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Fertilização in vitro/Infertilidade/Reprodução

Infertilidade

29/08/2003
Um casal de aproximadamente 25 anos, mantendo relações sexuais regularmente, tem 1 chance em 4 (25%) de conceber, a cada mês. Isto significa que 8 entre 10 casais (80%), tentando ter um bebê, irão engravidar dentro do período de um ano. Os outros dois casais são os que definimos como inférteis.

Como ilustração, imaginemos o processo natural. O esperma, na relação sexual, é depositado no fundo da vagina. Ele é composto pelos gametas masculinos (espermatozóides) e pelo líquido seminal, cuja finalidade é transportá-los e fornecer energia aos mesmos. Após a relação, somente os espermatozóides penetram no útero, uma vez que o líquido seminal é eliminado pela vagina.

A parte inicial do útero, chamada de colo ou cérvice uterina, faz a ligação da vagina com o útero propriamente dito. Ele produz uma secreção chamada muco cervical, que tem como finalidade permitir que os espermatozóides penetrem com facilidade na cavidade uterina, na época da ovulação. A produção deste muco é dependente do estrogênio, hormônio que se eleva à medida que se aproxima a ovulação, fazendo com que no período fértil sua quantidade e qualidade seja ideal.

Naturalmente, a fertilização ocorre na trompa, pelo encontro do espermatozóide (após ter percorrido todo o trajeto compreendido pela vagina, útero e trompa) com o óvulo, que foi captado pela trompa no momento da sua eclosão do ovário.

Portanto, é possível atuar em várias etapas do processo, desde uma melhora da qualidade e quantidade de ovulação, até os métodos mais modernos, nos quais dispõe-se de óvulos e espermatozóides em laboratório. Para facilitar a sua compreensão sobre as Técnicas de Reprodução Assistida (TRA) apresentaremos, a seguir, um resumo dos principais métodos utilizados.

DIAGNOSTICANDO O PROBLEMA

Análise do Sêmen

Uma amostra do sêmen do parceiro é obtida em um recipiente de coleta estéril e é levado ao laboratório. Os melhores resultados são obtidos quando o marido se abstém por 3 a 5 dias e a amostra chega ao laboratório no máximo em 1 hora após a ejaculação. A amostra é, então, avaliada em termos de volume, contagem de esperma, motilidade e morfologia (forma). Embora os valores normais variem entre os laboratórios, a Organização Mundial de Saúde (OMS) sugere: uma contagem de pelo menos 20 milhões/ml, a motilidade direcional igual ou superior de 50% e a presença de no mínimo 30% de espermatozóides ovais. Este é principal teste para detectar a infertilidade masculina.

Histerossalpingografia (HSG)

É um exame de raio-X em que se injeta um contraste, por meio do colo, dentro do útero e das tubas uterinas, enquanto o médico observa todo o procedimento em uma tela de vídeo. Deve ser realizado em algum momento entre o final do período menstrual e a ovulação. Em algumas pacientes, especificamente aquelas com tubas uterinas bloqueadas, pode ser um tanto desconfortável. É útil determinar se as tubas estão abertas e se a cavidade do útero tem um formato normal.

Ultra-som Transvaginal

Um transdutor é inserido na vagina, permitindo a observação do útero e dos ovários, por meio de um monitor. Este exame é usado para procurar anormalidades uterinas e cistos ovarianos, e para acompanhar pacientes em medicações de fertilidade e gestações em estágios iniciais.

Exame de Progesterona

Este é um exame de sangue feito aproximadamente uma semana antes do início do período menstrual, já que, em um ciclo normal, esta é a fase de pico dos níveis de progesterona. Um bom nível de progesterona confirma a ovulação. Este exame pode ser usado para monitorar as pacientes usando medicamentos para fertilidade.

Nível do Hormônio Folículo Estimulante (FSH)

O sangue é retirado o mais próximo possível do 3o dia do ciclo menstrual. O FSH é um hormônio produzido pela glândula hipófise, cujo nível se relaciona com o funcionamento ovariano, aumentando conforme a menopausa se aproxima.

INSEMINAÇÃO INTRA-ÚTERO

 

A inseminação intra-útero (IIU) é um método utilizado para tratamento de algumas causas de infertilidade. As alterações de volume, concentração, motilidade e morfologia podem incapacitar o espermatozóide a alcançar o óvulo. A IIU é um método pelo qual tenta-se suplantar uma das dificuldades descritas acima.

Os casos indicados para a utilização da IIU são:

  1.  Infertilidade sem causa aparente;
  2. Presença de anticorpos antiesperma;
  3. Endometriose leve;
  4. Fator masculino leve.

Consiste, basicamente, de 3 fases:

  1. Indução e monitoramento da ovulação
  2. Coleta e preparo do esperma
  3. A inseminação

1- Indução e monitoramento da ovulação:

Existem 3 indicações básicas para a realização da indução da ovulação:

  1. Pacientes que não tenham ovulação, ditas anovulatórias;
  2.  Pacientes que tenham ovulação, mas com uma qualidade hormonal baixa;
  3. Pacientes com ovulação normal.

FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV)

 

O termo in vitro significa "em vidro". A FIV é um método de TRA onde os óvulos são fertilizados pelos espermatozóides fora do corpo, em laboratório, razão pela qual utiliza-se o termo in vitro. Foi inicialmente empregada para os casos de ausência, dano ou obstrução nas trompas. Hoje em dia, suas indicações são mais amplas, englobando endometriose, fator masculino, fatores imunológicos, esterilidade sem causa aparente e falha dos tratamentos anteriores.

O programa de fertilização assistida compreende 4 etapas:

  1. Desenvolvimento dos folículos pelo ovário;
  2. Aspiração dos óvulos;
  3. Fertilização in vitro;
  4. Transferência do embrião para o útero.

CRITÉRIOS PARA SE SUBMETER AO TRATAMENTO

É importante que uma pesquisa completa de infertilidade esteja concluída. Em outras palavras, com um bom diagnóstico estabelece-se o melhor tratamento. Daremos a seguir, uma breve descrição de cada etapa do processo e o que ocorre com o embrião, após a transferência.

1. Desenvolvimento Folicular

Para se conseguir um bom desenvolvimento folicular, utilizam-se drogas que ajudarão a controlar o processo. A primeira substância irá bloquear completamente, a sua produção de hormônios hipofisários (chamado bloqueio hipofisário). Isto é importante, pois, abolindo esta produção, teremos a certeza de que a medicação que será administrada atuará sozinha, sem a interferência provocada pelos seus hormônios.

Após a obtenção desse bloqueio, passa-se à fase de estimulação propriamente dita, quando hormônios serão utilizados para estimular o desenvolvimento dos folículos ovarianos. Recomenda-se que se utilizem medicamentos de última geração, que possuam excepcional eficiência na indução da ovulação, convenientes opções de dosagem e que sejam altamente purificados. Exemplo de todas estas exigências é, com certeza, a folitrofina beta, um FSH recombinante altamente purificado. Você estará utilizando, com certeza, o que há de mais moderno e seguro na atualidade.

Faz-se este monitoramento por meio da ultra-sonografia transvaginal e das concentrações hormonais (estradiol) periódicas, que serão utilizados para o ajuste da dosagem de medicação.

O sucesso desta fase pode ser avaliado pelo aparecimento de, no mínimo, 3 folículos e que os mesmos obedeçam a um crescimento uniforme e com níveis hormonais correspondentes.

No momento em que os folículos atingirem os critérios desejados, será administrada uma terceira medicação chamada gonadotrofina coriônica (hCG), que fará com que o óvulo fique pronto para ser aspirado. Utilizam-se modernos medicamentos contendo a gonadotrofina coriônica humana (hCG) e que possuam dosagem de 1.500 UI à 5.000 UI. Seu médico lhe orientará a respeito.


O complexo da liberação dos hormônios
reprodutivos na mulher normal sadia

2. Aspiração de Óvulos

A aspiração (ou punção) dos óvulos é realizada 36 horas após a injeção da gonadotrofina coriônica (hCG).

A aspiração é realizada com a presença do anestesista na sala cirúrgica, que aplicará uma sedação leve. É importante salientar que, a sedação não é uma anestesia geral. Ela apenas provoca um adormecimento por apenas 5 a 10 minutos, tempo necessário para a realização do procedimento.

Guiada pelo ultra-som endovaginal, uma agulha é utilizada para a captação dos óvulos, que são transferidos para uma solução nutritiva semelhante àquela produzida pela trompa. Serão mantidos na estufa com temperatura e umidade controladas e mistura gasosa adequada, sendo estes parâmetros rigorosamente controlados durante todo o procedimento.

3. Fertilização IN VITRO

O esperma é encaminhado ao laboratório, onde será processado. Esta fase é muito importante para a obtenção de espermatozóides com motilidade suficiente para penetrar nas diferentes camadas que revestem o óvulo. Somente após este procedimento os óvulos são colocados em contato com os espermatozóides, em tubo de ensaio ou placas e transferidos para outro meio de cultura, impedindo que ocorra a penetração de outros espermatozóides e, ao mesmo tempo, a exposição prolongada a substâncias potencialmente tóxicas produzidas pelos gametas masculinos.

No dia seguinte, verifica-se a fertilização, ou seja, a formação dos núcleos masculino e feminino (pró-núcleos). No segundo dia, observa-se a ocorrência de divisão celular dos pré-embriões, sendo selecionados somente aqueles mais "saudáveis" para transferência.

Caso haja mais do que 4 embriões "saudáveis", os excedentes serão congelados, procedimento que deverá ser autorizado pelo casal.

INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDE (ICSI)

A última grande revolução da Medicina Reprodutiva foi a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), que consiste basicamente em se colocar um espermatozóide dentro do óvulo.

Esta técnica veio para auxiliar o tratamento de milhares de casais, que somente poderiam ter filhos com ajuda de um Banco de Esperma. As primeiras indicações desta técnica foram os indivíduos que produziam uma quantidade muito baixa de espermatozóides, visto que, nesta técnica, só é necessário o isolamento de um único espermatozóide para cada óvulo aspirado.

Com o passar do tempo, novas indicações foram surgindo. Hoje, pode-se retirar espermatozóides de homens que não os têm no esperma (ejaculado), por meio da aspiração do epidídimo ou do testículo. Este procedimento é totalmente indolor, uma vez que é realizado sob anestesia local.

Para a ICSI, é utilizado um potente microscópio acoplado a um sistema de micromanipuladores, que tem como objetivo manipular óvulos e espermatozóides de forma individualizada. Uma micropipeta segura o óvulo por sucção, enquanto uma microagulha injetará o espermatozóide no seu interior. Para se ter uma idéia do seu tamanho, ela tem o diâmetro 7 vezes menor do que um fio de cabelo.

Com esta técnica, se consegue uma taxa de fertilização dos óvulos de aproximadamente 80%. Os resultados de gravidez são iguais ao da fertilização in vitro convencional (aproximadamente 50% por transferência de embriões).

Como existe uma forte correlação entre alguns distúrbios da fertilidade masculina e alterações genéticas hereditárias, realiza-se nestes indivíduos candidatos à ICSI, um exame genético. O lado feminino deve ser avaliado e tratado como se fosse uma fertilização in vitro convencional.

A única diferença da ICSI para uma FIV se situa no laboratório, onde serão utilizadas tecnologias diferentes para cada caso. A técnica de transferência do embrião será também a mesma.

TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA

 

Com a ocorrência da fertilização, a paciente voltará ao mesmo local da aspiração para a colocação do embrião em seu útero, geralmente de 2 a 5 dias após a aspiração dos óvulos.

Este procedimento é extremamente simples. Após a avaliação embrionária no laboratório, o cateter é carregado com até 4 embriões. A paciente é colocada em posição ginecológica, como se fosse colher um simples preventivo. Pede-se que a mesma esteja com bexiga cheia, uma vez que o procedimento é realizado com o auxílio da ultra-sonografia transabdominal.

Isto permite a certeza do posicionamento do cateter, à altura do fundo uterino, local onde habitualmente ocorre a implantação dos embriões. O cateter que contém os pré-embriões é, então, introduzido no útero através do colo, em uma manobra totalmente indolor. A paciente é mantida em repouso por um período de 20 minutos.

 

Após este período, poderá voltar para casa, podendo retomar suas atividades normais, de forma gradativa, procurando evitar grandes esforços físicos.

 A colocação de até, no máximo, 4 embriões, deve-se ao fato estatístico de que, geralmente, um número superior a este não aumenta as taxas de gravidez, apenas aumenta a taxa de gestação múltipla. Vale ressaltar que mais de 95% das gravidezes obtidas pela FIV ou ICSI são de 1 ou 2 fetos.

 

Em Casa

Nas primeiras horas tente ficar em repouso. Por duas semanas, não mantenha relação sexual e nenhum exercício físico a que não esteja habituada. Você poderá ter alguma perda sangüínea de pequena monta, isto é aceitável.

 Use a medicação prescrita conforme a orientação fornecida pelo especialista. Só a modifique com ordem de seu médico. A gravidez não pode ser confirmada com segurança antes de 12 dias após a transferência. Durante o período de espera é normal o casal ficar ansioso. Em caso de dúvidas, não hesite em contatar a equipe médica.

 

Aos Maridos

Como vocês podem ver, o programa de fertilização in vitro é física e emocionalmente desgastante para o casal. O médico especialista tenta ajudar o máximo possível e minimizar o stress causado inerente ao tratamento.

 Pede-se que o marido se abstenha de ejaculações nos 2 dias antecedentes à aspiração dos óvulos. Neste dia, deverá ir junto com sua esposa à clínica. É orientado que o mesmo tome um banho antes de sair, fazendo uma higiene cuidadosa do pênis, cuidando para lavar a glande com prepúcio recolhido.

 A coleta será feita por masturbação. O homem não deve se preocupar com o tempo necessário para conseguir o material, pois há tempo suficiente para que faça a coleta sem preocupações.

 

Existem ainda outras técnicas para a Infertilidade, consulte seu médico.

 

Sociedade Goiana de Ginecologia e Obstetrícia


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