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Câncer/Oncologia/Tumor

Neoplasias endócrinas múltiplas

01/06/2011

Conhecidas pela sigla NEM, as neoplasias endócrinas múltiplas são um grupo de doenças familiares geneticamente distintas, caracterizadas por hiperplasias adenomatosas e formação de tumores em diversas glândulas endócrinas

Neoplasias endócrinas múltiplas

Conhecidas pela sigla NEM, as neoplasias endócrinas múltiplas são um grupo de doenças familiares geneticamente distintas, caracterizadas por hiperplasias adenomatosas e formação de tumores em diversas glândulas endócrinas

Por Valquiria Diniz


Existem três tipos de NEM, todas elas aparentemente herdadas de um traço autossômico dominante, com alto grau de penetrância e expressão variável. As manifestações clínicas dessa entidade podem ocorrer já no primeiro ano de vida ou, mais tardiamente, até os 70 anos. A denominada NEM-1 é uma doença de ocorrência familiar, ou esporádica, sem especifi cidade sexual, racial, étnica ou geográfi ca. Quando familiar, expressa uma predisposição com herança autossômica dominante. O diagnóstico clínico é feito com a presença de dois dos três tumores na hipófise, pâncreas − endócrino/ duodeno − ou paratireoide. Para a caracterização de doença familiar, é necessário o histórico de ao menos um parente com uma das três manifestações da NEM-1.

Na manifestação mais comum da NEM-1, nas paratireoides, há desenvolvimento de hiperparatireoidismo, presente em 80% a 100% dos casos. Mas, diferentemente do hiperparatireoidismo primário
a doença apresenta a mesma incidência entre homens
e mulheres, a faixa etária de aparecimento varia entre a segunda e a quarta décadas de vida, o acometimento é poliglandular e a taxa de recorrência é alta. O diagnóstico laboratorial não a diferencia do hiperparatireoidismo isolado. As dosagens de PTH e cálcio séricos apresentam-se elevadas. O tratamento definitivo é o cirúrgico, com paratireoidectomia total ou parcial. A NEM-1 se manifesta na hipófise, com o desenvolvimento de adenomas que apresentam as mesmas características de adenomas primários. O mais comum é o tumor produtor de prolactina, denominado prolactinoma, cuja prevalência é de 76%. Tais tumores são detectados, usualmente, na quarta década de vida. Em 10% a 25% dos casos, podem ser a primeira manifestação da NEM-1.

Entretanto, segundo estudo publicado em 2002 no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, os adenomas hipofisários dentro da NEM-1 parecem ser mais agressivos e ter maiores dimensões. O acometimento pancreático e gastrointestinal na NEM-1 se dá sob a forma de tumores de ilhotas pancreáticas ou tumores endócrinos gastrointestinais, que ocorrem em um terço dos pacientes. A manifestação mais comum é o tumor produtor de gastrina, o gastrinoma, tumor maligno presente em cerca de 60% dos casos. Mas, dentro das manifestações gastrointestinais, ainda podem estar presentes insulinomas, glucagonomas e vipomas. Classicamente, o diagnóstico é feito diante de hipersecreção
ácida gástrica e níveis elevados de gastrina, que levam ao aparecimento de múltiplas úlceras pépticas. O tratamento sintomático consiste na administração de agonistas do receptor H2; o tratamento cirúrgico ainda é discutível e a abordagem cirúrgica, muito variada, segundo o Consenso de 2001, publicado no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Outro tipo de tumor relacionado à NEM-1 é o carcinoide tímico e brônquico.

Alguns estudos mostram uma prevalência de cerca de 7% desse tipo de manifestação. Como já foi identificado o gene responsável pela NEM-1 e é ampla a variedade de patologias a ele associadas, o que dificulta o diagnóstico, é recomendada a triagem de famílias afetadas e existe um protocolo de rastreamento clínico sugerido para esses casos (veja quadro Rastreamento clínico, à página 10). O rastreamento genético deve ser aplicado nos primeiros casos de NEM-1 e em parentes destes que estejam sob risco, embora o papel de tais testes ainda seja controverso na literatura. Alguns autores consideram que podem ser úteis em situações de dúvida diagnóstica ou nos casos em que a identificação da síndrome alteraria a conduta terapêutica.

NEM-2: três síndromes distintas

O termo NEM-2 designa síndromes tumorais distintas, cujas apresentações clínicas são de carcinoma medular de tireoide, feocromocitoma e hiperplasia primária de paratireoide (NEM-2A). Como previsto em toda desordem autossômica dominante, a incidência entre homens e mulheres é semelhante e afeta todos os grupos étnicos, relata a literatura. Nos Estados Unidos, são diagnosticados cerca de 700 casos de NEM-2 por ano. A origem genética está em uma mutação no proto-oncogene RET, ou proteína RET, um receptor de superfície envolvido na regulação de crescimento, sobrevida, diferenciação e migração de células da linhagem da crista neural, células C, medula adrenal, gânglios parassimpáticos, simpáticos e entéricos, paratireoides e broto ureteral. No adulto, dificilmente esse gene é expresso. A partir de suas manifestações, a NEM-2 é subclassificada em três síndromes diferentes: NEM- 2A (60% a 90% dos casos), NEM-2B (2% a 5% dos casos) e carcinoma medular de tireoide familiar (35% dos casos). O carcinoma medular de tireoide é um tumor das células C da glândula tireoide, produtoras de calcitonina. Sua lesão precursora
é a hiperplasia das células C, com penetrância de 100%. Geralmente, essa é também a primeira manifestação da NEM-2, detectada entre a segunda e a terceira décadas de vida.

A presença de nódulo tireoidiano assintomático é a forma de manifestação clássica da doença e a maioria dos casos é diagnosticada em triagem de rotina de famílias afetadas pela síndrome. Cerca de 50% dos indivíduos com nódulo tireoidiano palpável (maior que 1 centímetro) já apresentam metástases em linfonodos cervicais. Outros sítios de metástases são os linfonodos mediastinais, pulmões, fígado, ossos e sistema nervoso central. O feocromocitoma afeta cerca de 40% dos pacientes com NEM-2A, provavelmente em porcentagem semelhante à da NEM-2B, embora com penetrância variável e dependente de mutações específicas do gene RET. Comparado com o feo
cromocitoma esporádico, o tumor da NEM-2A é bilateral em 33% a 100% dos pacientes, aproximadamente, sendo raro o comprometimento extraadrenal.

É importante que seja investigado em todo paciente com NEM-2A, pois sua presença aumenta a morbidade. Quando presente, é a primeira neoplasia que deve ser removida. Manifestações clínicas incluem paroxismos de ansiedade, cefaleia, diaforese, palpitação e taquicardia, sintomas semelhantes aos apresentados por pacientes com feocromocitoma esporádico. Na NEM-2A, o hiperparatireoidismo é geralmente multiglandular e incide em aproximadamente 10% a 25% dos pacientes. Estudos recentes sugerem que o acometimento das paratireoides pode ser consequência de anormalidades das células C da glândula. O carcinoma medular de tireoide familiar é uma variante da NEM-2A. Há uma grande predisposição familiar ao aparecimento desse tumor, sem comprometimento das adrenais e paratireoides, e sua distinção da NEM-2A pode ser difícil em famílias pequenas. A NEM-2B também é uma desordem autossômica dominante que apresenta como quadro clínico o carcinoma medular de tireoide e feocromocitoma.

Não existe hiperplasia primária de paratireoides, mas o acometimento da tireoide é mais agressivo e de aparecimento mais precoce do que na síndrome NEM-2A. Outras manifestações incluem neuromas mucosos, ganglioneuromas intestinais, hábitos marfanoides, deformidades esqueléticas e distúrbios funcionais intestinais. Avanços obtidos com a genômica tornaram os testes genéticos excelentes métodos para o diagnóstico das neoplasias endócrinas múltiplas do tipo 2 (NEM-2). A aplicação de tais testes é capaz de identificar os indivíduos afetados, facilitando a detecção e a possível prevenção do carcinoma medular de tireoide por meio da tireoidectomia precoce. Um estudo realizado com pacientes de NEM-2A encontrou, entre os portadores do carcinoma medular de tireoide sintomático, a taxa de mortalidade de 24%, enquanto esta foi de 1,5% entre os pacientes que apresentavam apenas anormalidades laboratoriais. Outro aspecto relevante da aplicação de tais testes genéticos seria a identifi cação de indivíduos que não carregam a mutação, o que evitaria a tireoidectomia desnecessária.



Fontes

Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, et al. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2.
J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(12):5658-71. Lopes AC, Amato Neto V. Tratado de clínica médica. Vol. II. São Paulo: Roca; 2006.
Telenius-Berg M, Berg B, Hamberger B, et al. Impact of screening on prognosis in the multiple endocrine neoplasia type 2 syndromes: natural history and
treatment results in 105 patients. Henry Ford Hosp Med J. 1984;32:225-31.
Vergès B, Boureille F, Goudet P, et al. Pituitary disease in MEN type I (MEN1): data from the France-Belgium MEN1 multicenter study. J Clin Endocrinol
Metab. 2002;87(2):

 

Fonte:

 

http://www.torrentonline.com.br/novoportal/tema/revistapesquisamedica/?11894/neoplasias-endocrinas-multiplas

 

 


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