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Sono/Distúrbio do sono

Insônia

25/01/2004

 

 

 

INTRODUÇÃO

A insonia é um transtorno do estado vigil que dura as 24 horas do dia e se manifesta clinicamente através da percepção de sono insuficiente ou incapacidade para dormir.

Cerca de 40% dos idosos consulta em algum momento por distúrbios do sono, sendo a prevalência a nível da população geral variável segundo  pesquisas que a situam entre 1% a 48%. Além disso, esta é uma das causas principais de consumo de medicamentos.

A insônia persistente é um fator de risco de acidentes além de produzir alterações do humor, afetando, de forma importante , a qualidade de vida do sujeito.

Devemos diferenciar entre um episódio de insônia agudo, desencadeado como resposta a situações de estresse, enfermidades agudas ou consumo de novos medicamentos; e a insônia crônica considerada como aquela de mais de três semanas de evolução e que deverá ser estudada avaliando-se suas possíveis causas.

Outra causa freqüente de consulta é a sonolência diurna.  Estima-se que cerca de 20% de pessoas idosas apresenta algum grau de sonolência diurna, observando-se como prováveis etiologias:  estados depresivos, presença de despertar noturno frequente, uso de medicamentos para dormir, vida sedentária e limitações da atividade diária.

CLASSIFICAÇÃO

Em relação à sua duração podemos distinguir três tipos de insônia:

1.     Ocasional ou transitória: a que dura uma ou várias noites.

2.     De curta duração: a que se prolonga pelo espaço de uma a três semanas .

3.     Crônica: a de mais de três semanas de duração.

      Os dois primeiros tipos são devidos a causas externas ao organismo enquanto o crônico deve-se a fatores intrínsecos complexos do ponto de vista fisiopatológico.

De acordo com a ICDS (clasificação internacional dos trastornos do sono) , distinguem-se três tipos de insônia crônica:

     -  Insônia psicofisiológica: costuma ocorrer em pacientes com um estado de alerta excessivo e      tensão muscular elevada na hora de se deitar, o que lhes impede de dormir. Destacam-se na personalidade destes enfermos traços de ansiedade e depressão. Geralmente são pessoas isoladas, com baixo umbral para as situações estressantes e componente hipocondríaco importante.

- Má percepção do sono ou "hipnoagnosia": também chamada de pseudo insônia. Aqui os pacientes se queixam de dormir pouco, mas quando as horas de sono são avaliadas objetivamente, percebe-se que não estão de acordo com suas queixas subjetivas. Trata-se de uma verdadeira agnosia do sono, estimando-se sua prevalência em torno de 5% dos enfermos que consultam por insônia.

- Insônia idiopática: que começa na infância e é discutível para alguns autores como entidade patológica.

Insônia psicofisiológica ou insônia primária: é aquela em que o enfermo apresenta dificuldades para iniciar ou manter o sono ou a presença de um sono não reparador que causa mal estar ou dificuldade na atividade diurna, durante pelo menos um mês, descartando-se previamente qualquer enfermidade física ou psíquica.

Parasonias da fase REM: entidade pouco conhecida, que ocorre nos pacientes que não apresentam a atonia muscular característica da fase REM. Aqui são comuns os sonhos complexos com atividade física, o que pode acarretar acidentes, principalmente quedas. É conveniente a realização de um estudo polisonográfico nos idosos que referem quedas repetidas durante o sono noturno.

CAUSAS DE INSÔNIA

1.-MUDANÇAS FISIOLÓGICAS:

O envelhecimento produz uma serie de mudanças no padrão de sono:

·       Redução do tempo total do sono.

·       Menor eficiência do mesmo.

·       Aumento do despertar noturno.

·       Aumento da sonolência  diurna.

Os estudos polisonográficos em idosos demonstram:

·       Maior freqüência e duração dos períodos de vigília ( estado 0 )

·       Fase REM ( movimento rápido dos  olhos, com diminuição da atividade muscular). Permanece estável.

·       Fase não REM (fase 4) são as fases de sono mais profundo, que com o envelhecimento diminuem progressivamente.

Estas alterações coincidem com as queixas típicas:

·       Sono menos reparador

·       Vigílias mais freqüentes e prolongadas

·       O sono noturno é leve e se encontra diminuído

2.- ESTILOS DE VIDA (ALTERAÇÕES DO RITMO CIRCADIANO):

Caracteriza-se pelo fato do horário de sono do enfermo não coincidir com o que é considerado habitual desde o ponto de vista social ou com o que deseja o próprio paciente.

3.- HÁBITOS FARMACOLÓGICOS:

Existem diversos medicamentos  de uso comum que podem causar insônia, principalmente nos idosos que geralmente estão polimedicados:

Antihipertensivos:

·       Beta bloqueadores  

Anticolinérgicos:

·       Brometo de Ipatrópio

Hormônios:

·       Contraceptivos orais

·       Preparados tireoidianos

·       Cortisona

·       Progesterona

Simpaticomiméticos:

·       Broncodilatadores

·       Xantinas

·       Descongestionantes

Antineoplásicos.

Miscelânea:

·       Interferon alfa

·       Fenitoína

·       Levodopa

·       Cafeína

4.-PATOLOGIAS PSICOLÓGICAS E ORGÂNICAS

CAUSAS DE INSÔNIA CRÔNICA

Qualquer doença crônica que produza sintomas incomodos durante a noite podem  prejudicar o sono noturno.

·       Síndrome de apnea do sono (SAS)

·       Movimiento periódico das pernas

·       Síndrome das pernas inquietas

·       Insônia por sintomas orgânicos (dor, prurido, dispnea, estímulo miccional....)

·       Depressão e outros trastornos psiquiátricos

·       Maus hábitos de sono

·       Consumo de bebidas alcoólicas ou estimulantes

·       Alguns medicamentos

AVALIAÇÃO DA INSÔNIA

História clínica:

Dirigida ao paciente e a família colhendo dados sobre: dificuldade para conciliar e manter o sono ou despertar matutino precoce. Deve-se precisar o ritmo de sono do paciente, tanto nos dias de trabalho como durante o fim de semana: hora de deitar e de levantar; rituais  antes de ir para a cama (TV, leitura, rádio, etc....); latência do sono; número e causa dos despertares noturnos (temperatura ambiental, ruídos, nictúria, pesadelos, roncos, dispnea, etc.). Também  deve-se indagar sobre sonolência  diurna, cansaço, depressão e ansiedade, bem como o horário de trabalho e das refeições. Além disso, deveremos fazer uma resenha de seus  hábitos tóxicos, como ingestão de álcool ou drogas e os tratamentos farmacológicos que recebe, sem esquecer dos horários de administração. A história será completada com os antecedentes pessoais e familiares, gerais e psiquiátricos, sublinhando o que se relaciona ao sono e ao estado de vigília.

Devemos observar que nos idosos a etiologia da insônia é de origem multifatorial.

Exploração física:

Para descartar patologias orgânicas.

Medidas subjetivas:

Pedir ao paciente que anote, de forma sistemática durante pelo menos duas semanas, a frequencia com que se desperta durante a noite, as "siestas" diurnas e a qualidade do sono. Isso nos permitirá avaliar o tempo passado na cama e obter uma visão sinóptica do sono do enfermo.

Medidas objetivas:

·       Actimetria: mediante um aparelho do tamanho de um relógio, colocado no pulso do paciente, registra-se a organização temporal dos ciclos de atividade (movimento) e inatividade  durante o sono.

·       Polisonografía: fica reservado para aqueles casos em que se suspeita de alguma enfermedade associada ao sono.

TRATAMENTO

Deve ser individualizado e se dirigirá a sua causa primária. Fundamenta-se em medidas higiênicas, técnicas comportamentais, psicoterapia e por último na administração de medicamentos.

Reeducação do sono:

Dirigida ao controle dos estímulos que provocam a insônia e a  regularização dos horários.

Recomendando :

·       Não ir para a cama antes que se tenha sono.

·       O quarto deve ser utilizado apenas para dormir ou para as relações íntimas, evitar utilizá-lo para ler, ver  televisão, comer...

·       Se após 20-30 minutos não se consegue conciliar o sono, deve levantar-se e mudar de ambiente.

O objetivo dessas medidas é restabelecer a conexão psicológica entre o quarto e o dormir.

·       Reduzir o horário da "siesta" para cerca de 30 minutos no inicio da tarde.

·       Dietas hipocalóricas para pessoas obesas.

·       Separação mínima de duas horas entre a última ingestão de alimento e o deitar-se.

·       Evitar comidas copiosas.

·       Evitar consumo de álcool (indutor do sono) pois este produz despertar precoce e diminui o tempo total de sono.

·       Evitar consumo de café ou tabaco antes de dormir.

·       Prática de exercício físico regular, aconselhável  antes de dormir.

·       Ambiente relaxado, comodidade da cama, reduzir a luminosidade e os ruídos, evitar temperaturas extremas.

·       Terapias de restrição de sono: restringir o tempo de permanência na cama ao tempo de sono real. Posteriormente deve-se ir adiantando a hora de se deitar e levantar, em frações de 15 a 30 minutos. Até chegar a situação em que 85% do tempo que passa na cama, seja dormindo.

·       Terapias de relaxação e métodos cognitivo- condutivistas.

O benefício deste tratamento foi demonstrado a longo prazo.

Tratamento farmacológico

Os medicamentos são usados com finalidade dupla: como tratamiento sintomático da insônia, ou como tratamento de un trastorno psiquiátrico em cujo contexto a insônia aparece como um sintoma destacado. No primero caso utilizam-se hipnóticos em uma única  tomada na  hora de se deitar. No segundo, os medicamentos ansiolíticos, antidepresivos ou neurolépticos devem ser administrados adecuando-se a dose à existência de insônia, prescrevendo toda ou quase toda a dose na hora de deitar.

Chama nossa atenção o fato de  não existirem pesquisas com idosos submetidos a tratamento farmacológico cujos efeito se mantenham por um período superior a 35 dias.

BENZODIAZEPINAS:

Existe uma série de diferenças clínicas entre as diversas benzodiazepinas que depende em grande medida de sus características farmacocinéticas. Devendo ser o criterio para prescrevê-las a duração de seu efeito. A  meia-vida  do medicamento é decisiva para sua prescrição, distinguindo-se nesse aspecto três tipos de benzodiazepinas:

Benzodiazepinas de ação ultracurta e curta (meia-vida curta): (Midazolam, Triazolam)  eficazes na dificuldade de conciliar o sono, insônia transitória e na síndrome do "jet lag" após vôos intercontinentais.

Benzodiazepinas de ação intermediária (meia-vida intermediária): (Alprazolam, Lorazepam, Oxazepam, Flunitrazepam, Lormetazepam, Temazepam, Nitrazepam, Brotizolan) além do efeito hipnótico apresentam efeito ansiolítico e podem causar sonolência diurna, devido a sua maior meia-vida plasmática, sobretudo em anciãos com dificuldade de metabolização.

Benzodiazepinas de ação prolongada (meia-vida longa): não devem ser utilizados pois sua ação sedativa ao longo do dia não está isenta de riscos.

Princípios básicos para a utilização de Benzodiazepinas:

·       Utilizar a menor dose efetiva possível.

·       Tratamentos breves (máximo de um mês).

·       Em caso de necessidade de tratamentos mais prolongados deve-se monitorizar a resposta, a tolerância e os efeitos secundários.

·       Avaliar a presença de efeitos secundários em relação à sua ação sedativa.

·       Retirada progressiva do medicamento para evitar recorrência, rebote ou síndrome de abstinência.

·       É preferível utilizar medicamentos de meia-vida intermediária para evitar a sonolência diurna.

·       Evitar o uso de benzodiazepinas de meia-vida longa, devido ao risco de sonolência diurna e quedas.

·       Em  consumidores crônicos de benzodiazepinas com persistência do sono retirar progressivamente o medicamento e pensar em outro  tratamento.

Riscos associados:

·       Pacientes com trastornos da motilidade (especialmente em MMII). São responsáveis por quedas e imobilidade.

·       Pacientes com SAS e trastornos do sono. Perigo de ocasionar parada respiratoria aguda ( são contra-indicados).

·       Idosos que apresentam um aumento da gordura corporal (as benzodiazepinas são muito lipossolúveis o que aumenta sua distribuição e diminui sua eliminação, acarretando o aumento da duração de seus efeitos).

·       Insuficiência hepática. Devido à sua metabolização principalmente hepática, sendo esta uma causa de contraindicação.

·       Pacientes com dano cognitivo:  as benzodiazepinas levam ao aumento da deterioração.

·       Provocam quadros confusionais de aparecimento sobretudo noturno.

·       Produzem respostas paradoxais.

·       Geram imobilidade e ocasionam quedas.

É preferível o uso de neurolépticos "clásicos" tipo Haloperidol ou Tioridazina , se o tratamento não vai  ser prolongado.

Em caso de tratamentos prolongados ou de trastornos extrapiramidais deve-se pensar em introduzir  "novos" neurolépticos, como a Risperidona ou a Olanzapina.

Como alternativa podem ser úteis os inhibidores selectivos da recaptação da serotonina em doses baixas ( úteis na insônia associada a depressão).

Na insônia associada a alterações do ritmo circadiano pode ser utilizada a Melatonina.

RECOMENDAÇÕES

  1. Avaliação pormenorizada ( História clínica).
  2. Tratar as causas ( Hábitos tóxicos, medicamentosos.......)
  3. Reeducação do sono como primeira medida incidindo nos estímulos que o alteram e na regularização dos horários.
  4. Prudência nos tratamentos farmacológicos.

Benzodiazepinas recomendadas:

Meia-vida intermediária: em despertares noturnos ou no despertar matutino precoce.

Meia - vida curta: na insônia de início (dificuldade para conciliar o sono).

BIBLIOGRAFIA:

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A. Haro Carmona y S. Porras Obeso.

Hospital de Elda, Alicante (España).

 

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