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Sono/Distúrbio do sono

Transtornos do sono em crianças e adolescentes

25/01/2004

Transtornos do sono em crianças e adolescentes. Ajudando os pacientes e suas famílias a conseguir descansar

Panorama. "Seus pais estão cansados, vá para a cama!" Médicos bem-intencionados, tentando auxiliar a família cansada de um jovem insone, podem reconhecer esse refrão familiar. O aumento da conscientização sobre o problema, uma compreensão firme sobre as causas mais comuns em cada faixa etária e um método eficiente para fazer a anamnese aplicável a todas as faixas etárias são coisas necessárias para diagnosticar transtornos do sono.
Até 30% das crianças têm um transtorno do sono em algum momento de sua infância e o impacto sobre os pacientes e suas famílias pode ser enorme. O único passo importante para identificar o tipo e a fonte do problema é a anamnese minuciosa.
Um modo não ameaçador com pistas fornecidas pelos pais para descobrir eventos que podem afetar o sono é responder a um questionário da história do sono durante 24 horas. Pede-se aos pais para iniciar com a refeição noturna e descrever o que acontece durante as 24 horas seguintes. A rotina da hora de deitar é repleta de detalhes importantes. Não é incomum ouvir relatos sobre brigas ou tensões, prática de esportes vigorosos ou assistir a programas de TV ou vídeos de ação ou de terror antes da hora de deitar.
Uma história de 24 horas também dá a crônica da demora típica entre o ir para a cama e o dormir, o tempo total de sono por noite, o número e a duração dos episódios de despertar à noite e se o despertar matinal é espontâneo ou ajudado por um dos pais. A anamnese contínua durante o correr do dia revela padrões de sonecas, sonolência diurna incomum, comprometimento do desempenho escolar e alterações do comportamento ou do humor. Pedir às famílias para que façam um diário do sono que documente os padrões de sono-vigília por pelo menos duas semanas antes de voltar à clínica costuma ser algo extremamente útil em identificar o problema do sono.
A história sobre o ambiente para o sono é mais uma ferramenta importante para classificar as queixas de sono. O ambiente para o sono desempenha um papel do berço à universidade - da criança que pega no sono ao ser amamentada ao adolescente que cochila num porão semelhante a um calabouço. Relatos sobre objetos transicionais (cobertor ou bichinho de brinquedo especial) necessários para o sono e a quantidade de luz e ruídos no ambiente (TV, computador) costumam esclarecer partes da história.
É crítico o interrogatório complementar para identificar transtornos do sono em crianças e adolescentes, envolvendo primariamente características cardiorrespiratórias e neurológicas do sono. Os transtornos da respiração (apnéia do sono obstrutiva) e roncos primários ocorrem em até 11% dos pacientes pediátricos. Afecções clínicas específicas (distúrbios craniofaciais, traqueomalacia, broncomalacia, prematuridade, doença das vias respiratórias reativas) podem predispor as crianças a transtornos do sono relacionados a problemas respiratórios.
A qualidade do sono costuma ser quebrada em crianças com um comprometimento neurológico e, em muitos casos, interfere na capacidade da família de continuar a cuidar da criança em casa. A anamnese minuciosa sobre o desenvolvimento e o comportamento pode revelar uma variedade de questões afetando o sono, incluindo a ansiedade da separação e o transtorno do déficit de atenção. Esses diagnósticos são discutidos com mais detalhes no texto a seguir, de acordo com a faixa etária.



Lactentes e pré-escolares

Os problemas de sono comuns encontrados nos lactentes e pré-escolares são o transtorno de associação com o início do sono (algumas vezes acompanhado por questões de os pais e a criança dormirem juntos) e os terrores noturnos (parassonia que deve ser diferenciada de crises noturnas).

Transtorno de associação com o início do sono
Uma apresentação comum do transtorno de associação com início no sono é a criança que nos dois primeiros anos de vida - relatam os pais - simplesmente não dorme. Os pais costumam descrever uma criança que insiste em ser amamentada para dormir ou em pedir a um dos pais que se deite com ela até que ela adormeça. Os pais não costumam estar cientes de que seus hábitos bem-intencionados tenham criado a dificuldade.
O problema ocorre quando, durante os episódios de despertar, a criança acorda inteiramente se um dos pais (ou outra condição que ela aprendeu a associar com o adormecer) não estiver presente. A criança aprendeu a depender dos pais para adormecer e pode não possuir as habilidades necessárias para se acalmar e voltar a dormir independentemente.
O transtorno de associação com o início do sono pode levar a vários episódios de despertar durante a noite para a criança e para os pais. Waldo é um exemplo de criança que aprendeu tal comportamento.
Relato de caso ilustrativo. Waldo é uma criança robusta e saudável de 18 meses de idade, mas seus pais relatam que, desde os primeiros meses de vida, "adormece bem, mas é inquieto e acorda de 3 a 10 vezes por noite, alvoroçando-se ou gritando". Ele se acalma de maneira razoavelmente rápida quando seus pais o atendem e geralmente acaba passando parte ou a maior parte da noite entre os pais na cama deles. No caso dos pais de Waldo, esta não é a preferência deles. Waldo era amamentado antes de dormir até que foi desmamado com 11 meses. Ele agora adormece, mais freqüentemente nos braços do pai, enquanto é balançado, sendo então transferido para o berço. Os pais de Waldo relatam que se sentem exaustos e que não sabem para onde se virar.
A conduta para o transtorno de associação com o início do sono envolve dois elementos críticos: (1) entendimento do "relógio cerebral" da criança individual ou horário típico do início do sono e despertar matinal (com base em gráficos do sono compilados pelos pais) e (2) período de treinamento da criança para mudar da vigília para dormir independentemente. Fazer essa transição requer que os pais coloquem a criança para dormir quando ela está sonolenta, mas ainda não dormiu - em outras palavras, num horário que coincida com o início natural do sono, e não num horário arbitrário que eles escolheram como hora de dormir.
Mesmo quando o horário é ótimo, a maioria das crianças protesta quando sua rotina de hora de dormir é mudada. Os pais variam em sua capacidade ou disposição de permitir que seu filho chore por breves intervalos durante o período de treinamento. É desnecessário simplesmente permitir que as crianças chorem tudo o que podem antes de dormir, e isto é potencialmente prejudicial, particularmente em bebês com sintomas diurnos de ansiedade de separação.
O método de intervenção prolongada, popularizado por Richard Ferber, MD, no livro Solve your child's sleep problems, é apropriado somente em crianças com mais de 10 meses de idade. Consiste em aumentar gradualmente o tempo que os pais permanecem longe de uma criança que chora na hora de dormir - de alguns segundos a 2 minutos na primeira noite (dependendo do nível de conforto da criança e dos pais) e até 5 minutos nas noites subseqüentes. Quando retornam ao quarto depois de cada intervalo afastados, os pais são aconselhados a tranqüilizar a criança por sobre as grades do berço, sem pegá-la e sem acender a luz.
Conversar numa voz lenta e baixa com uma criança pré-verbal angustiada ou zangada pode ajudar a acalmar os pais e a criança. Depois de confortar o bebê por um ou dois minutos de palavras afetuosas ("Estou aqui com você, está tudo bem, bebê sonolento, fique calmo"), o pai ou mãe pode precisar sair do quarto novamente enquanto a criança ainda estiver chorando. Muitos pais acham útil ter às mãos um relógio durante esses intervalos porque ouvir seu bebê chorar por apenas 1 minuto dá a sensação de uma eternidade para muitos pais.
Os objetivos são oferecer um acalento, conforto e segurança; aumentar as habilidades de auto-apaziguação; estabelecer um limite claro e consistente referente ao local de dormir, supondo que os pais escolham que a criança não durma com eles. Para muitas culturas no mundo e para muitas famílias nos Estados Unidos, a norma é que os pais compartilhem sua cama com os lactentes e crianças, sendo esta uma preferência fortemente sentida. Esta é uma opção sadia quando ambos os pais se agradam dela e se forem observadas precauções de segurança e de bom senso (evitar fumar na cama e consumir substâncias intoxicantes antes de dormir). Qualquer que seja o local de dormir, recomenda-se a posição supina durante o sono em bebês.
Devem ser evitadas mamadas e bebidas à noite, com exceção de água, porque podem exacerbar os episódios de despertar à noite, do ponto de vista fisiológico, e afetar negativamente a saúde dentária.

Terrores noturnos
Os terrores noturnos, ou terrores do sono, representam um despertar parcial súbito (parassonia) associado a desorientação, crise emocional e, muitas vezes, aspecto de medo, atividade motora (andar, correr durante o sono) e profunda descarga autônoma (rubor, sudorese, taquicardia). Os terrores noturnos classicamente ocorrem na primeira metade da noite durante o sono que não é de movimentos oculares rápidos (não-REM). Essa característica separa os terrores noturnos dos pesadelos, que ocorrem geralmente, mas não exclusivamente, na segunda metade da noite durante o sono REM ou não-REM leve. As crianças geralmente não se lembram dos terrores noturnos, enquanto muitas vezes conseguem lembrar-se do conteúdo dos sonhos e pesadelos.
Portanto, os terrores noturnos podem ser mais preocupantes para os pais do que para as crianças e podem ser inadvertidamente prolongados quando um pai compreensivelmente ansioso tenta acordar a criança, que tem aspecto assustado. Carmem é um exemplo de criança com deficiência do neurodesenvolvimento e que apresenta terrores noturnos.
Relato de caso ilustrativo. Carmem é uma criança feliz e afetuosa com 4 anos de idade e que tem microcefalia e deficiência leve a moderada do desenvolvimento com etiologia obscura. Seus pais relatam que ela acorda do sono "dando gritos agudos e se debatendo" três ou quatro vezes por semana, sendo difícil consolá-la, assumindo um aspecto de que não reconhece seus pais. Tais episódios geralmente ocorrem nos primeiros 90 minutos depois de adormecer e raramente acontecem durante as sonecas. Carmem não tem antecedentes de crises convulsivas, e eletroencefalograma e polissonografia durante uma noite não mostram atividade irritativa elétrica ou clínica.
O primeiro passo mais eficaz no tratamento dos terrores noturnos é tranqüilizar os pais e recomendar que qualquer intervenção seja feita o mais delicadamente possível. Por exemplo, os pais deveriam ser avisados para orientar calmamente a criança para voltar à cama e ajudá-la a se acalmar sem acordar. As precauções de segurança poderiam incluir tornar seguras as janelas de pavimentos superiores, as portas que saem para o exterior e as escadas e, quando possível, optar por quartos no térreo. Um alarme na porta do quarto da criança pode alertar os pais sobre sonambulismo.
Os pais devem ser questionados com referência a antecedentes de crises diurnas ou crises de olhar fixo, posturas incomuns, abalos nas extremidades e alterações da cor da pele durante os episódios. Se houver dúvida, deve-se pensar num teste formal para crises noturnas, particularmente numa criança com deficiência do neurodesenvolvimento subjacente. Quando tiverem sido descartadas as crises convulsivas noturnas, terrores noturnos freqüentes ou dramáticos podem, em raras ocasiões, justificar medicação, como clonazepam, em baixas doses na hora de dormir. Tipicamente, os jovens superam essas parassonias.

Segunda infância

Durante os anos da parte segunda infância, pequena necessidade de sono, ansiedade no início do sono e apnéia do sono obstrutiva são problemas comumente encontrados.

Pequena necessidade de sono e ansiedade no início do sono
Colher uma história de 24 horas de sono ajuda a diferenciar os atrasos constitucionais do início do sono e a necessidade de sono relativamente pequena (exemplificada por Tamika, no relato de caso a seguir) da insônia inicial relacionada à ansiedade (vista em Patrick no relato de caso abaixo). Os comportamentos das crianças no início do sono são raramente exclusivos da hora de dormir. Portanto, não causa surpresa saber que Tamika é uma jovem animada e cheia de energia e que Patrick expressa outras preocupações durante o dia. Embora ambas as crianças tenham dificuldades na hora de dormir, a abordagem terapêutica é muito diferente para as duas.
Relato de caso ilustrativo. Tamika tem 7 anos, é brilhante e cheia de energia, e relata sua mãe: "Sempre foi uma coruja". A hora de Tamika dormir é 8 da noite nos dias em que tem aula, mas "parece ligada" até as 10 horas ou mesmo mais tarde. Algumas noites, ela fica rindo e brincando com a irmã (9 anos), dizendo que simplesmente não está cansada, e usa táticas de pretexto (sair da cama, pedir para usar o banheiro, pedir algo para beber). Em outras noites, tem crises de raiva quando seus pais ficam mais rígidos e forçam sua ida para a cama. Uma vez dormindo, seu sono é bom durante toda a noite e acorda facilmente às 7 horas da manhã para ir à escola.
Fichas sobre o sono podem documentar que Tamika requer 9 horas de sono por noite (22 horas às 7 horas), enquanto seus pais esperam que ela fique na cama por 11 horas (das 20 às 7 horas). Mudar seu despertar matinal para um horário mais cedo pode ajudar Tamika a sentir sono mais cedo à noite para que sua fase final de sono se aproxime do horário das 21 às 6 horas. Raramente se tem sucesso ao mudar ou prolongar a necessidade constitucional de sono da criança. No entanto, é razoável trabalhar com a melhora de sua capacidade de brincar ou ler calma e independentemente enquanto os irmãos estão dormindo. Em crianças verdadeiramente hipercinéticas, uma dose de cloridrato de clonidina na hora do jantar ou mais tarde pode ajudar no estabelecimento do processo à medida que se aproxima a hora de dormir.
Relato de caso ilustrativo. Patrick é um menino de 10 anos, inteligente e de fala macia, diz a mãe que ele "fica com os nervos à flor da pele na hora de dormir" e se recusa a ir para a cama, a menos que um dos pais fique no andar de cima com ele. Se os pais descerem, Patrick pode adormecer enrolado no chão do quarto de seu irmão de 8 anos. Costuma levar 2 a 3 horas para dormir à noite e freqüentemente parece cansado e "emotivo" na manhã seguinte. Costuma acordar durante a noite, queixando-se de que não consegue voltar a dormir ou de que tem medo de monstros ou do escuro.
Ao lidar com a insônia inicial causada por ansiedade, os médicos devem perguntar sobre as queixas diurnas, os medos, as preocupações, o que pode sugerir um problema de ansiedade mais generalizada, justificando o encaminhamento a um profissional de saúde mental infantil. A exposição a eventos aterrorizantes na mídia e os antecedentes de eventos estressantes (como uma morte na família, nascimento de um irmão) devem ser explorados. Estressores mais graves, como abuso sexual prolongado ou testemunho de violência familiar, são considerações a ser feitas em alguns casos. Uma causa simples, porém comum, de insônia inicial em crianças é a ruminação sobre assuntos do dia na hora de dormir. Esse problema costuma ser diminuído com uma pequena quantidade de atenção extra e conversa com um dos pais na hora de dormir.
As crianças ansiosas recebem melhor tratamento com uma combinação de terapias, incluindo uma abordagem cognitivo-comportamental que os habilita a gerar soluções e ganhar domínios sobre suas preocupações. Por exemplo, o médico pode dizer à criança: "Os adultos algumas vezes se sentem nervosos também. Vamos fazer uma lista das coisas que poderiam fazer você se sentir seguro, corajoso e forte". Em casos difíceis e persistentes, pode estar indicada uma experiência de 1 a 3 meses com o benzodiazepínico de ação curta alprazolam, juntamente com o encaminhamento a um profissional de saúde mental.

Apnéia do sono obstrutiva
A apnéia do sono obstrutiva é vista em até 3% dos pré-escolares e escolares. Os pais costumam queixar-se de que a criança ronca à noite em todas as posições, talvez piorando em posição supina. Os pais também observam crises de asfixia ou o que chamam perda de fôlego ou um padrão hesitante nos roncos. As crianças podem assumir uma posição de hiperextensão do pescoço durante o sono. A fragmentação do sono causada por apnéia do sono obstrutiva pode levar à sonolência diurna, manifestada como aumento do número de cochilos ou pelo dormir na escola ou enquanto assiste à TV. Alternativamente, as crianças podem mostrar mudanças do comportamento diurno, incluindo hiperatividade, distratibilidade e mudanças de humor.
Relato de caso ilustrativo. Omar tem 9 anos e foi encaminhado para a clínica de transtornos do sono por uma clínica de otorrinolaringologia pediátrica antes de tonsilectomia e adenoidectomia devido a roncos. Seus pais contam uma história de asfixias ou perdas de fôlego durante o sono. Relatam piora recente do desempenho escolar e aumento da irritabilidade, manifestada como discussões com a irmã e recusa em fazer os deveres que previamente fazia sem queixas. Diferentemente de seus pares, Omar tira uma soneca de 1 hora na maioria dos dias da semana e costuma dormir na ida e na volta no ônibus escolar. Uma irmã mais velha submeteu-se a tonsilectomia por roncar.
Num recente estudo, alunos da primeira série com mau rendimento escolar, definido como ficar no 10o percentil mais baixo de sua classe, foram triados para apnéia do sono obstrutiva. De 297 crianças, 54 (18%) demonstraram ter história clínica e anormalidades das trocas gasosas compatíveis com apnéia do sono obstrutiva. O desempenho acadêmico melhorou nas 24 crianças submetidas a tonsilectomia e adenoidectomia, mas não nas 30 crianças cujos pais recusaram a cirurgia.
As crianças com apnéia do sono obstrutiva têm aumento do risco de complicações respiratórias pós-operatórias. Portanto, devem ser observadas e monitoradas internadas por pelo menos 24 horas depois da tonsilectomia e da adenoidectomia. Isto é especialmente importante naquelas que tiverem menos de 2 anos ou anormalidades craniofaciais, hipodesenvolvimento, hipotonia, obesidade mórbida, cor pulmonale ou resultados polissonográficos indicando índice de apnéia-hipopnéia acima de 40 eventos por hora ou um mínimo de saturação de oxigênio de 70% ou menos.

Adolescência

Transtornos do sono encontrados em adolescentes são a síndrome da fase do sono atrasada (um distúrbio do ritmo circadiano) e narcolepsia, que requer diferenciação da hipersonolência idiopática.

Síndrome da fase do sono atrasada
A síndrome da fase do sono atrasada é comum entre os adolescentes (estimativa de prevalência de 7%, embora se considere normal um certo atraso na fase do sono nessa faixa etária (por isso os esforços nacionais de organizações para horários de início das aulas mais tarde no ensino médio). Estes adolescentes costumam dizer que só se sentem totalmente despertos no final da manhã, com uma demora para início do sono de até 3 ou 4 horas da madrugada. Quando conseguem se arrastar para a escola, seu desempenho fica comprometido e podem adormecer nas aulas matinais. Conseqüentemente, o jovem costuma apresentar fracasso acadêmico, faltas às aulas ou modo indolente de agir. Seu débito de sono se acumula até o final da semana, quando podem dormir até o começo da tarde, perturbando ainda mais o relógio circadiano.
Relato de caso ilustrativo. Jordan tem 16 anos de idade e veio relutantemente à clínica de sono com os pais. Está em observação na escola por ter faltado 67 dias de aula no ano anterior. Antes dos dois últimos anos, era um aluno que tirava As e Bs. Relata que sempre foi "uma coruja", mas, no penúltimo verão, começou a ficar cada vez mais tempo acordado, participando de grupos de chat online. Quando as aulas começaram, Jordan não conseguiu fazer a transição de volta para o horário de dormir, das 22 às 7 horas, o período necessário, e continuou a ficar acordado até 3 ou 4 da manhã, mesmo quando sentia privação de sono. Nos fins de semana durante o ano escolar, dormia até o final da tarde. Jordan não tinha antecedentes de roncos e não se observou apnéia do sono. De acordo com os diários de sono durante o verão, sua necessidade de sono parece estar na faixa da normalidade, cerca de 10 horas por noite.
Mudar um ciclo do sono atrasado geralmente é um desafio para o médico e o paciente. Consiste em estabelecer o horário de acordar pela manhã 15 minutos mais cedo a cada dia sucessivo até ser alcançado o alvo desejado. Esse procedimento é acompanhado por exposição à luz natural brilhante ou pelo uso de uma caixa de luz de alta intensidade (2.500 lux) pela manhã. Outras medidas que podem ser benéficas para reajustar o relógio cerebral são minimizar a exposição à luz da noite, experiência com melatonina 4 a 5 horas antes do início de sono desejado e um período curto de sedativos à noite. Geralmente é necessário adesão rígida ao novo horário de sono para impedir a recidiva aos padrões anteriores.

Narcolepsia e hipersonolência idiopática
Transtornos de hipersonolência com base neurológica costumam ter seu início na adolescência e podem ter profundo impacto sobre as funções acadêmicas e sociais do jovem. Tais transtornos não costumam ser reconhecidos e podem causar a percepção de que os pacientes sejam preguiçosos, desmotivados ou que tenham déficits de aprendizagem.
A narcolepsia é uma condição genética que afeta 1 em cada 2.000 adultos. Envolve uma tétrade clássica de sintomas: crises de sono (necessidades irresistíveis de dormir), paralisia do início do sono, alucinações do início do sono e cataplexia. O "padrão-ouro" para diagnosticar narcolepsia é o teste das múltiplas latências do sono, que consiste em uma série de oportunidades para sonecas diurnas depois de um estudo do sono durante uma noite.
Ao pesquisar narcolepsia nos pacientes, precisam ser descartadas outras causas de sonolência diurna excessiva, como apnéia do sono, privação crônica de sono, síndrome da fase do sono atrasada e hipersonolência idiopática. Esta última é uma afecção com excessiva sonolência diurna não associada a crises de sono ou outros sintomas característicos da narcolepsia.
Relato de caso ilustrativo. Kathy tem 17 anos e uma história de um período de 2 anos em que dorme na escola e falta a atividades extracurriculares por falta de energia e pela necessidade de uma soneca de 1 a 2 horas depois da escola. Mantém a média B, mas sente que poderia ter um rendimento melhor. Uma típica noite de sono para Kathy é das 21:30 às 6:30 horas nos dias úteis e das 21:30 às 14 horas nos fins de semana. Seus pais, compreensivelmente preocupados, trouxeram-na a um neurologista, que relatou resultados normais na ressonância magnética. Kathy respira calma e confortavelmente durante o sono. Nega lembrar-se de sensações de paralisia ou alucinações ao adormecer e jamais se sentiu fraca ou caiu numa situação emocional, como no riso ou na raiva. Na polissonografia de uma noite e no teste das múltiplas latências do sono no dia seguinte, Kathy dormiu 16 horas e adormeceu, em média, em 9 minutos durante as sonecas, sem sono REM em qualquer das sonecas. Os diários de sono completados no verão indicam que Kathy tem necessidade típica de sono noturno de 14 a 15 horas. O diagnóstico foi hipersonolência idiopática.
Os adolescentes que têm necessidade de longo sono noturno e sono restaurador podem ficar bem se lhes for permitido dormir todas as 12 ou mais horas por noite de que precisam. No entanto, tendem a apresentar privação crônica de sono durante o ano letivo quando tiverem de levantar-se cedo para a aula.
A orientação dos educadores é aspecto crítico da conduta clínica para crianças e adolescentes com narcolepsia e outros transtornos do sono. A American Academy of Sleep Medicine, a Narcolepsy Network, a National Sleep Foundation e a Young Adults with Narcolepsy são fontes valiosas de informações sobre a vida com síndromes de hipersonolência.

Resumo

Diagnosticar transtornos do sono em crianças e adolescentes é um desafio gratificante e requer integração de histórias médicas, do neurodesenvolvimento e do comportamento. A maioria dos pacientes pode ser tratada com sucesso uma vez terminada avaliação minuciosa e considerados os diagnósticos diferenciais apropriados para a idade para os transtornos de sono comuns. Com os conhecimentos e as ferramentas apropriados, os médicos podem verificar que os transtornos de sono pediátricos são uns dos problemas mais tratáveis na medicina.

John Garcia, MD; Laurel Will, MD

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