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Ortopedia/Fisioterapia/Coluna/T.O.

O perfil da meningomielocele em um hospital pediátrico

15/10/2011
Abril - 1999

O perfil da meningomielocele em um hospital pediátrico*

LAURO MACHADO NETO, MÁRIO DIRANI, LUIZ JOSÉ MOURA E ALIMENA

INTRODUÇÃO

A meningomielocele é a mais complexa malformação do sistema nervoso central passível de tratamento(1). Essa não é uma patologia nova. Disrafismo da coluna associado a defeitos da tubo neural é conhecido há muito tempo. Prova disso são artefatos encontrados na costa do México, datados de aproximadamente 200 a.C a 400 d.C(2).

O efeito dessa patologia sobre as crianças, pais e comunidade médica é devastador(1). A história natural dessa patologia só começou a ser mudada com a introdução do silastic como material para derivações ventrículo-peritoneais por John Holter e, no mesmo período, com os avanços no estudo da patologia por um grupo de médicos na cidade de Sheffield, na Inglaterra, chefiados por John Sharrard(3).

Nestes últimos 30 anos o cuidado médico a crianças com meningomielocele tem avançado muito, sendo de capital importância os avanços nas áreas de neurocirurgia e pediatria em relação à sobrevida e no atendimento multidisciplinar para manutenção dos pacientes(4).

Por ser uma patologia complexa, hoje o atendimento à meningomielocele deve ser realizado por um grupo de médicos e paramédicos que inclui: neurocirurgião, pediatra, urologista, ortopedista, fisioterapeuta, enfermeiro e assistente social.

O objetivo deste estudo é relatar a experiência de um grupo multidisciplinar de atendimento à meningomielocele em relação a aspectos gerais dessa patologia.

MATERIAL E MÉTODOS
Entre 1993 e 1997, 104 pacientes foram atendidos e tratados por este grupo de especialistas; 60 pacientes eram do sexo masculino (57,7%) e 44 do feminino (42,3%); 95 pacientes eram de cor branca (91,3%) enquanto 8, de cor negra (8,7%).

Nem todos os pacientes nasceram em nosso serviço; muitos deles foram encaminhados para tratamento. Quanto a sua forma de nascimento, encontramos o seguinte: 56 pacientes (53,8%) nasceram de parto normal e 48 (46,2%), de parto cesáreo.

O tempo decorrido entre o nascimento e o fechamento da lesão da meningomielocele pela equipe de neurocirurgia foi de até 24 horas em 39 pacientes (37,5%); até 48 horas em 21 pacientes (20,2%); até 7 dias em 24 pacientes (23,1%); até 15 dias em 6 pacientes (5,7%); até 20 dias em 5 pacientes (4,8%); e com um mês de vida ou mais em 9 pacientes (8,6%) (gráfico 1).

Dos 104 pacientes atendidos, 84 (80,5%) necessitaram de derivação ventrículo-peritoneal (DVP) para controle de hidrocefalia.

Os pacientes foram agrupados de acordo com seu nível neu-rológico-motor, determinado por teste muscular manual. Apresentamos aqui o nível neurológico do último exame, já que a maioria dos pacientes teve significativa perda de função motora, isto é, perda de função do quadríceps, entre o primeiro exame e a última avaliação.

Quanto ao nível neurológico-motor, a distribuição foi a seguinte: 33 pacientes (31,7%) apresentavam nível toracolombar alto, sem função de quadríceps ou glúteo médio; 43 pacientes (41,3%) tinham nível neurológico lombar baixo, com função de quadríceps e isquiotibiais mediais, mas sem função de gastrosóleos ou glúteos; e 28 pacientes (27%) mostravam nível sacral com função de quadríceps, isquiotibiais mediais, gastrosóleos e alguma função glútea.

Quanto às deformidades, de acordo com o nível neurológico-motor, os pacientes apresentavam o seguinte: no nível toracolombar alto, tivemos 5 casos de escoliose, 3 de cifose, 1 de hiperlordose, 17 de luxação do quadril (incluídos quadris deslocados e subluxados), 1 de flexo do quadril, 3 de joelho flexo, 1 de joelho em hiperextensão, 11 de pé torto congênito (PTC), 6 de pé calcâneo valgo, 2 de pé plano valgo, 1 de pé calcâneo varo, 2 de pé eqüino aducto, 2 de pé eqüino, 2 de eqüinovaro adquirido e 1 de tornozelo valgo.

No nível lombar baixo, as deformidades encontradas fo-ram as seguintes: 4 casos de escoliose, 2 de cifose, 16 de luxação do quadril, 1 de joelho em hiperextensão, 3 de joelho flexo, 1 de genuvalgo, 6 de pé torto congênito, 4 de eqüinovaro adquirido, 14 de pé calcâneo valgo, 5 de pé talo vertical, 7 de pé cavo varo, 4 de eqüino, 2 de metatarso aducto, 5 de pé plano valgo, 2 de pé cavo, 1 de varismo do pé, 1 de tornozelo valgo.

No nível sacral as deformidades foram: 1 caso de escoliose, 4 de luxação ou subluxação do quadril, 3 de pé torto congênito, 1 de metatarso aducto, 3 de pé calcâneo valgo, 2 de pé calcâneo cavo, 1 de pé talo vertical, 1 de pé varo aducto, 1 de pé eqüino, 2 de pé cavo, 1 de pé calcâneo varo e 1 de dedos em garra.

DISCUSSÃO
A meningomielocele é uma patologia complexa que implica cuidado multidisciplinar ao portador por toda sua vida.

A aquisição de habilidades por esses pacientes depende de vários fatores, como o nível de lesão, presença ou não de hidrocefalia, força em membros superiores, coordenação e motivação. Portanto, o prognóstico dessa doença depende de muitos e variados fatores.

Em nossa amostra tivemos predomínio da doença no sexo masculino, aproximadamente 3:2, e grande predominância na raça branca (91%).

Apesar de o parto cesáreo ser preferido para portadores dessa doença, em nossa amostra 53,8% dos pacientes nasceram de parto normal, o que não pareceu ter influência no prognóstico da doença.

O tempo decorrido entre o nascimento e o fechamento da lesão da meningomielocele (gráfico 1) tem relação com o prognóstico da doença(1). É pior o prognóstico quanto maior o tempo decorrido entre o nascimento e o fechamento da lesão. Em nossa amostra, mais da metade dos pacientes (57,7%) foi submetida ao fechamento neurocirúrgico da lesão antes de 48 horas de vida; o restante foi tratado em períodos diferentes, principalmente por este ser um centro de referência e, por isso, pacientes são encaminhados com vários dias de vida.

Centros de referência relatam a necessidade de derivação ventrículo-peritoneal em cerca de 90% dos pacientes(5). Em nossa amostra, foi necessária DVP em 80,5% dos casos.

O nível neurológico-motor referido na literatura é variável de acordo com a amostra, sendo em um estudo espanhol(6) de 16% dos casos do nível toracolombar alto, 66% dos casos do nível lombar baixo e 18% dos casos do nível sacral; em um estudo de referência norte-americano(5), 34% dos pacientes eram do nível toracolombar alto, 36% do nível lombar baixo e 30% do nível sacral. Nossa amostra assemelha-se ao estudo norte-americano, com 31,7% do nível toracolombar alto, 41,3% do nível lombar baixo e 27% do nível sacral.

Um grande número de deformidades ortopédicas congênitas e adquiridas foi encontrado e está sumariado na tabela 1.

Na tabela 2 mostramos os casos divididos por região afetada em cada nível neurológico comparada com a amostra de 206 pacientes de Swank e Dias(5).

CONCLUSÕES
Podemos concluir com este estudo que em nosso meio a meningomielocele é:

a) Mais comum em meninos que em meninas, em proporção de 3:2.

b) Mais comum na raça branca, correspondendo a 91% dos casos.

c) Em nosso meio o fechamento da lesão da coluna ocorre, em mais da metade dos casos, em menos de 48 horas.

d) Cerca de 80% dos pacientes necessitam de tratamento da hidrocefalia com derivação ventrículo-peritoneal.

e) Existe leve predominância do nível lombar baixo (41,3%) sobre os níveis toracolombar alto (31,7%) e sacral (27%).

f) As deformidades ortopédicas na coluna são mais comuns no nível toracolombar alto, o que está de acordo com a litera-tura.

g) As deformidades no quadril são mais comuns nos níveis toracolombar alto e lombar baixo, também de acordo com a literatura.

h) As deformidades nos pés ocorrem em todo e qualquer nível neurológico.

i) Das deformidades ortopédicas no nível sacral, as alterações dos pés correspondem a 76,1% de todas as deformidades encontradas.

REFERÊNCIAS

1. Lindseth R.E.: “Myelomeningocele” in Morrisy R., Weinstein S.L.: Lo- vell and Winter’s pediatric orthopaedics. Philadelphia, Lippincott-Raven, cap. 14, p.p. 503-536, 1996.

2. Banta J.V.: The orthopaedic history of spinal dysraphism. I – The early history. Dev Med Child Neurol 38: 848-854, 1996.

3. Banta J.V.: The orthopaedic history of spinal dysraphism. II – The mo- dern surgical treatment. Dev Med Child Neurol 38: 954-960, 1996.

4. McAndrew I.: Adolescents and young people with spina bifida. Dev Med Child Neurol 21: 619-629, 1979.

5. Swank M., Dias L.: Myelomeningocele: a review of the orthopaedic aspects of 206 patients treated from birth with no selection criteria. Dev Med Child Neurol 34: 1047-1052, 1992.

6. Muñoz M.B., Llopis I.D., Argullo E.M., Lopez A., Aymerich V.G., Valero J.V.F.: A multicentre study of the hospital care of 1500 patients with myelomeningocele. Paraplegia 32: 561-564, 1994. 

 

Fonte:

 

http://www.rbo.org.br/materia.asp?mt=563&idIdioma=1

 

 


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