Vacina/Vacinação - Esquemas de tratamento profilático da raiva humana
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Vacina/Vacinação

Esquemas de tratamento profilático da raiva humana

20/02/2004


Pré- exposição

      O tratamento profilático pré-exposição, realizado com vacinas, é indicado para grupos de alto risco de exposição ao vírus da raiva, dentre os quais ressaltamos: veterinários; vacinadores, laçadores e treinadores de cães; profissionais de laboratório que trabalham com o vírus da raiva; professores e alunos que trabalham com animais potencialmente infectados com o vírus da raiva; espeleólogos; tratadores e treinadores de animais domésticos de interesse econômico (eqüídeos, bovídeos, caprinos, ovinos e suínos) potencialmente infectados com o vírus da raiva.

1 Esquema de pré-exposição com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada

Esquema com 4 doses
- aplicar nos dias 0, 2, 4 e 28
- via de administração: IM, na região deltóide
- dose: 1 ml, independente da idade e peso da pessoa

 

2 Esquemas de pré-exposição com vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato

a. Esquema com 3 doses pela via intramuscular (IM)
- aplicar nos dias 0, 7 e 28
- via de administração: IM, na região deltóide.
- dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe do sexo, da idade e do peso da pessoa

b. Esquema com 3 doses pela via intradérmica (ID), para as vacinas HDCV, PVCV e PCEV (mas não para a PDEV)
- aplicar nos dias 0, 7 e 28
- via de administração: ID, na região deltóide
- dose: 0,1 ml, independente do fabricante

      Como já foi referido, este esquema com dose menor, aplicada pela via ID, foi pesquisado devido ao alto custo do produto. Atualmente, é reconhecido e indicado pela OMS.
      A vacina purificada de embrião de pato, embora tenha potência semelhante à das vacinas produzidas em cultura celular, não é indicada pela via ID, devido à falta de testes conclusivos.
      Pacientes que usam cloroquina para a profilaxia da malária apresentam títulos menores de anticorpos da raiva após a vacinação, por isso, o tratamento profilático com doses menores, pela via ID, é contra-indicado para estes pacientes, bem como para pacientes imunodeprimidos em geral.

 

3 Avaliação sorológica

      A avaliação sorológica é obrigatória para todas as pessoas submetidas ao tratamento profilático pré-exposição. Deve ser realizada a partir do 10º dia da administração da última dose da vacina. Somente títulos iguais ou acima de 0,5 UI/ml de anticorpos neutralizantes são satisfatórios.
      A avaliação sorológica deve ser repetida semestralmente ou anualmente, de acordo com a intensidade e/ou gravidade de risco ao qual está exposto o profissional. Pessoas com exposição continuada, como pesquisadores, profissionais de laboratório que manipulam o vírus, veterinários que atuam em áreas de epizootia, devem ser avaliadas semestralmente. Profissionais com menor risco de exposição, como os que só trabalham nas campanhas anuais de vacinação contra a raiva, devem ser avaliados anualmente. Uma dose de reforço deve ser aplicada, caso o título seja inferior a 0,5 UI/ml, repetindo-se a avaliação sorológica.
      Ninguém deve ser exposto conscientemente a riscos, sem a confirmação sorólogica de títulos iguais ou superiores a 0,5 UI/ml.

 

1.2 Pós-exposição

      A administração de imunobiológicos somente deve ser realizada após a lavagem dos ferimentos.
      Os esquemas de tratamento profilático pós-exposição indicados no tópico 7, quadro 3, são descritos em seguida.

1.2.1 Esquemas com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada

a. 3 doses de vacina e observação clínica do cão ou gato
- aplicar nos dias 0, 2 e 4
- via de administração: IM, na região deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada no vasto lateral da coxa
- dose: 1 ml, independente da idade e peso do paciente

b. vacinação : 7+2 (9 doses)
- aplicar 1 dose diariamente, em 7 dias consecutivos, e 2 doses de reforço, 10 e 20 dias após a administração da 7ª dose
- via de administração: IM, na região deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada no vasto lateral da coxa
- dose: 1 ml, independente da idade e peso do paciente

c. soro-vacinação: 10+3 (13 doses)
Vacina:
- aplicar 1 dose diariamente, em 10 dias consecutivos, e 3 doses de reforço, 10, 20 e 30 dias após a administração da 10ª dose
- via de administração: IM, na região deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada no vasto lateral da coxa
- dose: 1 ml, independente da idade e peso do paciente
Soro anti-rábico (SAR) ou imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG):
- aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0)
- via de administração: infiltrar no local da lesão; se a quantidade for insuficiente para infiltrar toda a lesão, podem ser diluídos em soro fisiológico; se não houver possibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, uma parte, a menor possível, deve ser aplicada na região glútea
- dose: SAR - 40 UI/kg
HRIG- 20 UI/kg

1.2.2 Esquemas com as vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato

a. 3 doses de vacina e observação do cão ou gato
- aplicar nos dias 0, 3 e 7
- via de administração: IM, na região deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada no vasto lateral da coxa
- dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente

b. vacinação (5 doses)
- aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
- via de administração: IM, na região deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada no vasto lateral da coxa
- dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente

c. soro-vacinação
Vacina:
- aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
- via de administração: IM, na região deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada no vasto lateral da coxa
- dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente
Soro anti-rábico (SAR) ou imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG):
- aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0)
- via de administração: infiltrar no local da lesão; se a quantidade for insuficiente para infiltrar toda lesão, podem ser diluídos em soro fisiológico; se não houver possibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, uma parte, a menor possível, deve ser aplicada na região glútea
- dose: SAR - 40 UI/kg
HRIG- 20 UI/kg

1.2.3 Esquema de complementação do tratamento - com vacinas de cultura celular ou embrião de pato - para os casos em que é necessário interromper o esquema com a Fuenzalida & Palácios modificada

      
Quando for necessário suspender o uso da vacina Fuenzalida & Palácios modificada, devido a reações adversas graves, o tratamento deve ter seqüência com vacinas produzidas em cultura celular ou embrião de pato. O esquema de substituição está indicado no quadro 4.


Quadro 4. Esquema de complementação vacinal com as vacinas de cultivo celular ou embrião de pato, para os casos de interrupção do esquema com a Fuenzalida & Palácios modificada.

Doses aplicadas de Fuenzalida & Palácios modificada Número de doses de vacina de cultivo celular ou embrião de pato a ser aplicada Dias de administração
Até 3 5 0, 3, 7, 14, 28
4 - 6 4 0, 4, 11, 25
7 - 9 3 0, 7, 21
Antes do 1º reforço 2 Datas previstas para os reforços da Fuenzalida & Palácios modificada
Antes do 2º reforço 1 Data prevista para o 2º reforço da Fuenzalida & Palácios modificada

 

1.3 Comentários

a. A respeito da indicação de 3 doses e observação clínica do cão ou gato.

      A indicação de 3 doses de vacina é sempre condicionada a observação do animal, cão ou gato, por 10 dias. O fundamento da sua indicação é o dilema que o profissional enfrenta ao se deparar com uma lesão grave, causada por animal sem sinais de doença, de área de raiva não controlada e, portanto, com risco de estar no final do período de incubação da doença, quando há risco de transmissão do vírus. Este esquema deve ser interpretado como o início do tratamento de prevenção da raiva e não como o tratamento completo. Se o animal permanecer sadio durante o período de observação, é desnecessário dar continuidade ao tratamento, uma vez que fica afastada a hipótese de infecção, conforme já foi exposto. No caso de acontecer alguma intercorrência com o animal, como doença, morte ou desaparecimento impossibilitando a observação, é necessário dar continuidade ao tratamento passando para o esquema de soro-vacinação ou reexposição. O soro, se indicado, deve ser administrado assim que a intercorrência com o animal for conhecida. As doses restantes da vacina devem ser administradas até completar o esquema; se for a Fuenzalida & Palácios modificada, prescrever em dias consecutivos para completar o esquema básico e, em seguida, os reforços, conforme indicado nos itens de vacinação com a Fuenzalida & Palácios modificada. Se o esquema for com vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato, deve ter seqüência de acordo com a forma indicada no item para estas vacinas.

b. A respeito do SAR ou da HRIG
      Quando o SAR ou a HRIG não forem aplicados no dia zero, dia do início do esquema de vacinação, podem ser administrados em qualquer momento, desde que seja antes da:

    - aplicação da 7ª dose da vacina Fuenzalida & Palácios modificada ou
    - aplicação da 3ª dose das vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato.
      Após esses momentos, não é mais necessária a prescrição pois o sistema imunológico já está respondendo à vacina.

c. Pacientes que previamente receberam tratamento completo para prevenção da raiva não devem receber SAR ou HRIG.

d. Quando o risco de transmissão da doença puder ser afastado com segurança, não é necessário indicar nenhum esquema profilático.
      Pode ser dispensado do tratamento, por exemplo, o paciente com ferimentos graves, causados por cão ou gato procedente de área de raiva não controlada mas, com segurança, domiciliado e de baixo risco, cuja agressão tenha ocorrido por motivo justificável. São também bem conhecidos os casos de cães e gatos que, por índole ou adestramento, repetidamente causam lesões graves. O animal deve ser mantido em observação por dez dias, como em qualquer situação de risco causado por cão ou gato.
      Se houver dúvidas quanto à situação do animal, administrar o esquema de tratamento profilático indicado.


e. Não há contra-indicação para o tratamento de imunodeprimidos ou gestantes. No entanto, estes pacientes devem receber, preferencialmente, vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato.
      Se possível, o uso de fármacos imunossupressores (corticóides, antimaláricos, antineoplásicos, etc.) deve ser suspenso durante o período de administração do tratamento profilático.
      Deve ser realizada avaliação sorológica dos pacientes imunodeprimidos, dez dias após o término do tratamento.


f- Existem outros esquemas de tratamento pós-exposição também reconhecidos pela OMS.

www.pasteur.saude.sp.gov.br


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