Vacina/Vacinação - Soro anti-rábico de origem eqüina
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Vacina/Vacinação

Soro anti-rábico de origem eqüina

20/02/2004


O soro anti-rábico de origem eqüina (SAR), rotineiramente utilizado no Brasil, é uma solução de imunoglobulinas purificada, preparada a partir de soro de eqüinos hiperimunizados pela vacina contra a raiva e por inoculação do vírus da raiva.
      A dose do SAR é 40 UI/kg. Deve ser utilizado imediatamente após a abertura do frasco, desprezando-se a quantidade excedente.
      Os primeiros soros anti-rábicos produzidos eram associados a incidências de até 40% de doença do soro e reações anafiláticas freqüentes. Atualmente, o soro é purificado por processos de digestão enzimática, precipitação com sulfato de amônia e remoção do excesso de proteínas por termocoagulação; contém concentrações menores de proteína animal indesejável, é seguro e eficaz.
A incidência de doença do soro (reação de hipersensibilidade tardia), associada ao SAR produzido atualmente, varia entre 1% e 6,2%.
      Reação anafilática (reação de hipersensibilidade imediata) ocorre de forma mais rara, com incidência menor que 1:40.000 tratamentos. Entretanto, apesar da baixa incidência, o SAR deve ser aplicado em serviços de saúde com condições para o atendimento de eventuais intercorrências e o paciente deve ser mantido em observação pelo período mínimo de 2 horas, após receber a medicação. É recomendável garantir o acesso venoso do paciente antes da aplicação do soro.
      Pacientes que durante a anamnese referem antecedentes alérgicos ou que sejam potencialmente sensibilizados, como os que lidam com eqüídeos com freqüência, ou que tenham recebido soro de origem eqüídea anteriormente, têm maior risco de apresentar reação de hipersensibilidade.
      A realização de teste cutâneo de hipersensibilidade, antes da administração do soro, tem valor limitado. É citado na Norma Técnica do Ministério da Saúde do Brasil e indicado em algumas das principais publicações mundiais, mas é contra-indicado pelo Comitê de Peritos em Raiva da OMS devido ao alto número de falsos positivos, baixa sensibilidade, baixo valor preditivo e risco de reação anafilática mesmo durante a realização do teste. O Comitê sugere a aplicação direta do soro adotando-se os cuidados recomendados para o atendimento de intercorrências.
      Se o teste for realizado, o resultado positivo indica que a probabilidade de o paciente ser sensível é maior. Estes pacientes devem passar por processo de dessensibilização e, se durante o processo apresentarem reação de hipersensibilidade, devem receber imunoglobulina anti-rábica humana (item 6.2). Entretanto, o resultado negativo não descarta a possibilidade de ocorrência de reações anafiláticas ou doença do soro. Portanto, os cuidados para sua aplicação não podem ser dispensados.
      O teste e a dessensibilização devem ser realizados sob supervisão médica, adotando-se os mesmos cuidados indicados para a aplicação do SAR.
      Na literatura médica, são descritas várias formas de execução do teste de hipersensibilidade e de dessensibilização. Nos quadros 1 e 2 constam, respectivamente, o teste e o procedimento de dessensibilização indicados na Norma de Tratamento Anti-rábico do Ministério da Saúde do Brasil.


Quadro 1: Teste cutâneo para soro anti-rábico

Via de administração
Material
(concentração)
Dose
1ª etapa:
Puntura
Soro anti-rábico
(não diluído)
1 gota
2ª etapa: Intradérmica: Soro anti-rábico (1:100)
Soro fisiológico (0,9%)
(controle)
0,02 ml
0,02 ml

Teste de puntura:

Local do teste: face anterior do antebraço

Leitura: 15 minutos após a aplicação. O teste é positivo quando houver presença de pápula igual ou maior que 5 mm.

Procedimentos para a puntura:
1 - realizar a assepsia local com álcool.
2 - pingar uma gota do soro e realizar a puntura da pele com a agulha, ficando o bisel voltado para cima. A puntura deve ser superficial, evitando o sangramento.

Se o teste de puntura for negativo, realizar o teste intradérmico. Se for positivo, considerar o paciente sensibilizado e não realizar o teste intradérmico.


Teste intradérmico:


Local do teste: face anterior do antebraço

Leitura: 15 minutos após a aplicação. O teste é positivo para o soro anti-rábico quando houver presença de pápula igual ou maior que 5 mm e, para o controle com o soro fisiológico, se a pápula for maior que 3 mm.

Procedimentos para o teste intradérmico:
1 - diluição 1:100 = 0,1 ml do SAR e 9,9 ml de soro fisiológico 0,9%. Utilizar seringa de 1 ml e agulha 13x4,0 (de insulina ou tuberculina) para a aplicação do SAR e do soro fisiológico.


Possíveis resultados:

SAR diluído Controle:
solução fisiológica
Conduta
-
-
Aplicar o SAR
+
-
Dessensibilização ou HRIG

Obs: Se o resultado for positivo para o SAR diluído e para o controle, o teste é inconclusivo. Na dúvida, considerar o paciente sensibilizado.

Quadro 2. Dessensibilização pela via subcutânea

dose
Quantidade de soro (ml)
Diluição
1
2
3
4
0,1
0,2
0,4
0,7
1:1.000
5
6
7
8
0,1
0,2
0,4
0,7
1:100
9
10
11
12
0,1
0,2
0,4
0,7
1:10
13
14
15
16
17
0,1
0,2
0,4
0,7
1,0
não diluído

1- Aguardar 30 minutos de intervalo entre cada aplicação.

2- Preparo das diluições:
  1:10 = 1 ml de soro anti-rábico + 9 ml de soro fisiológico 0,9%
  1:100 = 1 ml da diluição 1:10 + 9 ml de soro fisiológico 0,9%
  1:1000 = 1 ml da diluição 1:100 + 9 ml de soro fisiológico 0,9%

3- Descontar o volume do soro utilizado na dessensibilização do total a ser administrado.

 

      Uma alternativa à dessensibilização é a prescrição de esquema terapêutico antes da administração do SAR, também proposto na Norma de Tratamento Anti-rábico do Ministério da Saúde do Brasil. O procedimento indicado é o seguinte:

a. Garantir acesso venoso, mantendo o soro fisiológico 0,9% com gotejamento lento.

b. Administrar, 30 minutos antes do início da soroterapia:

    - Fármacos anti-histamínicos (bloqueadores H1): maleato de dextroclorfeniramina, na dose de 0,05 mg/kg, (dose máxima 5,0 mg), por via intramuscular ou venosa, ou prometazina, na dose de 0,5 mg/kg (dose máxima 25 mg), por via intramuscular.

    - Hidrocortisona, na dose de 10 mg/kg (dose máxima 1000 mg), por via venosa

    - Cimetidina (bloqueador H2), na dose de 10 mg/kg (dose máxima de 250 mg), por via intramuscular ou venosa. O uso prévio de cimetidina é indicado quando houver risco elevado de reação sistêmica.

          Em qualquer situação, antes da administração do SAR, realização do teste ou do processo de dessensibilização, é necessário deixar preparado:

    - laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequados para o peso e a idade do paciente;
    - soro fisiológico e/ou solução coloidosmótica e/ou albumina humana;
    - adrenalina;
    - broncodilatador;
    - fonte de oxigênio.

      Atualmente, são disponíveis outros bloqueadores H1, de segunda geração, tais como a loratadina (dose: crianças de 2 a 6 anos - 5 mg; crianças maiores de 6 anos e adultos - 10 mg) e o cetirizine (dose: crianças de 2 a 6 anos - 5 mg; crianças maiores de 6 anos e adultos - 10 mg.). São administrados por via oral, mais potentes e apresentam menor incidência de reações adversas, principalmente do sistema nervoso central.

www.pasteur.saude.sp.gov.br


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