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Sono/Distúrbio do sono

Sonambulismo e Distúrbio Comportamental do Sono REM

26/09/2003

Sonambulismo (SNB) e Distúrbio Comportamental do Sono REM (DCSR) são manifestações anormais do sono, também conhecidas como Parassonias.

Parassonias são eventos motores, verbais ou experienciais indesejáveis, que ocorrem exclusiva ou principalmente durante o sono. Diferentemente do que acontece em outros distúrbios do sono, nas parassonias, o sintoma é o próprio distúrbio. As parassonias não representam necessariamente um funcionamento cerebral anormal, mas resposta cerebral inadequada à uma estimulação. Habitualmente ocorre um excesso de ativação do sistema nervoso central, com atividade muscular e despertar autonômico. Podem ocorrer abalos musculares, contrações viscerais, gritos, gemidos, modificações posturais, deambulação e até automatismos complexos. Os fenômenos experienciais mais comuns são sonhos, pensamentos, imagens e emoções. É comum a associação de fenômenos motores a fenômenos mentais, levando a quadros extremamente complexos, como o SNB e o DCSR.

As parassonias podem ocorrer durante o sono REM (estágio onde ocorrem os sonhos) ou durante o sono não REM (sono lento ou delta). A parassonia que exemplifica bem o evento não REM é o SNB, enquanto a que melhor representa o fenômeno REM anormal é o DCSR. O sono normal é ditado por uma seqüência alternante entre a vigília, o sono não REM e o sono REM. O sistema nervoso central permanece ativo durante todas as fases do ciclo, porém pode estar mais responsível em uma fase do que em outra. Cada ciclo do sono envolve aproximadamente 1 hora e meia, que se repete por quatro ou seis vezes durante uma noite. No inicio da noite temos preponderantemente o sono delta, enquanto que no final da noite predomina o sono REM. Poderíamos dizer que no inicio da noite nosso corpo descansa, enquanto que no final da noite seria a vez do descanso mental. Sonambulismo
O SNB é uma parassonia do despertar. Esta concepção baseia-se na fisiopatologia aceita para este fenômeno, ou seja, uma disfunção do despertar, determinando uma inabilidade de alcançar um despertar completo, quando este despertar acontece durante o sono mais profundo, ou seja, o sono delta. Qualquer estímulo interno (como uma cólica intestinal), ou externo (como um ruído forte), que normalmente levaria a um despertar completo, pode, em algumas pessoas, desencadear um estado prolongado entre o sono e a vigília, também conhecido como estado intermediário de sono. Neste estado, o indivíduo preserva um quadro motor ativo, típico da vigília, enquanto a atividade mental permanece baixa, tal como acontece durante o sono delta ou sono lento. Isto explica o fato de o sonâmbulo caminhar por longo período e não se lembrar de nada quando inquirido. O SNB compartilha vários sintomas com outras parassonias do despertar, podendo se considerar que há um crescendo de manifestações entre eles, sendo o Terror Noturno (TN), o quadro mais simples, com manifestações motoras menos exuberantes. O SNB seria um quadro intermediário onde prevalece ativação motora e pouca atividade mental. O quadro mais complexo seria o do Despertar Confusional (DC), onde há grande atividade motora associada com grande atividade mental.

O SNB é caracterizado por atividade motora automática complexa, onde o indivíduo sai da cama e caminha. A prevalência do SNB gira em torno de 15% nas crianças, havendo números tão díspares de prevalência como 10% e 40%.O adulto carrega uma prevalência de aproximadamente 1%, indicando que a grande maioria das crianças com SNB resolve o distúrbio até a idade adulta, com ou sem tratamento. O SNB habitualmente inicia-se já na infância, contudo casos aparecem apenas na idade adulta. Este fato é relevante, pois, estes são os casos onde uma investigação de causa secundária se faz necessária. As parassonias associadas ao despertar manifestam-se com mesma incidência em homens e mulheres, com exceção do TN, que é mais freqüente em meninos e do DC, mais comum em meninas. Fatores genéticos estão envolvidos no aparecimento de algumas parassonias e em especial no SNB. Pesquisas epidemiológicas demonstram que gêmeos homozigóticos carregam grande risco quando um é atingido. A chance para SNB é dez vezes maior em filho de sonâmbulo. Diversos fatores podem estar associados ao distúrbio como privação do sono, febre, estresse, esquemas irregulares de sono, deficiência de magnésio, álcool, medicações hipnóticas ou sedativas, neurolépticos, medicações tranqüilizantes, estimulantes e antihistamínicos, gravidez e menstruação entre muitos outros.

O SNB associa-se mais com algumas condições clínicas como arritmias cardíacas, cefaléia tipo hemicrânia crônica, refluxo gastroesofágico, asma noturna, apnéia obstrutiva do sono, doença de Tourette, síndrome do estresse pós-tramático, síndrome do pânico e estados psiquiátricos dissociativos. Vale enfatizar a relação entre as parassonias e os distúrbios respiratórios do sono. Trabalhos recentes têm colocado o distúrbio respiratório como fator importante na fisiopatologia das parassonias do despertar. A dificuldade respiratória causaria a ativação cerebral suficiente para causar a parassonia. É de bom alvitre questionar distúrbio respiratório em todo caso de sonambulismo, devendo proceder com o arsenal de investigação laboratorial, nos casos com alta suspeita clínica. Vale aqui ressaltar, que exames laboratoriais isolados da avaliação clínica têm pouco ou nenhum valor. As manifestações durante o SNB são variadas, podendo haver apenas curta excursão pelo quarto ou passeio fora do lar, ou mesmo invasão da geladeira, causando o quadro do Distúrbio Alimentar do Sono (DAS). O DAS resultante pode explicar ganho rápido de peso ou mesmo problemas odontológicos tipo cárie dentária, pois o sonâmbulo costuma ingerir alimentos calóricos e facilitadores de cáries, sem a adequada limpeza imediata. Casos de SNB ficaram famosos na literatura por serem aberrantes ou envolvendo até mesmo condutas antijurídicas típicas. O SNB já foi usado como defesa de imputação de assassinato com sucesso. Os sonâmbulos costumam permanecer irresponsíveis aos comandos, embora nem sempre este seja o padrão. A complicação mais temida do SNB é o trauma. São comuns, ferimentos cortantes ou contusos, dependentes do arsenal de obstáculos no seu habitat.

O diagnóstico de SNB é eminentemente clínico. Uma história bem detalhada do episódio, com atenção especial para o estado de consciência pré-evento, hora e ciclo do sono, lesão causada, sonolência diurna, lembrança do evento, história familiar, idade do inicio dos sintomas e fatores desencadeadores.O SNB precisa ser diferenciado de eventos epilépticos, que também são freqüentes na idade de maior incidência do SNB. Episódios estereotipados, curtos, repetindo durante uma mesma noite, apontam para o diagnóstico de crises epilépticas e devem ser avaliados para tal. No SNB, os episódios são de caminhar pelo quarto, tentar escapar do mesmo e quando questionado, simplesmente não interagir com o interlocutor. Entretanto o sonâmbulo pode obedecer a comandos simples como o de voltar para a cama. Quando acordado, pode falar, mas é evasivo, confuso ou mesmo agressivo. Criança, que apresenta SNB, tem habitualmente histórico de sono agitado com mais despertares, mesmo antes do aparecimento do quadro.Especula-se sobre o sonâmbulo atuar com os olhos abertos ou fechados. Mesmo em simulações, coloca-se o sonâmbulo andando (fato), de braços estendidos (mito) e olhos fechados (mito). O que sabemos é que o sonâmbulo se apresenta de olhos abertos e faz todos os movimentos corporais, como se desperto estivesse. O SNB não necessariamente precisa ser medicado, mas sempre tratado, principalmente com aconselhamento, que na Medicina do Sono, referimos como princípios de higiene do sono. Dormir regularmente, evitar refeições fartas antes do deitar, evitar álcool, combater prontamente febre, tratar refluxo esofágico, apnéia e bruxismo, quando apropriado, são mediadas apropriadas. Em caso de SNB freqüente ou que cause ferimentos, o uso cauteloso de benzodiazepínicos ou antidepressivos pode ser de utilidade. A proteção do ambiente, evitando móveis e objetos cortantes, janelas trancadas e sinalizadores nas portas, torna-se imperativa. Distúrbio Comportamental do Sono REM
Este distúrbio do sono caracteriza-se por uma falta da atonia muscular normal durante o período do sono quando acontecem os sonhos. Embora sonhos tenham sido descritos em outras fases do sono, ninguém coloca em dúvida a relação do sono REM com os sonhos. Em um indivíduo normal os sonhos se desenvolvem durante um período em que a musculatura antigravitacional está completamente sem tônus. Isto faz com que o sonho, com qualquer conteúdo, não tenha qualquer repercussão na atividade daquele que sonha. Já no DCSR (Distúrbio Comportamental do Sono REM), o indivíduo atua durante o sonho, mostrando uma intensa atividade motora. Estes comportamentos freqüentemente associam-se a ferimentos no próprio indivíduo ou no acompanhante. O conteúdo onírico é habitualmente de aspecto persecutório e envolvendo grande perigo, o que facilita atuações violentas do indivíduo durante estes eventos. O paciente apresenta movimentos bruscos de braços e pernas, às vezes repetitivos ou ações complexas, como deambular, pular, correr e subir em objetos. É comum o indivíduo falar, gritar, sempre com conteúdo de apavoramento, lembrando o TN (Terror Noturno).O que diferencia do TN é o fato de o paciente apresentar uma lembrança muito viva do episódio, o que não acontece no TN. O DCSR pode apresentar-se como doença primária em praticamente metade dos casos, sendo que a outra parte associa-se a doenças degenerativas, narcolepsia, uso de drogas lícitas e ilícitas e lesões vasculares cerebrais. É uma doença de pessoas com idade mais avançada, na maioria das vezes, embora exceções aconteçam, com casos até mesmo em crianças. Tende a prevalecer entre os homens. A fisiopatologia tem recebido avanços consideráveis nos últimos anos, com estudos pós-mortem e pesquisas farmacológicas. Juvet, na França, foi o primeiro a reconhecer o quadro de REM sem atonia, trabalhando experimentalmente com gatos, onde se produzia lesão no tronco cerebral dos animais e observava reações motoras no estágio de sono REM, estas lesões eram produzidas experimentalmente no nível da ponte, fazendo crer que aí haveria um centro relacionado com a atonia do sono REM. Vinte anos mais tarde, Schenck e Mahowald (1985), descreveram casos em humanos. Um ano depois, Guilleminault relacionou o quadro a doenças degenerativas do cérebro. Hoje se sabe que há uma forte associação entre o DCSR e a Doença de Parkinson, podendo o distúrbio do sono preceder o Parkinson em muitos anos. Ultimamente tem sido feita a associação também com quadros demenciais tipo Alzheimer e por inclusão de corpos de Lewy. Outras doenças degenerativas como Atrofia Olivopontocerebelar, Paralisia Supranuclear progressiva e Doença de Shy-Drager são referidas em associação com o DCSR. Casos de Esclerose Múltipla e Tumores do Tronco Cerebral também fazem parte desta grande lista.

A prevalência do DCSR ainda é obscura, mas dados preliminares indicam situar em torno de 0,5% da população americana. Dados de outros países indicam que esta prevalência é universal.

A morbidade da doença depende da violência da ação e da etiologia. Já foram descritos casos de Traumatismo Cervical e de Hematoma Subdural.

O diagnóstico de DCSR é realizado pela história clínica e exame polissonográfico. A história deverá ser colhida com o próprio paciente e com a testemunha, pois o paciente deverá informar sobre o que e com o que estava sonhando, enquanto a testemunha informará qual era o comportamento do paciente antes, durante e após o evento. Episódios pregressos de agitação e agressividade durante o sono apóiam o diagnóstico. O exame clínico do paciente, procurando demonstrar seqüelas de lesões, pode ser útil. Há descrições até mesmo de fraturas de coluna causadas pelo DCSR. A polissonografia deverá ser realizada com gravação em vídeo, para que o especialista possa rever o episódio e detalhar a seqüência de acontecimentos. Há uma tentativa de classificar o DCSR em graus, sendo que o grau mais leve acontece quando o paciente movimenta apenas a cabeça. Um grau intermediário é obtido quando o paciente move também os membros, porém sem se levantar. No grau severo, o paciente levanta-se e pode deambular de forma automática, ou dirigida pelo conteúdo do sonho. O diagnóstico diferencial principal se faz com o SNB (Sonambulismo), porém o SNB carrega uma amnésia para o evento, enquanto que o DCSR será quase sempre lembrado, às vezes como um sonho vívido ou mesmo como se fora real. Crise epiléptica motora ou com automatismo pode constituir dificuldade diagnóstica, devendo se valer dos exames subsidiários como eletrencefalograma (EEG) ou se possível o vídeo-EEG. Lembramos aqui a síndrome combinada, descrita em nosso meio por Alves R, Aloe F e Tavares S, onde uma peculiar combinação de DCSR com SNB e CSS (Comportamento Sexual no Sono) é descrita em um adulto jovem masculino. Este paciente procurava sua esposa durante o sono e depois de nada se recordava. Apresentava ainda episódios de SNB e de DCSR. Colocado sob ação medicamentoso de 2 mg de clonazepam, houve evolução satisfatória.

Desde a primeira descrição do quadro em humanos, o clonazepam é a medicação padrão para o DCSR, em doses variando de 1 a 3 mg ao deitar. Esta ação se dá pelo efeito relaxante muscular, refazendo a atonia muscular do sono REM. A carbidopa-levodopa é muito efetiva naqueles casos associados à Doença de Parkinson. Em alguns casos seletos a amitriptilina pode ser usada, porém é conhecido que esta medicação está implicada na precipitação do DCSR. Cuidados de higiene de sono usados para o SNB também são úteis nestes casos.Dr. Ademir Baptista Silva
Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de
Medicina (UNIFESP).

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