Obesidade:Adulto/Infantil/Bariátrica - Obesidade: Como Diagnosticar E Tratar
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Obesidade:Adulto/Infantil/Bariátrica

Obesidade: Como Diagnosticar E Tratar

12/07/2003


Introdução

   
Obesidade é uma doença universal de prevalência crescente, que vem adquirindo proporções alarmantemente epidêmicas, sendo um dos principais problemas de saúde pública da sociedade moderna. A obesidade acarreta um risco aumentado de inúmeras doenças crônicas, como diabetes mellitus, dislipidemia, doenças cardio e cerebrovascular, alterações da coagulação, doenças articulares degenerativas, neoplasias estrogêniodependentes, neopiasia de vesícula biliar, esteatose hepática com ou sem cirrose, apnéia do sono etc. (Tabela 1). Pacientes obesos e com obesidade grave, também chamada de obesidade mórbida, têm esse risco magnificado, com aumento expressivo da mortalidade (250% em relação a pacientes não obesos). É justamente o avanço do conhecimento médico sobre o aumento da morbimortalidade que enfatiza a necessidade de intervenção médica no tratamento da obesidade.


Diagnóstico

    O limite entre obesidade e peso normal (peso da população associado à menor mortalidade para altura) é arbitrário, podendo haver diferenças entre as populações estudadas. Pode-se estabelecer basicamente dois tipos de diagnóstico diante de um paciente obeso: um diagnóstico quantitativo, que se refere à massa corpórea ou à massa de tecido adiposo (Tabela 2), e um diagnóstico qualitativo, que se refere à distribuição de gordura corporal ou à presença de adiposidade visceral (Tabela 3).


Diagnóstico quantitativo

    Na prática clínica o cálculo do índice de massa corpórea (IMC ou BMI, de body mass índex), também conhecido por Indice de Quetelet, que é o peso (em quilos) dividido pelo quadrado da altura (em metros), é ainda o mais utilizado (Tabela 1). O IMC tem cálculo simples e rápido, apresentando boa correlação com a adiposidade corporal, não distingue massa gordurosa de massa magra, além de não diferenciar gordura central de gordura periférica, podendo superestimar o grau de obesidade em indivíduos musculosos.

    Em crianças, o índice de massa corpórea também varia com a altura e a idade, não sendo o seu uso satisfatório. Preferimos o uso do IMC percentual (o/o IMC), que independe da altura e da idade da criança e se apóia em tabelas de percentis de peso e de altura (Tabela 4).

    A princípio, aplicado apenas à nível experimental, a impedância bioelétrica de frequência única vem ganhando, atualmente, aceitabilidade na prática clínica, pelo desenvolvimento de aparelhos menores e mais baratos. É também altamente precisa e de fácil utilização, permitindo avaliar com precisão a massa adiposa e a massa de tecidos magros. A impedância bioelétrica substituiu com vantagem o método da somatória da medida da espessura das pregas cutâneas que possui variabilidade inter e intraexaminador inaceitáveis. Aceitam-se como valores normais < 25% de tecido adiposo para homens e < 33% de tecido adiposo para mulheres.

Tabela 1 - Classificação da obesidade, segundo o índice de massa corpárea (IMC) e risco de doença (Organização Mundial da Saúde)

 

IMC
(kg/m2)

Classificação

Obesidade
grau

Risco de doença

< 18,5

Magreza

0

Elevado

18,5-24,9

Normal

0

Normal

25-29,9

Sobrepeso

I

Elevado

30-39,9

Obesidade

II

Muito elevado

> 40,0

Obesidade grave

III

Muitíssimo elevado

 

Tabela 2 - Diagnóstico quantitativo da obesidade

 

Métodos mais utilizados para diagnosticar obesidade (quantitativo)

Tabelas de peso x altura
índice de massa corpórea
Somatória das medidas de pregas cutâneas
Impedância bioelétrica de frequência única
Espectroscopia bioelétrica de frequência múltipla*
Condutibilidade elétrica corpórea total (Tobec)*
Absorpciometria dual de raios x (DXA)*
Tomografia computadorizada* e ressonância nuclear magnética*
Potássio corpóreo total (40K)*
Água duplamente marcada (D2O)


* Métodos de uso experimental, custo elevado e de uso limitado na pratica clínica.

 

Tabela 3 - Diagnóstico qualitativo da obesidade

 

Métodos mais utilizados para diagnosticar obesidade (qualitativo)

Medida do maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca
Relação cintura-quadril
Absorpciometria dual de r-aios x (DXA)*
Ultra-sonografia*
Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética*
*Métodos de uso experimental e de uso limitado na prática clínica.


Diagnóstico qualitativo


    O uso do IMC, porém, ignora a distribuição de gordura corpórea. O excesso de gordura pode estar mais concentrado na região abdominal ou no tronco, o que define obesidade tipo andróide, superior (de upper), central, abdominal ou em maçã (apple), mais freqüente. A obesidade andróide apresenta maior correlação com complicações cardiovasculares e metabólicas que a obesidade ginóide, que apresenta como doenças mais associadas complicações vasculares periféricas e problemas ortopédicos e estéticos.

    O cálculo da relação cintura-quadril, definida pela divisão do maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca pelo perímetro dos quadris em nível dos trocânteres femorais com o indivíduo em decúbito dorsal. Índices superiores que 0,8 em mulheres e 0,9 em homens definem distribuição central de gordura e estatisticamente se correlacionam com maior quantidade de gordura visceral ou portal medidas por métodos de imagem como tomografia ou ressonância magnética (Tabela 3). Esses métodos podem avaliar com precisao a quantidade de gordura corporal medida pela área de gordura em nível de L4-L5 ou por avaliação volumétrica por múltiplos cortes abdominais em tomografia espiral. Extremamente oneroso para uso rotineiro na prática clínica, há também um impeditivo adicional importante, que é o fato de que parte dos indivíduos obesos não conseguem ser acomodados nos aparelhos convencionais. Mais recentemente, a medida isolada da circunferência da cintura tem mostrado ser suficiente para estabelecer risco, sendo considerados os limites normais a circunferência < 95 cm para homens e < 80 cm para mulheres. O risco de existir pelo menos um fator clássico de risco coronariano aumenta substancialmente quando a medida em homens ultrapassa 104 cm (odds ratio: 4,6) e em mulheres ultrapassa 88 cm (odds ratio: 2,6).


Diagnóstico de doenças associadas

    Vários estudos epidemiológicos fornecem evidências para conexão de obesidade a diversas comorbidades, que devem ser ativamente pesquisadas na anamnese e por meio de exames complementares.

Tabela 4 - Diagnóstico de obesidade em crianças e adolescentes

 

Índice de massa corpórea percentual (%IMC)

%IMC = (peso/altura2):(50º percentil para a idade peso/50º percentil altura) x100% > 110%: sobrepeso; > 120%: obesidade.

    Destacam-se outros fatores de risco cardiovascular (além da obesidade per se), como: hipertrofia ventricular esquerda, com ou sem insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia (aumento de colesterol total, de triglicerídeos e de colesterol LDL e redução de colesterol HDL), diabetes mellitus ou intolerância à glicose, hiperinsulinemia, hipercoagulabilidade e hipofibrinólise (aumento da apolipoproteína B, do inibidor do ativador do plasminogênio PAI-1 e fibrinogênio), hiperuricemia com ou sem gota, que podem levar à doença aterotrombótica e doença coronariana precoces.

    Além disso, outras doenças podem estar presentes por ocasião da avaliação inicial do paciente obeso. Entre as doenças digestivas, se destacam a colefitíase e a esteatose hepática. A esteatose pode levar a alterações histopatológicas importantes, elevação de transaminases, gama-glutamil transferase e alteração de função hepática, com cirrose.

    Estudos populacionais mostram aumento do risco de neopiasia relacionado a obesidade, particularmente neopiasia de mama, neopiasia de endométrio, neopiasia de vesícula biliar e neopiasia de próstata.

    Mulheres obesas têm chance maior de apresentar infertilidade, doença hipertensiva durante a gestação, doença tromboernbólica durante a gestação e diabetes gestacional. Filhos de mães obesas durante a gestação têm maior probabilidade de apresentar obesidade durante a infância e idade adulta.

    Obesos apresentam prejuízos da função pulmonar com redução dos volumes pulmonares e anormalidades restritivas à expirometria. Além disso, obesidade pode levar ao desenvolvimento de síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono que, por sua vez, se constitui em fator de risco significante para doença cardiovascular e morte prematura.

Doenças articulares degenerativas e distúrbios psicológicos são mais comuns no obeso, assim como transtornos alimentares como distúrbio do comer compulsivo (binge eating disorder) e em alguns casos, bulimia nervosa.


Diagnóstico etiológico

    Síndromes genéticas raras como Prader-Willi, BardetBiedi, Cohen e Aistrõm apresentam obesidade em seu quadro clínico, estando, em geral, também associadas a retardo mental e hipogonadismo.

    Foram identificadas famílias com defeitos genéticos, levando à deficiência na produção de leptína e com deficiência do receptor de leptina, que leva à obesidade grave na infância.

    Hipotireoidismo, hiperinsulinização no tratamento de diabetes mellitus, insulinoma, alterações hipotálamo-hipofisárias (secundárias a destruição por tumores, cirurgia, radioterapia ou infecção do sistema nervoso, mas raramente idiopáticas) se constituem em causas endócrinas de ganho de peso, que nem sempre justificam a obesidade em sua plenitude.

    Essas formas de obesidade genética ou de causa orgânica óbvia representam uma minoria absoluta em relação ao total de obesos.


Tratamento

   
O tratamento da obesidade deve objetivar a melhora do bem-estar e da saúde metabólica do indivíduo, diminuindo os riscos de doença na vida futura. Embora, com frequência, a obtenção de resultados cosméticos seja parte das expectativas do paciente, isso não é o objetivo primário do tratamento.

    O conceito de melhora da saúde metabólica do paciente tem por base a perda de peso como apenas a fase inicial do tratamento, sendo a manutenção do peso perdido o objetivo principal. Muito embora os estudos a longo prazo mostrem que a manutenção do peso perdido a longo prazo seja raramente conseguida em tratamentos não cirúrgicos da obesidade, foi apenas em anos recentes que o tratamento farmacológico a longo prazo, em casos selecionados para a obesidade, tem sido aceito.

    A idéia de sucesso no tratamento da obesidade tem sido profundamente influenciada por evidências acumuladas de que perdas modestas de peso podem produzir ganhos significantes para a saúde. Perdas da ordem de 5% a 10% podem melhorar a pressão arterial, as alterações das lipoproteínas, o número de apnéias e hipopnéias durante o sono e o diabetes.

    Deve-se, portanto, redefinir e legitimar como sucesso em um tratamento para obesidade, "reduzir a gravidade da obesidade" em vez de "normalizar o peso corporal". Dessa forma, até mesmo a estabilização sem perda de peso representa um modesto sucesso, comparado com a história natural de ganho de peso progressivo. Deve-se encorajar objetivos "atingíveis' com expectativas realistas, em vez de criticar falhas que levam a pensamentos negativos, evitando com isso que pacientes obesos se desapontem com um tratamento que no seu entendimento não está funcionando, quando na verdade está. Os objetivos não se aplicam somente ao peso em si, mas também a outros comportamentos desejáveis, como aumento de atividade física espontânea ou programada, que podem relacionar-se diretamente com a melhora das condições mórbidas associadas. Enfatizando os benefícios de perda de peso modesta e manutenção, os pacientes estarão mais propensos a enfrentar as mensagens apregoadas pela mídia e o apelo comercial de produtos potencialmente danosos que prometem perdas grandes e rápidas de peso.

    Perdas maiores de peso podem ser conseguidas com intervenções cirúrgicas e, potencialmente, com larmacoterapia, desde que o risco-benefício seja válido para justificar estes tratamentos.


Tratamento dietético

    A maior parte dos tratamentos dietéticos da obesidade envolve redução da ingestão de energia. Embora pareça simples aderir a um programa com essas características, na prática, a maior parte dos pacientes obesos apresenta muita dificuldade a longo prazo.

    A utilização de diários alimentares em que o paciente registra a quantidade e qualidade de alimento ingerido, é útil tanto para avaliação dos hábitos alimentares do paciente antes do início do tratamento (identificando, por exemplo, refeições irregulares, períodos de jejum e restrição alimentar, beliscar frequente e binges ou compulsões) como para avaliação da aderência do mesmo ao esquema dietoterápico proposto. A escolha do melhor agente farmacológico, quando indicado, baseia-se fortemente nessas informações.

    O diário pode ainda ser útil para colher informações adicionais, como estado de humor ou circunstâncias relacionadas à ingestão do alimento e monitorização da atividade física, indicando a necessidade de mudanças comportamentais. Ele encoraja o envolvimento ativo do paciente no tratamento, que passa a sentir-se responsável pelo próprio sucesso, aumentando a motivação e as mudanças de estilo de vida.

    Associando ao diário alimentar uma tabela de contagem de calorias, estará favorecendo o entendimento por parte dos pacientes do conteúdo energético e da composição dos alimentos, que passam a controlar sua própria ingestão.

    Deve-se incentivar o consumo de alimentos pobres em gordura, uma vez que alimentos gordurosos são mais propensos a depositarem-se como tecido adiposo, além de serem mais calóricos, quando comparados a carboidratos e proteínas, e também alimentos gordurosos propiciarem um consumo excessivo de calorias. Da mesma forma, incentiva-se o consumo de alimentos ricos em fibras, como frutas e vegetais e carboidratos como pão, macarrão, arroz e feijão.


Tratamento comportamental

    O tratamento cognitivo-comportamental pode fazer parte de qualquer tratamento da obesidade, independente do uso de outros adjuvantes como medicação antiobesidade.

    Baseia-se em avaliar e adequar a motivação do paciente (expondo custos e benefícios das mudanças propostas), avaliar e adequar desajustes do comportamento alimentar (como binges ou compulsões alimentares, night eating ou hiperfagia prandial noturna, velocidade e estado de humor durante a alimentação, alimentação secundária a apelos de ordem emocional) e mesmo transtornos do comportamento alimentar, propriamente ditos (como binge eatíng disorder ou transtorno do comer compulsivo e bulimia nervosa), avaliar e adequar o grau de atividade física (espontânea, como aumentar atividades físicas não programadas, como reduzir o tempo em que se permanece sentado, aumentando as caminhadas, o uso de escada e reduzir o uso de automóvel para trajetos curtos, ou programada, como instituir um programa de atividade física supervisionada).

    Os elementos do tratamento cognitivo-comportamental objetivam controlar o estímulo à alimentação ou os gatilhos que deflagram o início da ingestão de alimento e aumentar o autocontrole (Tabela 5).


Exercício e atividade física

    A atividade física não programada e o exercício (atividade física programada) são recomendados como uma estratégia importante para prevenção da obesidade e também como um método adjunto efetivo no tratamento.

Tabela 5 -Técnicas utilizadas em tratamentos
cognitivo-comportamentais

 

  Mantenha um diário alimentar;

  Tente sentir as qualidades do alimento (olfato, aspecto etc.);

  Evite a alimentação automática;

  Não faça nada diferente enquanto come (ver televisão,

  ler etc.);

  Alimente-se em local adequado;

  Faça a refeição pausadamente, sem pressa;

  Mastigue lentamente os alimentos;

  Pouse talheres entre os bocados;

  Sirva-se de porções menores, sirva uma porção de cada vez;

  Remova as travessas da mesa;

  Deixe restos no prato;

  Saia da mesa após alimentar-se;

  Não se prive de nenhum alimento;

  Não compre alimentos em jejum;

  Utilize listas durante as compras;

  Concentre-se no comportamento e não no peso;

  Não tenha pressa em perder peso;

  Policie-se contra os impulsos, distinga fome de desejo;

  Programe suas refeições com antecedência;

  Aumente as caminhadas, use escadas sempre que possível;

  Tenha em mente que medicações são adjuvantes e não a base do tratamento;

  Não interrompa o tratamento ao atingir o peso desejado;

  Lembre-se que, se retomar hábitos alimentares anteriores, engordará novamente.

    Vários estudos epidemiológicos dão suporte à noção de que um nível elevado de atividade física protege contra ganho de peso e obesidade. O exercício aeróbico (como andar de bicicleta, caminhar, correr, nadar) pode promover perda de peso e de massa adiposa, que é mais pronunciada em indivíduos obesos. Exercícios de resistência (como musculação, ginástica localizada) têm efeito menor sobre o peso, porém aumentam a massa livre de gordura (músculo). Em combinação com uma dieta com restrição calórica, a perda de peso com exercício é pequena, porém adicional à perda da dieta. O exercício de resistência pode ajudar a preservar a massa livre de gordura durante a dieta hipocalárica.

    O exercício regular também é um importante preditor de manutenção de peso com sucesso após o período de perda de peso.


Tratamentos "alternativos"

    Por outro lado, os procedimentos auto-intitulados "terapias alternativas" não comprovados cientificamente, em geral, compartilham algumas características, tais como: tendem a ser desenvolvidas e promovidas à margem de recursos, aparelhagem e associações científicas; seus investigadores e proponentes geralmente não possuem credenciais clínicas e/ou científicas sólidas; a razão fundamental e a base lógica dessas terapias freqüentemente têm aplicações errôneas e/ou interpretações pessoais equivocadas de dados da literatura científica; os investigadores e proponentes freqüentemente provêm afirmações exageradas e irreais dessas modalidades. Essas terapias têm alto potencial de serem financeiramente proveitosas para aqueles que as desenvolveram, promoveram ou apoiaram; são geralmente propagadas e comunicadas fora de canais de comunicação científica e clínica e os detalhes das terapias são geralmente secretos; seus proponentes com frequência desencorajam e/ou recusam consulta e/ou revisão dos seus métodos por médicos ou cientistas de reputação: seus investigadores e organizadores por vezes afirmam que há uma conspiração médica e/ou científica contra eles.

    Modalidades terapêuticas novas, porém ainda não comprovadas, podem ser aplicadas a pacientes como parte de ensaios experimentais aprovados por um corpo de revisores adequadamente constituído e/ou comitê de investigações clínicas de instituição aprovada para conduzir a pesquisa.

    Os tratamentos a seguir não apresentam ensaios clínicos que assegurem eficácia e segurança e que suportem o seu uso no tratamento da obesidade, tendo sido considerados pelo "I Consenso Latino-Americano de Obesidade" como terapias não recomendáveis para tal: acupuntura, auriculoterapia, cremes para celulite, massagens com creme, inclusive endermologia, fitoterapia, mesoterapia ou enzimoterapia (vetado pelo Conselho Federal de Medicina em agosto de 1998), terapia "ortomolecular", formulações magistrais "naturais".


Tratamento farmacológico

    O tratamento farmacológico da obesidade está indicado na presença de índice de massa corpórea maior que 25 k g/m2 ou adiposidade central ou andróide, com outras doenças associadas à obesidade ou em pacientes com IMC maior que 30 k g/m2, quando da falência do tratamento não farmacológico isoladamente. Pode-se, didaticamente, dividir os fármacos para o tratamento da obesidade em três grupos básicos: medicamentos anorexiantes de ação central, medicamentos termogênicos e medicamentos que afetam a absorção de nutrientes.

    As drogas termogênicas podem levar ao aumento da perda de peso por estimulação adrenérgica e aumento da lipólise. Há estudos, inclusive em nosso meio, no Ambulatório de Obesidade e Doenças Metabólicas do HC-FMUSP, com associação de efedrina e metilxantinas, fenilpropanolamina e iombina.

    No grupo de drogas que afetam a absorção de nutrientes se encontram os inibidores de lipases (orlistat), que atuam em nível gastrointestinal, diminuindo a absorção de gordura. O orlistat apresenta a capacidade de inibir lipases que agem no tubo gastrointestinal. A inibição da ação dessas enzimas provoca uma menor absorção de gordura em nível intestinal, porém essa inibição não é total, sendo de aproximadamente um terço da gordura ingerida, o que leva a uma perda de peso gradual.

    Existem ainda evidências bastante claras de que também há uma melhora nas comorbidades associadas à obesidade, como hiperglicemia, dislipidemia, hipertensão arterial.

    Os efeitos secundários do orlistat são inerentes ao seu próprio mecanismo de ação: a não absorção de gordura leva à eliminação desta nas fezes, o que acarreta a presença de fezes mais amolecidas e gordurosas e de gotículas oleosas nas evacuações. Maiores alterações do funcionamento intestinal, como diarréia, flatus com descarga e incontinência fecal são evidenciadas apenas em pacientes que apresentem uma ingestão maior de alimentos gordurosos. Os pacientes em uso de orlistat tendem a evitar a ingestão de gorduras para evitar os efeitos colaterais mais intensos do medicamento.

    Sobre as vitaminas lipossolúveis, os estudos mostram uma discreta diminuição das vitaminas A, D e E; permanecem esses, no entanto, em níveis normais.

    Os medicamentos anorexiantes com ação simpatomimética levam ao aumento do tônus noradrenérgico e/ou dopaminérgico. Os efeitos secundários são decorrentes do estímulo do sistema nervoso central (SNC), como insônia, irritabilidade, agitação psicomotora, sudorese; e dos efeitos cronotrópicos (notadamente o uso de agentes anorexiantes catecolamin propiona, fenproporex e mazindol). tem sido substituídos por agentes com menos efeitos secundários e melhor tolerabilidade, que serão discutidos a seguir. Esses agentes, porém, podem ser utilizados após avaliação cuidadosa e na dependência da relação benefício diante de cada caso, quando o tratamento clássico, obesidade com orientação nutricional e atividade adaptada não tiver a aderência esperada.

    Os agentes farmacológicos de ação central com mecanismo serotoninérgico (fenfluramina e dexfenfluramina, e agentes antidepressivos inibidores seletivos da receptação da serotonina como a fluoxetina, a sertralina e a fluvoxamina) levam a aumento da saciedade. A fluoxetina e a sertrafina são úteis em pacientes obesos com humor depressivo, no tratamento de pacientes com síndrome do comer compulsivo (do inglês binge eating syndrome) e em pacientes com bulimia nervosa. Em pacientes obesos com síndrome da apnéia obstrutiva do sono, a fluoxetina se mostra também de grande utilidade, melhorando a ventilação e a capacidade respiratória, uma vez que suprime a fase REM do sono, no qual ocorrem as maiores dessaturações de oxigênio. Deve-se lembrar que os agentes serotoninérgicos prolongam a meia-vida dos itenzodiazepínicos, potencializam os efeitos do álcoois dos depressores do SNC, devendo por esse motivo serem usados com cautela. A documentação de casos de lesões valvulares cardíacas em pacientes que usaram por período prolongado a fenfluramina e a dexfenfluramina levou a suspensão da comercialização destas drogas. Em nosso meio tivemos a oportunidade de constatar a presença de alterações ecocardiográficas em 49% de um grupo de 76 mulheres obesas que utilizou dexfenfluramina por pelo menos seis meses. Em um segundo estudo, as lesões regrediram em 5/10 pacientes reexaminadas.

    A sibutramina, um agente com mecanismo serotoninérgico e noradrenérgico, age através da inibição da recaptação de noradrenalina e serotonina, levando a redução de peso por diminuição da ingestão de alimentos (aumento da saciedade) e por aumento da atividade termogênica. Estudos com obesos normotensos mostraram um aumento discreto da freqüência cardíaca (da ordem de 46 bpm) e da pressão arterial (da ordem de 2-4 mmHg), o que justifica monitorização desses parâmetros. Não obstante, em um estudo com pacientes hipertensos, a perda média de 4,7 kg em 12 semanas com sibutramina 10 mg levou a reduções na PA diastólica e sistólica supina, respectivamente, da ordem de 4 e 5,5 mmHg.

    Por outro lado, estudos com um e dois anos de duração mostraram que a sibutramina é útil para a perda de peso e manutenção do novo peso.

    Os efeitos colaterais mais observados com a sibutramina são boca seca, insônia, cefaléia e constipação intestinal, mas, em geral, não levam a suspensão do tratamento.


Tratamento cirúrgico

    A cirurgia bariátrica em centro especializado deve ser considerada em pacientes obesos mórbidos resistentes ao tratamento clínico. As principais técnicas utilizadas são as cirurgias restritivas gástricas, com ou sem anastomose gastrojejunal.

    Em nosso meio é particularmente utilizada a cirurgia do Capela, que se constitui na diminuição da câmara gástrica e anastomose gastrojejunal. Essa cirurgia leva a uma redução de cerca de 40% do peso em um ano e a manutenção dessa perda após um ano.

    Ela vem sendo cada vez mais realizada e é, a nosso ver, o tratamento indicado para o obeso severo com patologias associadas e/ou resistentes a tentativas sérias de tratamento clínico.

Fonte: www.connectmed.com.br

 


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