Pediatria/Criança - Gastrosquise
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Pediatria/Criança

Gastrosquise

24/02/2004
Gastrosquise: Inovação
Técnico-
Cirúrgica
bar

Professores: Marcelo Eller Miranda, Edson Samesima Tatsuo, José Teixeira Guimarães, Ricardo Mattos Paixão, Maria Albertina Santiago Rego, Clécio Piçarro, Luis Henrique Perocco Braga, Carlos Renato Oliveira Teixeira, José Sabino de Oliveira, José Carlos Brandão Duarte Lanna
Serviço de Cirurgia Pediátrica e Serviço de Neonatologia do Hospital das Clínicas
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG

RESUMO

Os autores apresentam a sua experiência com a utilização da bolsa plástica de PVC (cloreto de polivinila), usada na transferência de hemoderivados, como prótese na confecção do silo para o tratamento cirúrgico da gastrosquise, em quatro recém-nascidos. Essa bolsa plástica é estéril, impermeável aos microorganismos, transparente, flexível, resistente, lisa internamente e não aderente às alças, de fácil aquisição e de baixo custo; características essas que a tornam uma excelente alternativa como prótese para o tratamento cirúrgico estadiado das anomalias congênitas da parede abdominal, como gastrosquise e onfalocele. Os autores ressaltam ainda a importância da equipe multidisciplinar no atendimento a recém-nascidos com gastrosquise, para que haja bom êxito pós-operatório.

PALAVRAS-CHAVE: gastrosquise, onfalocele, defeitos congênitos da parede abdominal anterior, cirurgia pediátrica / neonatal, prótese.

INTRODUÇÃO

A gastrosquise juntamente com a onfalocele representam os mais graves defeitos congênitos da parede abdominal.(1-5) Constituem essas afecções um desafio não só para o cirurgião pediátrico, mas também para toda a equipe multidisciplinar (obstetra, neonatologista, intensivista, enfermeiro, psicólogo) envolvida no atendimento a pacientes com gestação de alto risco, e a recém-nascidos que necessitam de tratamento cirúrgico.

A gastrosquise (gr. schisis = fenda; gastros = ventre) é uma anormalidade congênita da parede abdominal anterior, paraumbilical direita, de quatro a seis centímetros de diâmetro, por onde se herniam as vísceras abdominais (estômago, intestino delgado, intestino grosso, bexiga) durante o período intrauterino. A cavidade abdominal é pequena, e o cordão umbilical está intacto e normalmente inserido na pele. Não há membrana amniótica, nem saco peritoneal, recobrindo as vísceras herniadas, ficando estas em contato direto com o líquido amniótico. Os efeitos irritativos do líquido amniótico (pH = 7.0) sobre as alças acarretam uma peritonite química, e as alças se apresentam ao nascimento edemaciadas, espessadas, congestas e aparentemente encurtadas. A perfuração intestinal pode ocorrer em 6 % dos casos. A má-rotação intestinal sempre acompanha esta afecção. Diferentemente da onfalocele, a incidência de anomalias congênitas associadas a gastrosquise é infrequente. Cerca de 10-15 % dos recém-nascidos acometidos podem apresentar atresia intestinal, secundária a vólvulo intrauterino ou a interrupção do suprimento sanguíneo para o segmento intestinal exposto, por compressão dos vasos mesentéricos no nível do defeito abdominal. Aproximadamente 40 % das crianças com gastrosquise são prematuras e pequenas para a idade gestacional. A enterocolite necrosante pode atingir até 20 % das crianças com gastrosquise, no período pós-operatório.

O objetivo do tratamento cirúrgico da gastrosquise é restabelecer a integridade da parede abdominal anterior, após a introdução das vísceras herniadas para dentro da cavidade abdominal. Contudo, o fechamento primário da parede abdominal não é viável quando o tamanho da cavidade abdominal é insuficiente para acomodar todas as vísceras herniadas, principalmente nos recém-nascidos prematuros, ou de baixo peso. Nesses casos, a melhor opção no primeiro tempo cirúrgico é a utilização de uma prótese para a confecção do silo para a contenção das vísceras extra-abdominais; permitindo, assim, o fechamento da parede abdominal, sem os riscos do excesso de pressão intra-abdominal pós-operatória.

Os autores relatam a inovação técnico-cirúrgica representada pela utilização da bolsa plástica de transferência de hemoderivados, como prótese alternativa na confecção do silo para o tratamento cirúrgico estadiado da gastrosquise, em quatro recém-nascidos, destacando os aspectos do manejo perinatal e de cuidados intensivos, imprescindíveis para o bom êxito pós-operatório.(6)

CASUÍSTICA

Os autores relatam a sua experiência no tratamento de quatro recém-nascidos portadores de gastrosquise, cujo diagnóstico no período pré-natal foi feito pela ultrassonografia, no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Dois deles apresentaram líquido amniótico meconial, com sofrimento fetal agudo; e os outros polidrâmnio acentuado. Os recém-nascidos eram do sexo feminino, três com idade gestacional de 37 semanas, e uma com 38 semanas; nascidos de parto cesáreo (09/8/96; 03/9/96; 19/11/96 e 11/12/97), com peso de 2055g, 2180g, 2280g e de 2675g, respectivamente. Ao nascimento, foi observada uma anomalia da parede abdominal anterior, caracterizada por uma abertura congênita para-umbilical direita, de quatro a seis centímetros de diâmetro, por onde se herniavam as vísceras abdominais (estômago, intestino delgado, intestino grosso e bexiga). Não havia saco peritoneal nem membrana amniótica recobrindo as vísceras. O cordão umbilical estava intacto, implantado na pele, à esquerda do defeito abdominal. Doenças associadas foram diagnosticadas em duas crianças: perfuração intestinal jejunal congênita em uma, e má rotação intestinal em outra.


FIG.1
- Recém-nascido do sexo feminino com gastrosquise: defeito congênito para-umbilical direito, com evisceração do conteúdo abdominal; alças intestinais edemaciadas e espessada pela ação do líquido amniótico. O catéter venoso umbilical foi instalado logo após o nascimento.

 

MÉTODO

O tratamento multidisciplinar dos recém-nascidos com gastrosquise foi iniciado logo após o nascimento, no bloco cirúrgico obstétrico, a fim de prevenir a perda hídrica e térmica, e diminuir a contaminação das alças intestinais expostas. Uma sonda nasogástrica foi passada para a aspiração de volumosa quantidade de secreção gastrointestinal, devida ao quadro obstrutivo apresentado por estas crianças. As alças evisceradas foram limpas com soro fisiológico, e envolvidas em compressas estéreis para se manter a temperatura do recém-nato e evitar maior contaminação. O acesso vascular venoso foi instalado para a admnistração de glicose e de soluções hidroeletrolíticas, tanto de manutenção como de reparo das perdas apresentadas pela sonda nasogástrica. O acesso vascular pela cateterização da veia umbilical foi utilizado em um só recém-nascido, até o momento da correção cirúrgica. Um dos recém-nascidos que apresentava sofrimento fetal agudo, nasceu muito deprimido, e por isso foi submetido a entubação endotraqueal nas primeiras horas de vida. O controle do débito urinário, a antibioticoterapia venosa com Ampicilina e Gentamicina, e a correção de distúrbios hidroeletrolíticos foram medidas prioritários no pré-operatório.

Com oito a dez horas de vida, os recém-nascidos foram levados ao bloco cirúrgico, onde foi feito o enfaixamento dos membros com algodão para manter a sua temperatura durante o ato operatório. Os recém-nascidos foram submetidos a anestesia geral endotraqueal, com completa monitorização das funções vitais, incluindo oximetria e capnometria. Com todo o rigor da antissepsia, o ato operatório foi iniciado com a limpeza das alças expostas com solução fisiológica salina aquecida a temperatura ambiente; as atresias e perfurações intestinais foram pesquisadas cuidadosamente, e as vísceras herniadas manipuladas com delicadeza pelo cirurgião. Em um dos recém-nascidos o coto umbilical foi preservado para fins estéticos. No per-operatório, as alças foram ordenhadas para cima, em direção ao estômago, e a secreção gastrointestinal foi aspirada pela sonda nasogástrica; a seguir, a compressão manual externa do íleo terminal e cólon em direção ao reto fêz com que o mecônio fosse evacuado pelo ânus, visando assim ao esvaziamento de todo o intestino.

O fechamento primário da parede abdominal era inviável nestes recém-nascidos, em decorrência da grande quantidade de vísceras expostas. Por isso, os autores optaram pelo tratamento cirúrgico estadiado da gastrosquise. A inovação técnico-cirúrgica consistiu no uso da bolsa plástica de PVC (cloreto de polivinila) usada na transferência e no transporte de hemoderivados, como prótese na confecção do silo para a contenção das vísceras extra-abdominais, no primeiro tempo cirúrgico.

FIG.2 - Pós-operatório imediato do tratamento cirúrgico estadiado da gastrosquise, com uso da bolsa plástica de transferência de hemoderivados como prótese na confecção do silo extra-abdominal, para a contenção temporária das vísceras herniadas. O coto umbilical foi
preservado para fins estéticos.

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