Pediatria/Criança - Meu filho não dorme
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Pediatria/Criança

Meu filho não dorme

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"Meu filho não dorme"

A insônia, ou dificuldade de iniciar ou manter o sono, pode ocorrer tanto em crianças hígidas, como secundariamente a doenças (4).

Os distúrbios do sono, tema este amplamente abordado numa revisão prévia neste jornal (4), podem ser divididos em dissonias, parassonias e alterações do sono secundárias a outras condições (5). Dissonia, termo empregado para a dificuldade de iniciar ou manter o sono, segundo a classificação DSM-IV da Associação Americana de Psiquiatria de 1994, não seria corretamente aplicável a crianças pequenas, segundo os critérios desta classificação. Assim, na faixa etária de lactentes e pré-escolares, o termo adequado seria protodissonia, baseado no contexto da criança enquanto ser em desenvolvimento. Da mesma forma, uma protodissonia não pode ser diagnosticada antes de um ano, porque os padrões de sono-vigília, as atitudes dos pais, da criança e os fatores ambientais ainda estão em instalação (6). As parassonias são comportamentos anormais que ocorrem durante o sono, como os despertares confusionais, os terrores noturnos e os pesadelos (5). Todas essas questões podem ser trazidas com a queixa "meu filho não dorme".

Dos problemas com o sono, as protodissonias são os mais comuns nas crianças, predominando entre um e três anos de idade (6). Em crianças pequenas, a prevalência varia entre 14 e 50% (18-22), mas também não é desprezível em crianças maiores (5,22-26).

Curiosamente, embora tão comuns, os distúrbios do sono não são com tanta freqüência abordados nas consultas pediátricas, muitas vezes pelos pais acharem que não são questões médicas, e, outras vezes, por não estarem familiarizados com o que seria o comportamento normal em relação ao sono (5,7,22).

Quanto a esta questão, existe uma cota de responsabilidade dos médicos. Mesmo nos Estados Unidos, estudos realizados na década de 1990, pela Comissão Nacional de Pesquisas em Distúrbios do Sono, detectaram que os transtornos do sono são muito pouco diagnosticados nas consultas médicas, o que poderia ser explicado pela falta de treinamento, nesta área, nas escolas médicas (25,28).

Os distúrbios do sono são pistas para problemas subjacentes no seio familiar, quer sejam emocionais ou interacionais (7), sendo inclusive utilizados como exemplo de demonstração do espectro de patologias do relacionamento (27).

A prevenção e o tratamento destes transtornos devem ser precoces. Quando esta intervenção não ocorre, o problema pode persistir por alguns anos (6,7), embora, na maioria dos casos, sejam transitórios e autolimitados (22).

O sono normal da criança

Algumas preocupações dos pais em relação ao sono de seus filhos podem advir do desconhecimento do que é normal em cada faixa etária. Assim, a queixa de insônia pode não corresponder a um diagnóstico.

Os ritmos circadianos já estão estabelecidos desde o período perinatal (4).

O neonato dorme mais tempo do que as crianças maiores, com períodos fragmentados de sono distribuídos ao longo do dia, que vão gradualmente se consolidando num período único, à noite.

O recém-nascido e o lactente dormem 16 a 18 horas por dia, 50% em estágio REM (movimentos oculares rápidos). Eles alternam sono e vigília a cada três a quatro horas, uniformemente distribuídas entre o dia e a noite.

Em torno de 6 meses, o lactente dorme até 6 horas ininterruptas, à noite, sendo comum dois longos períodos de sono, intercalados por um breve despertar.

Ao redor de 6 meses, o sono já é estadiado, como no adulto, em sono quieto ou NREM (não REM), com quatro estágios, seguido do sono REM. Os estágios um e dois do sono NREM são superficiais e o três e o quatro são profundos.

Ao final do primeiro ano, o lactente dorme ao redor de 12 horas, mas o sono já se restringe a dois momentos: uma sesta à tarde e um longo período de sono à noite.

Ao longo dos anos do período pré-escolar, ocorre uma diminuição progressiva das horas de sono de 15 para 12 horas. A sesta é abolida até os cinco anos. No escolar, o período de sono dura em torno de 8 a 10 horas (28,29).

A arquitetura do sono vai se estruturando e amadurecendo com o passar dos meses e anos. A boa qualidade do sono depende da integridade estrutural e funcional das estruturas neurais, do estado global de saúde da criança e da capacidade desta e dos pais em disciplinar satisfatoriamente o processo de adormecer (30).

O comportamento da criança em relação ao sono deve ser entendido no contexto do desenvolvimento e de suas etapas, ao longo das quais o bebê vai amadurecendo. Este processo é determinado por mudanças nos padrões neuropsicológicos da criança e modelado por práticas interpessoais, sociais e culturais da família (31).

Dificuldade em adormecer e despertares noturnos

Não existem muitos relatos na literatura que estabeleçam objetivamente os limites entre a perturbação do sono, entendida como parte normal do desenvolvimento, e o verdadeiro transtorno do sono na infância.

Gaylor e colaboradores (6) propõem critérios que definem estes transtornos e, além disto, os estratificam por graus de gravidade. O distúrbio da dificuldade em adormecer já seria diagnosticado, se uma criança com mais de 12 meses leva mais de 30 minutos para dormir, ou se é necessária a presença dos pais até que adormeça, sendo que o sintoma deve estar presente uma vez por semana por mais de um mês. O distúrbio do despertar noturno seria diagnosticado se uma criança com mais de 12 meses acorda durante a noite pelo menos duas vezes e necessita sempre da presença dos pais e/ou que os pais a levem para a cama deles, sendo que o sintoma deve estar presente pelo menos uma vez por semana nos últimos três meses; para as crianças com mais de 24 meses, apenas um episódio por noite já define o distúrbio.

A dificuldade em adormecer e o distúrbio do despertar noturno podem ter diversas etiologias. Passaremos a detalhar aquelas mais comuns.

Dificuldade em adormecer

É a queixa mais freqüente de pais de crianças em idade escolar. Em lactentes, geralmente é um problema nas rotinas do sono. Nas crianças maiores, costuma ser causada por falta de estabelecimento de limites. Nos adolescentes, as maiores causas são problemas no ritmo circadiano criados pelo seu estilo de vida (6).

As rotinas inadequadas para adormecer incluem o ambiente, o horário ou atividades prévias inadequadas antes do horário de dormir (4). Também fazem parte destas rotinas inadequadas as associações para dormir, como, por exemplo, colocar o lactente em seu berço já adormecido, acalentá-lo até dormir em contacto físico com ele, no colo ou na cama dos pais, ou através do uso de chupetas ou mamadeiras; essas crianças aprendem a associar o início do sono a alguma forma de intervenção dos pais e se tornam inaptas em adormecer por conta própria. Nas crianças maiores e adolescentes, associações danosas são a televisão e o rádio (33-35). Não é incomum a presença de uma mãe deprimida, pais hiper-responsivos, síndrome da criança vulnerável ou a inabilidade dos pais em participar da vida da criança durante o dia. No adolescente, é freqüente a falta de estabelecimento de limites.

Nos problemas do ritmo circadiano, pode ocorrer o atraso na fase do sono, quando o ritmo circadiano para adormecer e acordar foi deslocado para mais tarde do que o desejado; outra causa é a sesta ao final da tarde. Já a criança com a fase do sono adiantada adormece e acorda cedo, requisitando atenção; este comportamento é comum em crianças maiores de 8 meses (4,5,7,31).

A falta de estabelecimento de limites no pré-escolar também está relacionada à ausência de rotinas da hora de dormir; as crianças se recusam a dormir na hora determinada pelos pais, freqüentemente se levantam da cama e pedem mais um copo d'água, mais uma história. Essas crianças podem também apresentar distúrbio do comportamento durante o dia. É comum que os pais atendam a todas as exigência que as crianças fazem antes de irem para a cama e, não raro, encontramos pais com culpa em relação a seus filhos.

Outra causa de dificuldade em adormecer no lactente é a fome, quando a última alimentação foi muitas horas antes da hora de dormir, ou no caso do lactente não ingerir aporte calórico suficiente ao longo do dia.

A alergia alimentar, cujo início é tipicamente no primeiro ano de vida, pela associação à introdução da proteína do leite de vaca na dieta, pode ser o motivo de dificuldade em adormecer, bem como de despertares noturnos freqüentes.

A tosse e a dispnéia também interferem no adormecer, além de causar despertares noturnos em todas as idades. Algumas medicações usadas para o seu tratamento, como as metilxantinas, podem contribuir para tal (32,36).

As cólicas do lactente provocam choro, irritabilidade e também impedem o adormecer, além de despertar a criança do sono. O episódio de cólica pode durar horas. Caracteristicamente tem início entre duas e três semanas de vida, em lactentes totalmente saudáveis. À noite, os paroxismos são mais comuns antes da meia-noite. Costumam ter resolução espontânea até os quatro meses de idade. Se a criança persiste com dificuldades além desta idade, pode ser devido ao manejo inadequado do sono por parte dos pais durante o período de cólicas. Em relação a este aspecto, existem estudos mostrando que lactentes com cólicas têm avaliação polissonográfica normal, tanto durante quanto após o período de cólicas, mostrando que não é parassonia (37).

Também é conhecido o efeito funesto dos outros tipos de dor sobre o sono. Doenças agudas, como otite média aguda, e doenças crônicas, como artrite reumatóide juvenil, são exemplos típicos. As doenças crônicas podem causar disrupções importantes do sono por tempo prolongado (32).

Crianças cegas podem apresentar a síndrome do ciclo sono-vigília não distribuído nas 24 horas. Nesta síndrome, ocorre alternância entre períodos de extrema inabilidade em dormir à noite e sonolência importante durante o dia, com períodos sem queixas quanto ao sono. Em outras ocasiões, os períodos de vigília podem se prolongar e isto é seguido de períodos prolongados de sono (32).

Medos na hora de dormir, em pré-escolar, fazem parte de seu pensamento mágico. Em pré-escolares e escolares, a exposição a violência em televisão e em videogames podem ser fatores importantes. Estes medos também podem ser gerados pelo estresse do dia-a-dia, causado por problemas em creches, escolas, colegas agressivos, problemas de aprendizado, pressões em relação a problemas de toalete, problemas de separação entre os pais, punições corporais, violência doméstica, nascimento de irmãos ou a experiência de uma perda. Exposição ao sexo também pode ser fonte de medo nessas horas, principalmente se a criança sofre abuso em sua própria cama, à noite (7).

Muitas psicoses se associam com dissonia, como autismo e esquizofrenia. Sempre estão presentes os sintomas diurnos e pode haver alternância com hipersonia (32).

A ansiedade na hora de dormir é mais própria do escolar e do adolescente, também relacionada a questões do seu quotidiano.

Ainda em escolares e adolescentes, algumas drogas e medicamentos podem dificultar o adormecer, como cafeína, tabaco, álcool, broncodilatadores, antidepressivos e estimulantes. O álcool pode ainda causar o despertar noturno (32).

Despertar noturno

A maioria das crianças acorda durante a noite; aquelas que não conseguem se acalmar e adormecer por si só são as que têm o distúrbio.

No primeiro mês de vida, os despertares noturnos podem ser devido à inversão dia-noite e a necessidade de alimentar-se, e o lactente tem seus maiores períodos de sono durante o dia, permanecendo acordado à noite. É freqüente que se encontre depressão materna ou dificuldade dos pais em lidarem com os cuidados ao neonato (7).

As associações do sono provocam dificuldades nos despertares noturnos da mesma forma que para adormecer, pois todas as etapas exigidas pela criança para adormecer têm que ser novamente repetidas a cada despertar. O lactente não consegue se acalmar por conta própria, e fica inquieto e choroso até que tenha suas demandas satisfeitas. Os pré-escolares se levantam da cama, vão para o quarto dos pais e protestam quanto a voltarem para dormir. Os escolares e os adolescentes insistem em assistir televisão e ouvir rádio à noite; a presença de televisão e rádio no quarto é reforço positivo para este comportamento.

A alimentação noturna, já não mais necessária na maioria das crianças a partir de 6 meses, caso seja mantida, faz com que a criança acorde para mamar e, posteriormente, isto pode ainda gerar um comportamento de associação do sono.

O refluxo gastroesofageano costuma acordar os lactentes por dor, usualmente após a terceira hora de sono, e a dor é aliviada quando a criança é retirada do berço. Existe uma relação entre apnéia do sono e refluxo gastroesofageano (38-40), e a coexistência destes dois eventos durante o sono poderia estar contribuindo para os despertares noturnos.

Os despertares noturnos ligados ao desenvolvimento ocorrem em crianças com mais de 8 meses e são conseqüência do seu amadurecimento, devido à instalação da ansiedade de separação. Isto se torna persistente e disruptivo quando a criança não aprende a lidar por si só, acalmando-se a cada despertar normal, necessitando da intervenção permanente dos pais à noite (31).

Nesta ocasião, surge também uma nova demanda, que é por autonomia, podendo coincidir com o início da recusa alimentar. Problemas previamente resolvidos com a alimentação e o sono ressurgem e devem ser entendidos como resultado de progresso no desenvolvimento em direção à autonomia, e não regressão.

Os pesadelos são parassonias extremamente comuns que ocorrem durante o sono REM, nas primeiras horas da madrugada. A criança freqüentemente conta suas recordações do sonho de forma amedrontada. O sonho muitas vezes reflete estresses diurnos. São mais freqüentes entre pré-escolares (7), sendo também comuns nos escolares e mais esporádicos nos adolescentes (41). Nos casos em que a criança sofre de pesadelos severos e freqüentes, deve-se suspeitar de transtorno do estresse pós-traumático.

Os distúrbios do despertar já são parassonias mais raras. Exemplos clássicos são o terror noturno, que ocorre em 3% das crianças, e o sonambulismo, que acontece pelo menos uma vez em 15% das crianças (7). Constituem despertares desordenados nas fases profundas do sono, ocorrendo, assim, no início da noite. Ambos podem fazer a criança realmente acordar. Fadiga, estresse, bexiga cheia e barulhos podem desencadear estes episódios.

A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 0,7 a 11% das crianças (7). Sua marca registrada é o ronco, mas nem todas as crianças que roncam terão este diagnóstico. A causa mais comum de apnéia obstrutiva do sono é a hipertrofia de amígdalas e adenóides, mas também é encontrado com freqüência em crianças com síndrome de Down (42), acondroplasia (43) e mielomeningocele (44), obesidade, mucopolissacaridose, anomalias craniofaciais e distúrbios neuromusculares (7).

Os distúrbios do humor (depressão) podem causar insônia em adolescentes, embora sejam mais comuns em adultos. Além dos despertares noturnos, causam também dificuldade em adormecer. Os distúrbios do sono são sempre proporcionais em gravidade ao grau de depressão (32).

Diagnóstico

O diagnóstico é estabelecido, na maioria das vezes, a partir de uma história detalhada (Tabela 4).

Tabela 4

Tabela 4 - Guia para a formulação de perguntas para o diagnóstico de insônia, segundo Howard e Wong (7)

Idade da criança ao início do problema.

Constância do problema.
Rotina da hora de ir para a cama e a resposta da criança a esta rotina (a que horas vai para a cama; a regularidade do horário; onde adormece; qual o intervalo entre a última refeição e a hora de dormir; quanto tempo leva para adormecer após ser colocado na cama; se adormece em contato físico com alguém, usando uma mamadeira ou chupeta, ou com a televisão ou o rádio ligado; qual a rotina das sestas; qual o tempo total diário de sono).
Horário do primeiro despertar noturno.
Comportamento dos pais quando a criança acorda e fica inquieta (se alimentam, se fazem contato físico).
Presença de sonolência diurna, de outros distúrbios comportamentais, de saúde e do desenvolvimento.
Uso de medicamentos, bebidas cafeinadas, álcool, cigarro e drogas ilícitas.
J Pediatr (Rio J) 2003;79 Supl 1:S43-S54


Guia para a formulação de perguntas para o diagnóstico de insônia, segundo Howard e Wong (7)

Muito raramente será necessário um eletroencefalograma, para o diagnóstico diferencial com crises parciais complexas, ou mesmo uma polissonografia, quando se suspeitar de apnéia obstrutiva do sono, refluxo gastroesofageano ou movimentos anormais como causas do despertar (4,45).

Manejo da criança que "não dorme"

O manejo inicia-se pela instituição de medidas que visam a regular a rotina normal do sono e moldar a sua arquitetura aos padrões circadianos.

Quando estas medidas são tomadas desde os primeiros dias de vida da criança, vão prevenir a maioria dos distúrbios do sono.

De outra forma, quando estes já se instalaram, estas medidas continuam altamente eficazes, mas nem sempre de fácil aplicação pelos pais e aceitação pela criança.

Em primeiro lugar, deve-se assegurar uma boa higiene do sono (Tabela 5).

Tabela 5

Tabela 5 - Higiene do sono

Ambiente

Escuro
Limpo
Calmo
Temperatura mais para fria
Cama apropriada à idade
Poucas cobertas
Horário
Regularidade para acordar e ir para a cama
Sestas com horário, freqüência e duração consistente
Atividades
Evitar televisão e rádio na hora anterior
Evitar atividade física vigorosa na hora anterior
Não usar a cama como local de brincadeiras
Estabelecer ritual: banho morno, seguido da última refeição, escovação dos dentes, colocação do pijama, ida ao banheiro, histórias suaves
Objeto de transição (fralda, brinquedo macio)
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Higiene do sono

Deve-se evitar associações inadequadas para o instalar do sono, como contato físico, mamadeiras, chupetas, televisão e rádio, a fim de que as crianças não passem a associar o início do sono com alguma intervenção dos pais, tornando-se inaptas a dormir sem sua ajuda.

À medida que a criança se aproxima dos 6 meses, as mamadas noturnas vão sendo espaçadas e então interrompidas (4,7,22).

Se a criança acorda no meio da noite e se agita, os pais não devem intervir imediatamente, a fim de que um possível estado de despertar ao longo do sono não progrida para um estado total de alerta. Após alguns minutos, caso a criança continue inquieta, deve ser checada quanto a algum desconforto. A fome geralmente não é a causa em maiores de 6 meses, a menos que a criança tenha sido condicionada a alimentar-se à noite (45).

Caso os pais necessitem se aproximar da criança para esta checagem, não devem retirá-la da cama ou brincar com ela. Apenas devem assegurá-la de que estão disponíveis e de que está tudo bem. Caso contrário, estarão premiando comportamentos inadequados com reforços positivos.

Nos distúrbios do ritmo circadiano, a estratégia é mover o horário de ir para cama em direção ao horário desejado 5 a 10 minutos a cada semana (5).

Para crianças com medo na hora de dormir, ao final da rotina noturna, os pais podem sentar-se no quarto da criança até que esta durma, mas não devem conversar com as crianças sobre seus medos neste momento; estas discussões devem ter lugar de dia. À medida que a criança aprende a dormir sem medo, os pais vão afastando a cadeira do berço um pouco a cada dia, até que não mais permaneçam. Uma luz de abajur pode ser útil em tais circunstâncias.

Para os despertares noturnos, existem várias estratégias (Tabela 6).

Tabela 6

Tabela 6 - Estratégia para os despertares noturnos

Técnica comportamental de extinção gradual

Ignorar o despertar e o choro da criança por períodos de tempo que vão aumentando gradativamente. Ao final do período de espera, entrar no quarto e tranqüilizá-la, deixando o quarto o mais rapidamente possível.
Técnica de ignorar sistemático
Entrar no quarto no início do choro para checar se está tudo bem, e sair do quarto ignorando o restante do episódio de choro. Também pode permanecer no quarto da criança, mas sem interagir com ela.
Técnica de extinção modificada
Ignorar o choro por 20 minutos, após os quais entrar no quarto da criança para checar algum problema, sem interagir com ela, e depois disto sair levando no mínimo mais 20 minutos para retornar.
Técnica do despertar programado
Acordar a criança 15 a 60 minutos antes do horário habitual do despertar noturno, deixando-a dormir espontaneamente em seguida (4,5,7).
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Estratégia para os despertares noturnos

Nos pesadelos, a criança deve ser tranqüilizada ao despertar; neste momento, não se deve conversar sobre o pesadelo, porque este pode tornar a criança mais ansiosa; deixar para o dia seguinte. Histórias em que crianças vencem situações difíceis e exercícios de relaxamento podem ser úteis em criança maiores que apresentam pesadelos recidivantes.

Quanto aos terrores noturnos e sonambulismos, é importante que os pais tenham informações sobre os fenômenos, para que não piorem a situação ao se estressarem ou tentarem acordar a criança, pois é muito difícil, e pode prolongar o episódio e agitá-la ainda mais. O ideal é que continue dormindo. É importante que os pais providenciem proteção contra trauma nas duas situações. No caso de sonambulismo, um sino na porta da criança pode alertar os pais do episódio; trancas extras devem ser colocadas nas portas das casas, para que a criança não evada. Acordar a criança 30 minutos antes do horário habitual do paroxismo, diariamente, por uma semana, pode interromper o quadro. Um ambiente tranqüilo e escuro e o esvaziamento da bexiga antes de dormir também surtem benefícios (7).

O tratamento medicamentoso para insônia tem sido muito estudado nos últimos anos, mas é reservado para casos de exceção.

O uso da melatonina em crianças com transtornos do desenvolvimento neurológico tem demonstrado bons resultados, mas pode ocorrer como efeito colateral a piora de crises convulsivas já existentes (7,46).

Crianças com transtorno do déficit de atenção/hiperatividade apresentam insônia, e os medicamentos que são usados em seu tratamento também podem interferir no sono; quando as medidas comportamentais falham, pode ser utilizada clonidina, com eficácia em 80% dos casos (7).

No terror noturno, quando os despertares são muito violentos e a criança corre o risco de se machucar, podem ser empregados benzodiazepínicos ou antidepressivos tricíclicos. Estes medicamentos são administrados na hora de dormir e, segundo alguns autores, três a seis semanas de tratamento costumam evitar recidivas (4). Na experiência de outros, os paroxismos retornam após o desmame, sendo também comum os fenômenos de tolerância (7) e de rebote (5), o que limita o valor de tal abordagem. Os mesmos medicamentos podem ser empregados no sonambulismo, com as mesmas ressalvas.

Os pesadelos podem melhorar com difenidramina, trazadone ou ciproheptadine, indicados nos caso severos, os quais demandam, por isto mesmo, melhor avaliação (7).

A terapêutica medicamentosa na insônia infantil não relacionada a parassonias, distúrbios do comportamento ou neurológicos é mais restritiva ainda, e deve vir sempre depois de técnicas comportamentais, que devem ser mantidas. Os medicamentos de escolha são os anti-histamínicos e, em casos graves, benzodiazepínicos e hidrato de cloral. Seu uso deve ser a curto prazo, sempre por menos de três semanas. Existem poucos estudos sobre o emprego da melatonina como alternativa (4)

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Título do artigo: "Problemas de abordagem difícil: "não come" e "não dorme" "
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