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Ginecologia/Mulher

Metástase Hepática de Carcinoma do Ovário.

06/05/2011
Metástase Hepática de Carcinoma do Ovário.
Quando Operar? Relato de Caso


Dr. Francisco R. G. Coelho1 - Dr. Marcel A. C. Machado2 - Dra. Tânia M. Anelli3
Dr. Renato L. Rozenowicz1 - Dra. Lílian Fraianella1 - Dr. Ronaldo L. R. Costa1
1Médico do Departamento de Ginecologia do Hospital do Câncer - Fundação Antonio Prudente.
2Médico do Departamento de Cirurgia Abdominal do Hospital do Câncer - Fundação Antonio Prudente.
3Médica do Grupo Paulista de Oncologia Integrada.


Dr. Ronaldo L. R. Costa (à esq.) e Dr. Francisco R. G. Coelho


INTRODUÇÃO

A despeito das boas respostas à quimioterapia inicial, 75% das pacientes portadoras de carcinoma do ovário estádio clínico III e IV irão apresentar recidiva da doença ou mesmo morrer das complicações associadas à progressão da doença. A via de disseminação considerada mais comum para este tipo de neoplasia é a peritoneal, através da implantação de células metastáticas no peritônio livre. Contudo, o câncer ovariano também poderá metastatizar através dos vasos linfáticos e hematogênicos.

As chamadas metástases a distância poderão ocorrer no momento do diagnóstico ou mesmo durante a evolução da doença. Quando presentes, a distância, as metástases hepáticas são as mais comumente encontradas. Segundo Cormio e colaboradores, em estudo de 2003 envolvendo 67 sítios metastáticos a distância (162 pacientes), 8% das pacientes apresentavam doença a distância no momento do diagnóstico e 22% delas desenvolveram metástases a distância durante o seu intervalo de sobrevida com progressão da doença. Ainda nesse mesmo estudo, a distribuição das metástases foi: hepática, 21; pleura, 11; pulmão, 8; sistema nervoso central e pele, 7 em cada um; baço e linfonodos extra-abdominais, 5 cada um; osso, 2; e mama, 1 caso apenas.

O prognóstico depois da documentação de metástase a distância é pobre, com uma média de sobrevida ao redor de 12 meses. Inúmeros estudos já demonstraram os benefícios para a sobrevida destas pacientes quando a chamada citorredução agressiva é passível de ser realizada, de preferência já durante a laparotomia de diagnóstico e estadiamento. Obviamente que o potencial para a realização de cirurgia citorredutora agressiva ótima, quando da presença de doença intra-hepática, poderá ser limitado.

Recentemente, a avaliação dos resultados de diversos autores tem demonstrado que a fisiabilidade e morbidade da citorredução cirúrgica hepática, nestas pacientes estádio clínico IV, é aceitável com resultados favoráveis à exploração já no momento do estadiamento cirúrgico ou mesmo após a progressão da doença. Tendo em vista as considerações acima, passaremos a apresentar um caso clínico tratado parcialmente no Hospital do Câncer/A. C. Camargo/ FAP, que ilustra as dificuldades relacionadas ao controle do câncer ovariano persistente e/ou recidivado.

CASO CLÍNICO

Paciente de 71 anos foi submetida a salpingooforectomia bilateral para um carcinoma serosopapilífero do ovário e com estádio clínico desconhecido em julho de 1999. Subseqüentemente, a decisão foi proceder com seis ciclos de cisplatina e paclitaxel. Terminados os seis ciclos ela foi novamente operada, realizando-se uma histerectomia total abdominal classe I em outubro de 2000. Não havia sinais de doença residual.

O seguimento mostrou intervalo livre de doença até janeiro de 2002, quando uma tomografia computadorizada do abdome e pelve mostrou a presença de uma grande massa no lobo direito do fígado. Uma biópsia por agulha fina confirmou metástase de carcinoma ovariano. O marcador CA – 125 estava 485 U/ml. No período compreendido entre janeiro de 2002 a abril 2003, ela recebeu diversos regimes de quimioterapia antineoplásica: irinotecano, 1 ciclo; cisplatina e paclitaxel, 8 ciclos; gencitabina, 1 ciclo; eloxatina 1 ciclo e finalmente docetaxel semanal durante 6 semanas. Nesta fase, o marcador CA – 125 mostrou-se normal, porém a massa tumoral hepática não apresentou nenhum sinal de redução significativa. Desde então, a paciente também passou a apresentar importante edema, de aspecto linfático, em ambos os membros inferiores. A paciente foi então encaminhada para o Hospital do Câncer, onde uma angiorressonância do fígado revelou importante compressão da veia cava superior (fig. 1).


Figura 1. Tomografia computadorizada do abdome|
evidenciando grande comprometimento do
andar supramesocólico de paciente com 71 anos.
Havia compressão importante da veia cava
e supra-hepática.


Um subseqüente estudo com Doppler afastou a presença de trombose da veia cava. Após reestadiamento não foi verificado tumor extra-hepático e mais uma vez o marcador CA – 125 encontrava-se normal. Assim sendo, optamos pela citorredução cirúrgica hepática. Após uma toracofrenolaparotomia, os achados foram: um tumor de 14 cm estendendo-se profundamente no fígado (segmentos VII e VIII); extensão tumoral para o diafragma direito, penetrando em toda a sua espessura com invasão da base pulmonar direita; implantes tumorais em apêndice cecal e peritônio pélvico. Procedemos à ressecção parcial do diafragma direito em monobloco com segmento da base pulmonar, lobectomia hepática estendida direita, colecistectomia, apendicectomia e peritonectomia pélvica (fig. 2). O peso total do tumor foi de 1,3 kg (fig. 3). A duração da cirurgia foi de 600 minutos; o número de bolsas de sangue foi de 4 unidades e houve alta após 12 dias de internação. A paciente não apresentou qualquer tipo de complicação trans ou pós-operatória.


Figura 2. Transoperatório de hepatectomia
direita em paciente com 71 anos de idade e
portadora de metástase intraparenquimatosa
hepática e base pulmonar direita.


Figura 3. Produto de hepatectomia
direita na mesma paciente.

Nosso planejamento inicial era oferecer mais quimioterapia antineoplásica, porém 45 dias depois da citorredução hepática a paciente apresentou dor de cabeça importante e uma nova tomografia computadorizada cerebral mostrou a presença de uma massa tumoral de 30 x 25 mm no hemisfério cerebelar, com extensão e compressão do quarto ventrículo cerebral. Uma biópsia estereotáxica para confirmação diagnóstica e posterior cirurgia neurológica citorredutora foi proposta, porém recusadas, ambas, pela paciente. Ela recebeu radioterapia no sistema nervoso central, considerada em caráter paliativo. Evoluiu para óbito 60 dias após o término da radioterapia e sem evidências de doença intra-abdominal ou torácica.

DISCUSSÃO

Apesar da não confirmação anatomopatológica de metástase cerebral do carcinoma ovariano, todas as evidências indicam para tal. De acordo com séries da literatura, o intervalo de tempo entre o estadiamento inicial e o aparecimento de doença metastática a distância pode variar de poucos meses a 3 anos.

Em cerca de dois terços dos casos a metastatização para o cérebro poderá ocorrer isoladamente. A agressividade da doença EC III ou IV muitas vezes coloca os profissionais oncologistas diante da dúvida relativa à agressividade cirúrgica, já demonstrada como de impacto para a sobrevida livre ou não da doença. Neste caso em questão, a quimiorresistência do tumor também não deixou nenhuma opção mais conservadora.

A progressão tumoral desse caso clínico, bem como os intervalos de sobrevida não livre de doença, são iguais a outros casos já publicados na literatura, denotando a grande dificuldade para o manejo destas lesões. Em janeiro de 2005, Loizzi e colaboradores publicaram reavaliação de 29 pacientes portadoras de metástases de carcinoma ovariano em fígado, inclusive com uma delas EC IIc.

Nessa casuística, elas foram divididas em três grupos: (1) aquelas que apresentaram metástases hepáticas já no momento do diagnóstico (8 pacientes); (2) metástases hepáticas na primeira recidiva (10 pacientes) e (3) aquelas que apresentaram doença hepática em uma segunda recidiva (11 pacientes). Nesse estudo, ainda que com poucas mulheres, nenhuma diferença estatística foi verificada quando comparados os três grupos e a sobrevida das pacientes. Com relação à hepatectomia, a grande capacidade regenerativa do fígado permite as grandes ressecções.

Os critérios usados para a retirada de depósitos provenientes de carcinoma ovariano poderiam ser similares aos utilizados no câncer colorretal, tais como: (1) o número de depósitos metastáticos não exceder a 4 e (2) a não existência de tumor extra-hepático (avaliado através de exames de imagem). Metástase cerebral de carcinoma ovariano é pouco freqüente, com poucas séries da literatura mostrando que tanto a quimioterapia antineoplásica quanto a radioterapia apresentam resultados ruins na tentativa de seu controle. As ressecções cirúrgicas ainda parecem ser a melhor opção. Estas pacientes devem ser selecionadas caso a caso para as poucas e agressivas opções terapêuticas.
Este caso demonstra em comum com a literatura atual que as grandes ressecções hepáticas podem ser realizadas com segurança em pacientes com metástases metacrônicas de carcinoma ovariano. Embora a morbidade e a mortalidade associadas com estas cirurgias tenham declinado nos recentes anos, a complexidade da doença ovariana metastática requer que estas indicações sejam realizadas após um critério rigoroso de seleção das pacientes em prol de melhores resultados.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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5. Cormio G, Rossi C, Cazzolla A, Resta L, Loverro G, Greco P. Selvaggi L. Distant metastases in ovarian carcinoma. International Journal of Gynecological Cancer 2003;13:125-129.
6. Coelho FRG, Costa RLR. Câncer do Ovário/Trompa de Fallópio/Tumores Metastáticos em Ovário. In : Coelho FRG & Costa RLR editores. Padronização em Ginecologia Oncológica. 1a Edição, Tecmedd, Ribeirão Preto, 2005, p.113.
7. Loizzi V, Rossi C, Cormio G, Cazzolla A, Altomare D, Selvaggi L. Clinical features of hepatic metastasis in patients with ovarian câncer. International Journal of Gynecological Cancer 2005;15:26-31.
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