Psiquiatria e Psicologia - Fobia Social
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Psiquiatria e Psicologia

Fobia Social

02/01/2004

       

      Introdução

      A fobia social (FS), anteriormente um transtorno negligenciado (Liebowitz e cols., 1985), tem despertado considerável interesse a partir de estudos epidemiológicos. A sua prevalência é de aproximadamente 8% em um ano e de 13% ao longo da vida (Kessler e cols., 1994). A FS se caracteriza por um medo intenso e persistente de estar sendo observado por outros; diante desta situação, o paciente acredita que possa fazer algo que gere uma sensação de vergonha e/ou humilhação ou experimentar sintomas físicos de ansiedade (sudorese, tremor e taquicardia) o que leva a um comportamento evitativo.

      Sabe-se que 5-10% das pessoas preenchem critérios para FS. Freqüentemente, a FS se apresenta como comorbidade de outros transtornos de ansiedade (transtorno do pânico, ansiedade generalizada), transtornos do humor (depressão maior, distimia) e abuso de substâncias (dependência ao álcool). Estudos epidemiológicos em FS sugerem que esta seja mais comum em mulheres do que em homens (1,5:1), e em pessoas de baixo nível sócio- econômico, tendo um início precoce, 50% na adolescência e 50% em torno dos 20 anos de idade. (Kessler e cols., 1994)

      Há dois subtipos de FS: 1) generalizada (presente na maior parte das situações sociais). A FS generalizada totaliza 80-90% das FS, sendo o tipo mais incapacitante, com um índice alto de comorbidades, origem familiar e curso crônico; 2) Não generalizada ou circunscrita (restrita a uma ou duas situações) em geral ligada à performance: escrever ou comer na frente de outras pessoas.

      O diagnóstico diferencial deve ser feito com transtorno de pânico com evitação social, agorafobia, depressão maior com retraimento social, transtorno obsessivo- compulsivo, transtorno dismórfico corporal e com transtorno de personalidade evitativa.

      As complicações da FS são menor rendimento no trabalho e escola, dependência financeira, problemas nos relacionamentos, depressão, alcoolismo e risco de suicídio.

      As condições clínicas a serem diferenciadas da FS são doença de Parkinson, tremor essencial benigno e gagueira. Outros quadros como obesidade e deformidades físicas levam ao retraimento social sem que exista o diagnóstico de FS.

      Em relação ao seu tratamento, um grande número de estudos têm sido propostos, tanto na área farmacológica quanto na Cognitivo-Comportamental (Heimberg, 1991; Barlow, 1991). Ensaios clínicos têm demonstrado que inibidores da recaptação da serotonina (IRSS), inibidores da monoaminoxidase (IMAO), inibidores reversíveis da monoaminoxidase (IMAOr), betabloqueadores, benzodiazepínicos, mostram-se efetivos no tratamento deste transtorno. Um número de fatores incluindo comorbidade, história de tratamento prévio, preferência do paciente e efeito adversos deve ser considerado na escolha do fármaco.

      A terapia cognitivo-comportamental (TCC) também tem se mostrado efetiva na FS. A combinação da TCC e farmacoterapia parece ser mais eficaz que os tratamentos isolados, mas isto ainda precisa ser demonstrado, assim como as condições em que uma abordagem pode ser mais eficaz que a outra.

      Tratamento farmacológico

      Entre as opções temos as seguintes classes de substâncias:

      1. Antidepressivos:

      - ISRS
      - IMAOs
      - Tricíclicos

      2. b-Bloqueadores

      3. Benzodiazepínicos de alta potência (HPB)

      4. Outros.

      No tratamento farmacológico da FS é preciso se levar em conta o subtipo do transtorno, isto é, circunscrito ou generalizado. FS tipo circunscrito: Na FS circunscrita são utilizados os b-Bloqueadores listados abaixo:

      - propranolol (20-80mg/dia)
      - atenolol (50-150mg/dia).

      Estas drogas, conforme citadas por alguns autores levam a uma diminuição do tremor e da freqüência cardíaca, aliviando sobretudo, a ansiedade de desempenho (ex.: falar em público). Neste sentido, reduzem os sintomas periféricos e não a experiência emocional do paciente. São ineficazes para a depressão e outras comorbidades (Stein, 1998).

      - FS tipo generalizada: Em se tratando do subtipo generalizado de FS os antidepressivos assumem o papel central.

      a) ISRS - Há estudos que mostram que a fluoxetina (Black e cols., 1992) e o citalopram (Lepola e cols., 1994) podem ser bastante eficazes no tratamento da FS, sendo uma promessa para o tratamento, já que a maioria dos estudos são abertos e os poucos estudos controlados foram feitos com amostras pequenas. Não existem evidências suficiente para que se escolha um ISRS em detrimento de outro. As doses utilizadas são as seguintes:

      - fluoxetina (20-80mg/dia)
      - sertralina (50-200mg/dia)
      - paroxetina (20-80mg/dia)
      - citalopram (20-80mg/dia).

      A resposta ao tratamento com estas drogas pode levar até 12 semanas e ser progressiva ao longo de vários meses. No caso de haver resposta insatisfatória ou ausência da mesma, deve haver a troca por um segundo ISRS, por uma IMAO ou outro antidepressivo.

      b) IMAOs - Há estudos na literatura mostrando a eficácia dos IMAOs no tratamento da FS (Versiani e cols., 1988; 1992). Em se tratando de IMAOs irreversíveis, sua eficácia parece ser maior (Schneier, 1995). Entretanto, as restrições à dieta são um fator limitante ao tratamento. Por outro lado, estudos mais recentes demonstram a ausência de eficácia do IMAO reversível moclobemida (Noyes Jr. e cols., 1997). Os IMAOs são drogas de amplo espectro podendo ser usados em transtornos depressivos e ansiosos.

      - tranilcipromina (30-80mg/dia)
      - moclobemida (300-600mg/dia).

      c) Tricíclicos: têm mostrado pouca eficácia no tratamento da FS (Liebowitz e cols., 1985).

      d) Outros:

      - bupropiona - sem eficácia demonstrada
      - buspirona - estudo controlado com placebo, duplo-cego (dose média 32mg/dia) negativo com e sem terapia cognitivo-comportamental, venlafaxina, nefazodona e clonidina - estão atualmente, sendo testadas como tratamento da FS.

      e) Benzodiazepínicos: embora haja estudos que mostrem a eficácia de benzodiazepínicos como o alprazolam (Reich, 1988; Yates, 1988) e o clonazepan (Munjack e cols., 1990), seu uso é discutível, pois além do potencial para abuso e dependência, prejudicam a eficácia da exposição ao vivo e podem provocar uma desinibição e conduta social inadequada (Caballo e cols., 1995).

      Duração do tratamento

      Tempo para obtenção de resposta terapêutica:

      - IMAO > de 2 meses
      - ISRS > de 2 meses
      - HPB > de 2 semanas
      - Refratários - sem melhora > de 3 meses
      - Aumento da dose - em sintomáticos > de 8 semanas
      - taxas de recaída - altas com a interrupção do tratamento.

      Manutenção do tratamento

      A manutenção deve ser feita com o medicamento que alcançou resposta terapêutica, na dose em que houve resposta.

      Como a FS é um transtorno crônico, sugere-se que o tempo mínimo de tratamento deve ser de um ano.

      Comorbidades

      As comorbidades mais freqüentes da FS são a fobia simples, agorafobia, depressão e abuso de substâncias. A comorbidade com outros quadros como o Transtorno do Pânico, TOC, Ansiedade Generalizada, Transtorno Bipolar do Humor é menos freqüente mas pode ser encontrada. Alguns princípios podem nortear o tratamento da FS com comorbidades: 1) Não utilizar IMAO em pacientes que abusam do uso de álcool.

      2) Quando a comorbidade for depressão, utilizar antidepressivos em doses terapêuticas para depressão; evitar o uso de tricíclicos.

      3) No transtorno bipolar do humor a preferência é dada para tratamentos com benzodiazepínicos de alta potência.

      4) No transtorno do pânico iniciar com doses baixas de ISRS. Não há necessidade de iniciar com doses baixas de IMAO.

      5) No TOC e ansiedade generalizada procurar introduzir tratamentos eficazes, tanto para estas condições como para a FS.

      Algoritmo para tratamento da fobia social

      – Subtipo generalizado:

      1) Iniciar com ISRS

      2) Se resultados inadequados após 8-12 semanas de tratamento ISRS + HPB

      3) Se resposta parcial ou ausente (4 semanas):

      - IMAO
      - Observar período de washout dos ISRS

      4) Se resposta parcial ou ausente (4 semanas) - IMAO + HPB

      5) Outras opções em estudo para o tratamento da FS são:

      - bupropiona (300mg/dia)
      - venlafaxina (75-300mg/dia)
      - nefazodona (300-500mg/dia)
      - clonidina (0,1mg-2 vezes/dia)

      – Subtipo circunscrito:

      1) b-Bloqueadores

      2) Se resposta inadequada em duas semanas (b-Bloqueadores + ISRS)

      3) ISRS – se resposta inadequada em um mês, associar b-Bloqueadores

      4) Se ausência de resposta com ISRS e b-Bloqueadores, utilizar IMAO, evitar o uso dos benzodiazepínicos, pois os mesmos dificultam a habituação e extinção do comportamento fóbico.

      Figura 1. Fobia social: algoritmo do tratamento farmacológico

      Fobia social: algoritmo do tratamento farmacológico

      Referências bibliográficas

      1. AL-KUBAISY, T.; MARKS, I.M.; LOOSDAIL, S. Role of exposure homework in phobia reduction: a controlled study. Behavior Therapy, v. 23, pp. 599-621, 1992. 2. BLACK,B. e cols. Fluoxetine for the treatment of social phobia. J. Clin. Psychopharmacol., v. 12, pp. 293-295, 1992.

      3. CABALLO, D.M. Anxiety states: panic and generalized anxiety. In: Hawton, K.; Salkovskis, P.M.; Kirk, J.; Clark, D.M. Cognitive behavior therapy for psychiatric problems: a pratical guide. Oxford, Oxford University Press, 1989.

      4. CABALLO, V.E. Manual de evaluacion y entrenamiento de las habilidades sociales. Siglo XXI, Madrid, 1995.

      5. HEIMBERG, R.G.; BARLOW, D.H. New developments in cognitive behavioral therapy for social phobia. J. Clin. Psychiatry, v. 52 , pp. 21-30, 1991.

      6. KATZELNICK, D.J. e cols. Sertraline in social phobia: a double-blind placebo- controlled crossover study. Am. J. Psychiatry, v. 152, pp. 1368-1371, 1992.

      7. KESSLER, R.C. e cols. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch. Gen. Psychiatry, v. 51,pp. 8-9, 1994.

      8. LEPOLA, U. e cols. Citalopram in the treatment of social phobia: a report of three cases. Pharmacopsychiatry, v. 27, pp. 186-188, 1994.

      9. LIEBOWITZ, M.R. e cols. Social phobia a review of a neglected anxiety disorder. Arch. Gen. Psychiatry, v. 42, pp. 729-736, 1985.

      10. MANCINI, C.; Van AMERINGEN, M.V. Paroxetine in social phobia. J. Clin. Psychiatry, v. 57, pp. 519-22, 1996.

      11. MUNJACK, D.J. e cols. A pilot study of buspirone in the treatment of social phobia. J. Anxiety Disorders, v. 5, pp. 87-89, 1990.

      12. NOYES, J.R. e cols. Moclobemide in social phobia: a controlled dose-response trial. J. Clin. Psychopharmacol., v. 17, pp. 247-254, 1997.

      13. REICH, J.; YATES, W. A pilot study of treatment of social phobia with alprazolam. Am. J. Psychiatry, v. 145, pp. 590-594, 1988.

      14. SCHNEIER, F.R. Monoamine oxidase inhibitors, selective serotonin reuptake inhibitors and other antidepressants in pharmacotherapy. In: Stein, M.B. Social Phobia: clinical and research perspectives. Washington, D.C., American Psychiatric Press, 1995.

      15. TURNER, S.M. e cols. Social phobia: a comparison of behavior therapy and atenolol. J. Consult. Clin. Psychol., v. 62, pp. 350-358, 1994.

      16. VERSIANI, M. e cols. Tranilcypromine in social phobia. J. Clin. Psychopharmacol., v. 8, pp. 279-283, 1988.

      17. VERSIANI, M. e cols. Pharmacotherapy of social phobia. A controlled study with moclobemide and phenelzine. Br. J. Psychiatry, v. 161, pp. 353-60, 1992.




      Publicado como:
      Kapczinski F, Knijnik DZ. Fobia social. In: Cordioli AV et al. Psicofármacos: consulta rápida. 2.ed. Porto Alegre: ArtMed; 2000. Seção 2: Tratamentos farmacológicos: algoritmos, p. 291-4.

Flávio Kapczinski
Daniela Zippin Knijnik


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