Bioética - Distanásia: Até quando investir sem agredir? 1
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Bioética

Distanásia: Até quando investir sem agredir? 1

26/07/2003

 

Léo Pessini

Este trabalho procura refletir sobre uma questão contemporânea sempre mais polêmica, qual seja, a distanásia (obstinação terapêutica). Iniciamos definindo o que se entende por distanásia, analisando a combinação tecnociência e medicina. Avançamos identificando dois paradigmas básicos, o do curar e cuidar. Neste contexto, fazemos algumas pontualizações sobre alguns conceitos fundamentais no processo: vida - sacralidade e qualidade; sofrimento: que sentido? ; filosofia dos cuidados paliativos. Finalizando, vemos o que a ética médica brasileira codificada diz a respeito da distanásia e sinalizamos para a árdua tarefa: de por um lado não matar: por de outro, não procrastinar ou adiar pura e simplesmente a morte. Ao não matar e ao não maltratar terapeuticamente, está o amarás, o cuidar do sofrimento. A perspectiva proposta é a de morrer com dignidade.
UNITERMOS - Distanásia, hospice, futilidade médica.



"É melhor a morte do que uma vida cruel, o repouso eterno do que uma doença constante"

(Eclo 30,17)

Introdução


O termo "distanásia" é pouco conhecido e utilizado na área da saúde. Ao contrário do que ocorre com seu antônimo "eutanásia", freqüentemente discutido e estampado nas manchetes de noticiários e jornais, apesar de sem dúvida, ser opção bem menos praticada do que a "distanásia" em nossas instituições de saúde, notadamente nas unidades de terapia intensiva, as modernas catedrais do sofrimento humano. Isso tudo é no mínimo curioso e nos exige uma reflexão aprofundada que atinja as razões subjacentes , que vá além do simplismo ético de querer compreender e resolver questões tão difíceis e polêmicas quanto esta da distanásia, na base do reducionismo ético de ser a favor ou contra.

O que entender por distanásia? O Dicionário Aurélio traz a seguinte conceituação: "Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento". Trata-se, assim, de um neologismo, uma palavra nova, de origem grega. O prefixo grego dis tem o significado de "afastamento", portanto a distanásia significa prolongamento exagerado da morte de um paciente. O termo também pode ser empregado como sinônimo de tratamento inútil. Trata-se da atitude médica que, visando salvar a vida do paciente terminal, submete-o a grande sofrimento. Nesta conduta não se prolonga a vida propriamente dita, mas o processo de morrer. No mundo europeu fala-se de "obstinação terapêutica", nos Estados Unidos de "futilidade médica" (medical futility). Em termos mais populares a questão seria colocada da seguinte forma: até que ponto se deve prolongar o processo do morrer quando não há mais esperança de reverter o quadro? Manter a pessoa "morta-viva" interessa a quem?

A opinião pública mundial já discutiu amplamente os casos de pacientes famosos que foram mantidos "vivos" além dos limites naturais, tais como Truman, Franco, Tito, Hirohito e, no Brasil, Tancredo Neves, classificando estas situações como distanásicas.

Na busca de precisão conceitual, existem muitos bioeticistas, entre os quais Gafo (Espanha), que utilizam o termo ortotanásia para falar da "morte no seu tempo certo". Como o prefixo grego orto significa "correto", ortotanásia tem o sentido de morte "no seu tempo", sem abreviação nem prolongamentos desproporcionados do processo de morrer. A ortotanásia, diferentemente da eutanásia, é sensível ao processo de humanização da morte e alívio das dores e não incorre em prolongamentos abusivos com a aplicação de meios desproporcionados que imporiam sofrimentos adicionais (1).

A expressão "obstinação terapêutica" (l'acharnement thérapeutique) foi introduzida na linguagem médica francesa por Jean-Robert Debray, no início dos anos 50, e foi definida como sendo "o comportamento médico que consiste em utilizar processos terapêuticos cujo efeito é mais nocivo do que os efeitos do mal a curar, ou inútil, porque a cura é impossível e o benefício esperado, é menor que os inconvenientes previsíveis"(2).

Num artigo publicado no Washington Post, em maio de 1991, intitulado "Escolhendo morte ou mamba em UTI", o Dr. John Hansen conta uma interessante história, que resumidamente apresentamos a seguir.

Três missionários foram aprisionados por uma tribo de canibais, cujo chefe lhes ofereceu escolherem entre morte ou mamba (mamba é uma serpente africana peçonhenta. Sua picada inflige grande sofrimento antes da morte certa ou quase certa). Dois deles, sem saber do que se tratava, escolheram mamba e aprenderam da maneira mais cruel que mamba significava uma longa e torturante agonia, para só então morrer. Diante disso o terceiro missionário rogou pela morte logo, ao que o chefe respondeu-lhe: "Morte você terá, mas primeiro um pouquinho de mamba".

Não seria isso o que vem ocorrendo nos hospitais da modernidade? Como o missionário não sabia o que era mamba, por sua vez o público em geral e os profissionais da saúde em particular, desconhecem a existência e o significado do termo distanásia, praxe nos hospitais de hoje. Quanto mais de ponta for a instituição de saúde, tanto mais possível e sofisticada pode ser a distanásia.

Uma postura assim dita "mais humana", mais sensata, que não prescreva mamba para o paciente, pode ser cunhada pela sociedade e ou família como sendo uma prática de eutanásia, ou então confundida com omissão de socorro.

É importante assinalar que nos hospitais dos países mais desenvolvidos existe uma consciência bem mais lúcida de limite, em nível de investimento tecnológico na fase final da vida. Na cabeceira dos leitos dos doentes irrecuperáveis constam indicações tais como DNR (do not ressuscitate), NTBR (not to be ressuscitated), no code, code 4, etc.

Como vemos, a distanásia (obstinação terapêutica), tornou-se problema ético de primeira grandeza na medida em que o progresso técnico-científico passou a interferir de forma decisiva nas fases finais da vida humana. O que ontem era atribuído aos processos aleatórios da natureza ou a "Deus", hoje o ser humano assume essa responsabilidade e inicia o chamado "oitavo dia da criação". A presença da ciência e tecnologia começa a intervir decisivamente na vida humana, e essa novidade exige reflexão ética.

Neste trabalho abordaremos, ainda que em nível introdutório, sete elementos fundamentais para a compreensão da problemática relacionada com a possibilidade de complicação terapêutica (= distanásia). Iniciamos com a inter-relação medicina com tecnociência e integração da morte como ponto final dos cuidados médicos; os paradigmas de curar e cuidar, o relacionamento médico-paciente; alguns apontamentos sobre o que entender por vida (sacralidade e qualidade), a questão da dor e sofrimento; a filosofia dos cuidados paliativos; e, finalmente, algumas indicações a respeito de como a ética médica brasileira codificada aborda distanásia.


1 - Medicina e tecnologia de mãos dadas


A primeira vista, poderíamos ingenuamente pensar que a morte nas mãos da moderna tecnologia médica seria um evento menos sofrido, mais benigno, enfim mais digno do que o foi na antigüidade. Podemos, então, fazer as seguintes perguntas:

Não temos maior conhecimento biológico, que nos capacita a prognósticos precisos da morte? Não temos analgésicos poderosos, que aumentam a possibilidade de controlar a dor? Não temos máquinas mais sofisticadas, capazes de substituir e controlar órgãos que entram em disfuncionamento? Não temos maior conhecimento psicológico, que é um instrumental precioso no sentido de aliviar as ansiedades e sofrimento de uma morte antecipada? Não temos tudo nas mãos, exatamente o que necessitamos para tornar realidade a possibilidade de uma morte digna, em paz?

A resposta para cada caso pode ser sim e não. Sim, temos muito mais conhecimento que tínhamos anteriormente. Mas não, este conhecimento não tornou a morte um evento digno. O conhecimento biológico e as destrezas tecnológicas serviram para tornar nosso morrer mais problemático; difícil de prever, mais difícil ainda de lidar, fonte de complicados dilemas éticos e escolhas dificílimas, geradoras de angústia, ambivalência e incertezas.

Não se trata de cultivar uma postura contra a medicina tecnológica, o que seria uma ingenuidade. Questionamos sim a "tecnolatria", e o desafio emergente é refletir como o binômio tecnologia-medicina se relaciona com a mortalidade humana e como pode ajudar, em tornando realidade, o morrer em paz.

É nesta perspectiva que Callaham propõe algo que a primeira vista pode até ser visto como estranho: deveria a morte ser integrada nos objetivos da medicina, como ponto final dos cuidados médicos e não ser considerada como uma falha da atuação médica?(3).

Atualmente, a medicina trabalha com vistas ao futuro, procurando promover uma vida boa, saudável, aumentar o tempo de vida e sua qualidade. A morte é admitida com relutância no âmbito da medicina, como o limite para atingir tais objetivos. É sentida como falha...

O que aconteceria se começássemos a perguntar como a medicina deveria se portar para promover uma vida saudável e uma morte digna, em paz? Se a medicina aceitasse a morte como um limite que não pode ser vencido e usasse esse limite como um ponto focal indispensável para pensar a respeito da doença? Caso isto ocorresse, a realidade da morte como parte de nossa vida biológica seria vista não como uma nota discordante na busca da saúde e bem-estar, mas como um ponto final previsível de sua atuação. Que tal se a medicina científica não fosse uma luta sem fim contra a morte e nos ajudasse a viver a vida mortal e não imortal? Sob este enfoque a morte não seria tratada somente como um mal necessário e uma falha científica a ser corrigida em questão de tempo. A aceitação e a compreensão da morte seriam parte integrante do objetivo principal da medicina: a busca da saúde.

Se o objetivo primeiro da medicina é a preservação e restauração da saúde, a morte deveria ser entendida e esperada como o último resultado deste esforço, implícito e inerente desde o começo. Por outro lado, ressalte-se que o empenho da medicina em impedir ou retardar a morte é conseqüência lógica do seu legítimo esforço da medicina em lutar em favor da vida.

A única questão a ser colocada é quando e como, e não se, vamos morrer. Se a morte é parte do ciclo da vida humana, então cuidar do corpo que está morrendo deve ser parte integral dos objetivos da medicina. A morte é o foco em torno do qual os cuidados médicos deveriam ser direcionados desde o início no caso de doença grave ou declínio das capaciddes físicas e mentais, como resultado da idade ou doença.

Frente a cada doença grave - especialmente com idosos - uma questão deveria ser feita e uma possibilidade entrevista: esta doença é fatal, pode tornar-se fatal, deveríamos permitir que se torne fatal?. Nesta ótica uma estratégia diferente deveria entrar em ação, um esforço para trabalhar em direção a uma morte de paz antes que lutar pela cura.

A medicina, hoje, elege como objetivo somente a busca da saúde, encarando a morte como umresultado acidental de doenças previstas como evitáveis e contingentes. A morte é o que acontece quando a medicina falha, e portanto está fora de seu escopo científico. Nesta perspectiva ocorrem deformações do processo do morrer.(3).

É o que lucidamente se pergunta Horta :"A medicina e a sociedade brasileira têm hoje diante de si um desafio ético, ao qual é mister responder com urgência - o de humanizar a vida no seu ocaso, devolvendo-lhe a dignidade perdida. Centenas ou talvez milhares de doentes estão hoje jogados a um sofrimento sem perspectivas em hospitais, sobretudo nas suas UTIs e emergências. Não raramente, acham-se submetidos a uma parafernália tecnológica, que não só não consegue minorar-lhes a dor e o sofrer, como ainda os prolonga e os acrescenta inutilmente. Quando a vida física é considerada o bem supremo e absoluto, acima da liberdade e da dignidade, o amor natural pela vida se transforma em idolatria. A medicina promove implicitamente esse culto idólatra da vida, organizando a fase terminal como uma luta a todo custo contra a morte" (4).

Uma compreensão mais aprofundada desta problemática torna-se interessante a partir da visão de dois paradigmas: o paradigma da cura e do cuidado.


2 - Os paradigmas de curar e cuidar


As ações de saúde são hoje sempre mais marcadas pelo "paradigma da cura", governado por uma inclinação em direção a cuidados críticos, medicina de alta tecnologia. A existência sempre mais numerosa de UTIs em nossos hospitais exemplifica essa realidade(5).

É bom lembrar que a presença massiva da tecnologia é um fato necessário na medicina moderna. À medida que a prestação de serviço do sistema de saúde tornam-se sempre mais dependente da tecnologia, foram deixadas de lado práticas humanistas, tais como manifestação de apreço, preocupação e presença solidária com os doentes. O "cuidar" surge no mundo tecnológico da medicina moderna simplesmente como prêmio de consolação quando o conhecimento e as habilidades técnicas não vencem.

O paradigma de curar facilmente torna-se prisioneiro do domínio tecnológico da medicina moderna. Se algo pode ser feito, logo deve ser feito. Também idolatra a vida física e alimenta a tendência de usar o poder da medicina para prolongar a vida em condições inaceitáveis. Esta idolatria da vida ganha forma na convicção de que a inabilidade para curar ou evitar a morte é uma falha da medicina moderna. A falácia desta lógica é que a responsabilidade de curar termina quando os tratamentos se esgotam.

Um outro eixo de leitura e compreensão começa a ganhar força. É o paradigma do cuidado. Vejamos algumas de suas características.

O crescente interesse público em torno da eutanásia e suicídio assistido chama nossa atenção para os limites de "curar" da medicina moderna. Cuidados de saúde, sob o paradigma do cuidar (caring), aceitam o declínio e a morte como parte da condição do ser humano, uma vez que todos sofremos de uma condição que não pode ser "curada", isto é, somos criaturas mortais.

A medicina não pode afastar a morte indefinidamente. A morte finalmente acaba chegando e vencendo. Quando a terapia médica não consegue mais atingir os objetivos de preservar a saúde ou aliviar o sofrimento, novos tratamentos tornam-se uma futilidade ou peso. Surge então a obrigação moral de parar o que é medicamente inútil e intensificar os esforços no sentido de amenizar o desconforto do morrer.

O paradigma do cuidar (care) nos permite realisticamente enfrentar os limites de nossa mortalidade e do poder médico com uma atitude de serenidade. A medicina orientada para o alívio do sofrimento estará mais preocupada com a pessoa doente do que com a doença da pessoa. Nesse sentido cuidar não é o prêmio de consolação pela cura não obtida, mas sim parte integral do estilo e projeto de tratamento da pessoa a partir de uma visão integral. A relação médico-paciente adquire, sob tal foco, grande importância.


3 - Relacionamento médico- paciente: terapia e benefício


A situação limite experienciada na relação médico-paciente é aquela marcada pela impossibilidadede curar. Mas precisamente o que a situação terminal traz de novo é a relativização da função de curar e sua inserção numa visão mais global da interação médico-paciente. O limite da possibilidade terapêutica não significa o fim da relação médico-paciente. Esta situação traz à tona a essência da ética da relação.

Childress e Ziegler, ao refletirem sobre o relacionamento médico-paciente, falam de uma medicina entre estranhos e de uma medicina entre próximos.

No relacionamento com estranhos, as regras e os procedimentos tornam-se muito importantes, e o controle, antes que a confiança, domina. Os estranhos não se conhecem o suficiente para terem confiança mútua. Conseqüentemente, na falta de um conhecimento mais profundo ou de valores comuns, os estranhos se apóiam em regras e procedimentos para estabelecer controle.

Por contraste, em relações entre próximos, todas as partes se conhecem muito bem e freqüentemente partilham valores ou pelo menos sabem quais são os valores que não são partilhados. Em tais relações, regras formais e procedimentos, apoiados por sanções, podem não ser necessários, e até ser prejudiciais para a relação.

Perguntam-se Childress e Ziegler se muito do que se falou ultimamente de ética médica não foi a partir do modelo da prática com estranhos em que o controle, as normas legais e os procedimentos substituíram a confiança e a confidência que norteavam anteriormente o relacionamento médico (6).

É verdade que os avanços tecnológicos na área da medicina tornam impreciso o limite das possibilidades terapêuticas. Criam-se possibilidades terapêuticas de retardar indefinidamente o momento em que se pode reconhecer o limite da ciência e da tecnologia na manutenção da vida. Assim sendo, o problema não é somente de diagnóstico e de prognóstico. O problema é muito mais amplo e envolve a própria definição de vida, para que se possa determinar o momento do seu término ou então a característica irreversível do processo de finalização da vida (7).

Por sua pertinência e importância na discussão do tema em tela, teceremos a seguir algumas breves considerações a respeito do que entender por vida.


4 - A vida como um bem fundamental


É importante desde já detectar que tipo de discurso ético é utilizado para falar da vida. Podemos ter dois tipos de discursos éticos no âmbito da ética da vida: o parenético e o científico(8). Ao se falar de sacralidade da vida, utiliza-se a explicação parenética e ao se falar em qualidade de vida, o discurso científico.

O discurso parenético exorta para algo que já é conhecido e intelectualmente claro. Pressupõe um acordo básico entre os que falam e discutem sobre a questão. Não busca justificar ou explicar um conteúdo mas visa a eficácia de sua concretização. Enfatiza, sobretudo, a responsabilidade pessoal e a ação coerente, antes que a coerência lógica do discurso.

O discurso científico, por outro lado, visa explicar e justificar um conteúdo não claro. Busca proceder com rigor e método, almeja ser um discurso coerente e orgânico. E repensa continuamente seus conteúdos e afirmações à luz das experiências e conquistas humanas.

A ética da sacralidade da vida utiliza um discurso parenético. A vida é considerada como propriedade de Deus, dada ao homem para administrá-la. É um valor absoluto que só a Deus pertence. O ser humano não tem nenhum direito sobre a vida própria e alheia. As exceções no respeito à vida são concessões de Deus. O princípio fundamental é a inviolabilidade da vida.

O segundo tipo de ética da vida utiliza uma abordagem científica. A vida é um dom recebido, mas que fica à disposição daquele que o recebe, com a tarefa de valorizá-lo qualitativamente. O ser humano é protagonista e o princípio fundamental é o valor qualitativo da vida (9).

Qual o discurso mais adequado para defender a vida na sua integralidade?

No debate hodierno a questão se polarizou em dois campos ou seja,os que se definem como pró-vida (pro life), que defendem a sacralidade da vida e os pró-liberdade de escolha (pro choice), que empunham a bandeira da qualidade de vida.

O processo da secularização levou a uma dessacralização da vida. A formulação da inviolabilidade da vida alude a uma visão sacral, em que a vida é vista como propriedade de Deus e o homem como seu mero administrador. Esta tese encerra um conceito tacanho de Deus e uma visão mesquinha e desconfiada do homem. É necessário superar a visão do ser humano como mero administrador e entendê-lo como protagonista da vida.

O moderno pensamento teológico defende que o próprio Deus delega o governo da vida à autodeterminação do ser humano, e isto não fere e muito menos se traduz numa afronta à sua soberania. Dispor da vida humana e intervir nela não fere o senhorio de Deus, se esta ação não for arbitrária. A perspectiva é responsabilizar o ser humano de uma maneira mais forte diante da qualidade da vida.

Facilmente o princípio da intangibilidade da vida pode ser ideologicamente utilizado na interpretação da vida de modo estático, centrado na dimensão biológico-fisicista pura e simplesmente. Prega-se sua intocabilidade sem se preocupar com as condições de sua vivência digna. Neste contexto "a luta terapêutica feita em nome do caráter sagrado da vida parece negar a própria vida humana naquilo que ela tem de melhor: um organismo biológico, mais que um ser humano, é às vezes prolongado"(10).

Os partidários da sacralidade da vida acusam os que defendem a qualidade de usarem este argumento para atentar contra a vida. No mundo desenvolvido, o princípio da qualidade é usado para defender a bandeira de que uma vida sem qualidade não vale a pena ser vivida e isto é uma forte justificação para a eutanásia . É importante ressaltar que esta é uma perspectiva profundamente negativa da qualidade. A falta de qualidade pode levar a uma conclusão bem diferente. Em nossa realidade latino-americana, milhões de pessoas não têm as mínimas condições de viver uma vida dita digna, que tenha "qualidade", quer seja no início, no seu desenvolvimento ou mesmo no fim. Isto não nos leva a concluir que estas vidas não têm mais valor. A perspectiva positiva é de lutar para que estas vidas adquiram qualidade. Os defensores da sacralidade esquecem facilmente este importante aspecto. A interpretação vitalista do conceito de sacralidade de vida acaba não respeitando o sentido profundo e original - que é um sentido religioso.

 

 CFM


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