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diagnóstico e laboratório

ESTRIOL e HPL

14/09/2003
  

    Unidade feto-placentária é uma denominação apropriada para explicar a origem de hormônios com a participação obrigatória do feto.  Entretanto, não se deve generalizar o conceito, criado por Diczfalusy (1962) tão somente para explicar o mecanismo de uma via peculiar de síntese do estriol.  A participação da placenta no metabolismo dos estrogênios faz-se mediante a aromatização de androgênios, não por ela sintetizados (como o faz o ovário), e sim provenientes das supra-renais materna e fetal, sobretudo esta última.  A DHEA de origem materna transforma-se em androstenodiona, por sua vez convertida em estrona (E1) e estradiol (E2).  A DHEA de origem fetal, atingindo a placenta sempre 16-alfa-hidroxilada, dá nascimento diretamente ao estriol (E3).  Assim o estriol é o hormônio mais representativo da gravidez em sua segunda metade, por espelhar condições de maturidade e vitalidade fetais.  

    O hormônio lactogênico placentário (HPL) é um polipeptídio secretado de modo autônomo pela placenta (não depende de precursores maternos ou fetais) e sua produção acompanha paralelamente o crescimento do peso da placenta.  No terceiro trimestre da gestação, ultrapassados os problemas relativos a abortamento e parto prematuro, substitui usualmente a medida da progesterona como índice de normalidade placentária.  Seus valores  não se alteram com o repouso ou a deambulação; não mostram ritmo circadiano; tem meia-vida curta, refletindo o estado atual da placenta.  


  

RELAÇÕES  DA  ESTEROIDOGÊNESE  SUPRA-RENAL  FETAL  E  A  PLACENTA 
 
 


 
Valores Normais  
  

    A curva do estriol total no sangue de gestantes normais exibe uma elevação lenta a princípio, quando em termos numéricos é suplantado pela progesterona.   A partir da 20a semana a ascenção é mais rápida; na 30a semana é ultrapassada a cota de 200 ng/ml, ampliando-se até cerca de 400 ng/ml no termo.  Foi descrito um pico do estriol na 36a semana, com regularidade exagerada em artigo de Buster (1976) e não confirmado posteriormente.  O aspecto terminal da curva de estriol total é de uma elevação mais lenta até o parto, ou de um platô a partir da 38a semana.  Não se descreve em condições fisiológicas uma queda ante-parto do estriol, à semelhança do que ocorre com o HPL.  

    De início os teores sanguíneos do HPL são baixos, da ordem de ng/ml.  A partir do 2o mês, quando atinge 2.000 ng/ml, pode ser medido em microgramas.  Verifica-se que há um crescimento aproximado de um micrograma por mês, alcançando no termo uma faixa de normalidade em torno de 9 mcg/ml.  A sua terminação é descrita em platô após a 38a semana, porém por vezes encontramos uma pequena queda nos 15 dias que antecedem o parto.  

    Nunca esquecer, todavia, que em investigação de níveis hormonais na grávida, mais importante que os números absolutos é o comportamento observado em medidas sucessivas a intervalos compatíveis com cada caso.  Para gonadotrofina coriônica, progesterona, estriol e HPL impõe-se a dosagem seriada para melhor julgamento do quadro que se pretende avaliar.  


 

 
 
  
Uso Propedêutico  
  

    As dosagens simultâneas de estriol e HPL são utilizadas para acompanhamento da Gravidez de Alto Risco (GAR).  

    Não tem lugar aqui esmiuçarmos o condeito da GAR, e apenas alertar para o fato de que a situação é conhecida porquanto já foi diagnosticada; o problema agora é saber-se das condições do feto para extraí-lo no momento oportuno, se indicado.  Há uma relação direta entre o nível de estriol e o peso do feto, trazendo um dado significativo ao estabelecimento do momento próprio para uma intervenção eletiva.  

    É irrelevante pretender distinguir comportamentos peculiares do estriol em cada uma das principais condições de risco fetal, isto é, diabetes gestacional, iso-imunização materno-fetal, crescimento intra-uterino retardado, hipertensão e gravidez, prenhez serotina, etc.  Não é possível documentar-se um mecanismo fisiopatológico específico a cada exemplo.  Em todos o estriol diminuído é o termo final do sofrimento fetal crônico, e não se justifica um roteiro diagnóstico diferente para cada um deles.  Desde que se aceita o mérito propedêutico da medida do estriol, a única questão a ser resolvida é como combiná-lo com os procedimentos alternativos.  

    É possível alinhar os seguintes procedimentos com o mesmo propósito: dados clínicos (comprimento do útero, circunferência abdominal, peso materno), ultra-sonografia (cefalometria, volume fetal, placenta, dopplerfluxometria), cardiotacografia, e exame do líquido amniótico.  Encontra-se na bibliografia uma série de esquemas, colocando em diferentes posições, mas sempre presente, a dosagem de estriol.  É totalmente descabida a atitude maniqueísta dos que pretendem opor as dosagens de estriol e HPL aos processos eletrônicos, com preferência por estes últimos.  Os níveis hormonais traduzem, por assim dizer, uma “normalidade crescente”, e seu caráter ascencional em medidas seriadas permite que se deixe progredir a gravidez até o momento oportuno de intervir.  Os exames devem ser semanais a partir da 30a semana, amiudando-se, ou não, em seguida, na dependência da evolução de cada caso.  

    A associação da medida do HPL, cujos níveis correlacionam-se diretamente ao peso da placenta, deve ser feita de rotina, porém sua maior importância está nos casos em que há redução do volume ou da perfusão placentária: crescimento intra-uterino retardado e gravidez com hipertensão arterial.  Para facilitar o enquadramento dos resultados, Spellacy (1970) criou o conceito de “zona de risco fetal”, entendendo-se como tal valores de HPL inferiores a 4 mcg/ml depois da 30a semana.  

    A gravidez serotina é uma condição de difícil diagnóstico, e foi mencionado que uma das vantagens de firmar-se precocemente o diagnóstico da gestação (dosagem de HCG) é estabelecer-se com rigor o seu início.  Muitos obstetras intervém quando atingida presumidamente a 42a semana.  A pós-maturidade verdadeira é acompanhada de senescência placentária e insuficiência progressiva capaz de por em risco a vida fetal.  A taxa de HPL reflete o problema e pode assim fazer a distinção entre simples gestação aparentemente prolongada e pós-maturidade real indicativa de intervenção.  Um valor significativamente baixo de HPL é capaz de predizer corretamente mais de 60% dos casos de pós-maturidade. 

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