útil para aliviar a dor refractária das metástases hepáticas. A quimioterapia paliativa pode ser tentada em linfomas, cancro da mama e certos cancros do pulmão.

3. Ascite maligna

Outra causa frequente de dor abdominal maligna difusa associada a marcada distensão abdominal é a acumulação de líquido no interior da cavidade abdominal. A etiologia é múltipla e inclui a carcinomatose peritoneal devido à infiltração maciça do peritoneu por células malignas, a obstrução das veias hepáticas, a obstrução ou ruptura dos canais linfáticos intraabdominais, e a infecção bacteriana do peritoneu (peritonite). Os tumores mais vezes responsáveis pela ascite maligna são os cancros do cólon, estômago,vias biliares, pâncreas e ovários. Tumores menos frequentes incluem os cancros da mama e pulmões e os linfomas. Para estabelecer um diagnóstico definitivo, a punção do fluido ascítico (paracentese) é imperativa. O líquido é, em regra, exsudativo (alto teor de proteínas) e, muitas vezes, sanguinolento. O fluído ascítico deve ser analisado para detecção de bactérias, níveis de albumina, presença de células do sangue, e níveis de certos enzimas como a amílase e a LDH. A citologia exfoliativa para detecção de células malignas é positiva em mais de 50% dos casos de carcinomatose peritoneal. O tratamento é, em regra, paliativo. Os diuréticos podem ser marginalmente úteis. A remoção de largos volumes de fluido ascítico através de um catéter plástico ou de diálise peritoneal oferece alívio rápido mas transitório do desconforto abdominal. A quimioterapia é o tratamento de escolha em tumores quimioisensíveis. Pode ser administrada por via endovenosa sistémica ou instilada directamente na cavidade abdominal. Agentes efectivos locais incluem a bleomicina, 5-fluouracilo, tiotepa,adriamicina, cisplatina, alfa interferon e mitoxantrona. Em casos seleccionados, shunts peritoneovenosos (e.g., LeVeen shunts) podem ser usados para tratar casos refractários em doentes com uma esperança de vida superior a 1 mês. 4. Infiltração de plexos nervosos intra-abdominais

Os casos mais frequentes de invasão dos plexos nervosos por células malignas são a invasão do plexo celíaco pelo carcinoma pancreático, e a infiltração dos plexos pélvicos e retroperitoneais pelos sarcomas intra-abdominais. A dor é crónica, constante, progressiva e exige, para ser controlada, largas doses de analgésicos narcóticos, se o tumor responsável não puder ser removido. Técnicas invasivas electivas podem ser necessárias como, por exemplo, a infiltração do plexo celíaco com álcool ou outros agentes químicos, ou a colocação de um catéter epidural ligado a uma bomba de infusão subcutânea de narcóticos. Isto é um tratamento que, frequentemente, produz excelente alívio da dor neuropática secundária a tumores maciços retroperitoneais, como os sarcomas.

A mensagem a reter é que qualquer dor abdominal persistente, isolada ou acompanhada por outros sintomas, deve ser investigada, até se obter um diagnóstico inequívoco ou, pelo menos, se excluir uma doença maligna. A avaliação deve incluir um exame clínico completo, incluindo uma palpação abdominal cuidadosa, uma análise pormenorizada das características da dor (localização, irradiação, periodicidade diurna/nocturna, padrão e intensidade) e os exames auxiliares apropriados. As causas menos frequentes ou raras não devem ser esquecidas. Exemplos incluem a anemia de células falciformes, a intoxicação crónica pelo chumbo, as porfirias e os tumores carcinóides.

http://www.mni.pt/revista/index.php?file=revista-artigo&cod=34&MNI=8102d3caa294b299f8681497f33fa764 (10-02-2006)

 

Fonte:

http://www.instituto-camoes.pt/glossario/Textos/Medicina/HTM/peritoniteaguda.html

 

 


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